BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (45.91 KB, 5 trang )
BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI
Lớp định hướng chuyên khoa Mắt 2018
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
Phần hành chính:
Họ và tên: DƯƠNG LÂM K.
Ngày sinh: 05/ 8/2018
Giới tính: Nam
Địa chỉ: Sông Hinh- Phú Yên
Ngày vào viện: 15/1/2018
Ngày làm bệnh án:17/1/2018
Bệnh sử:
1. Lý do vào viện: MT Giác mạc lớn
2. Quá trình bệnh lý:
Mẹ trẻ khai cách đây hơn 1 tháng thấy MT trẻ lớn hơn so với MP,
khám ở BV Huyện với chẩn đoán TD glaucoma bẩm sinh, sau đó trẻ
được giới thiệu vào BV Mắt TP HCM, ở đây trẻ cũng được chẩn đoán
là TD Glaucoma bẩm sinh được cho điều trị với Azagar 2 lần/ngày và
hẹn tái khám sau 1 tháng để khám mê.
* Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ linh hoạt, tỉnh táo
Da môi hồng
M: 120 lần/phút, Nhiệt độ: 37 0C
MP:
Thị lực: trẻ hợp tác kém.
Nhãn áp vừa tay
Da mi mắt bình thường
Lệ đạo ấn góc trong sạch
Kết mạc hồng
Giác mạc trong, đường kính 11,25 mm
Tiền phòng sâu, mống mắt nâu
Đồng tử tròn, kt # 2mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng
Đáy mắt: không ghi nhận
MT:
Thị lực: trẻ hợp tác kém
Nhãn áp căng tay
Da mi mắt bình thường
Lệ đạo ấn sạch
Kết mạc hồng
Giác mạc phù, đường kính 11,75 mm
Tiền phòng sâu
Mống mắt nâu
Đồng tử tròn 2mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng
Đáy mắt: không ghi nhận
*** Chẩn đoán lúc vào viện:
MT: TD PCG
*** Trẻ được nhập vào khoa Nhãn Nhi cho làm các xét nghiệm (CTM,
Ts,Tc) cần cho khám mê và điều trị với Azagar 2 lần/ngày.
Tiền sử:
1. Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3,2 kg , không
ghi nhận tiền sử bị chấn thương sản khoa, là con thứ 2 trong gia đình
2. Gia đình: chưa ghi nhận có bệnh lý di truyền toàn thân hay tại mắt
III.
Thăm khám hiện tại:( cùng ngày nhập viện)
1. Toàn thân:
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
Da môi hồng
M:130 lần/phút, Nhiệt: 37
2. Chuyên khoa:
MP:
Thị lực: có định thị và theo đuổi
Nhãn áp vừa tay
Da mi mắt bình thường
Lệ đạo ấn góc trong sạch
Kết mạc hồng
Giác mạc trong, đường kính 11mm
Tiền phòng sâu
Đồng tử tròn, kt # 3mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng
Đáy mắt : chưa soi được
MT:
Thị lực: có định thị và theo đuổi
Nhãn áp căng tay
Không ghi nhận được các triệu chứng sợ ánh sáng, chảy nước mắt,
quặm mi
Da mi mắt bình thường
Kết mạc hồng
Lệ đạo ấn sạch
Giác mạc phù, đường kính 12mm
Tiền phòng sâu
Mống mắt nâu
Đồng tử tròn, 3mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng
Đáy mắt: chưa soi được
IV.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm khám mê: CTM, Ts, Tc: trong giới hạn bình thường
Trẻ được khám mê ngày 16/01/2019: Ghi nhận được như sau:
Nhãn áp
Giác mạc
MP
17mmHg
Trong, đường kính
10,5mm
Thể thủy tinh
Mống mắt
Đồng tử
Chiều dài trục nhãn cầu
Bề dày giác mạc
Soi góc tiền phòng
Trong
Nâu
Tròn
21,57mm
Chưa đo
Chân mống đã lùi gần
toàn bộ
Soi đáy mắt
C/D 0,3
Đo Skiascopie
plano(- 1,00 180)
Sau đó trẻ được quyết định PT mở góc T phía mũi.
MT
17mmHg
Phù, có rạn màng
Descemet, đường kính
12,75mm
Trong
Nâu
Tròn
22,86mm
Chưa đo
Chân mống bám cao các
phía
C/D 0,6
plano(-1,50 180)
** Diễn tiến sau mổ: chưa ghi nhận gì bất thường và tiếp tục dùng thuốc
hạ nhãn áp
V.
Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
Trẻ nam 5 tháng tuổi vào viện vì MT giác mạc to ( phát hiện lúc 4 tháng tuổi) , tiền
sử không ghi nhận gì bất thường. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng
và khám mê, rút ra các dấu chứng sau:
MT:
Thị lực: có định thị, theo đuổi
Nhãn áp 17mmHg ( do dùng thuốc)
Không ghi nhận được quặm mi, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Giác mạc phù, rạn màng Descemet, đường kính 12,75mm (> MP
10,5mm)
Góc tiền phòng: chân mống mắt bám cao các góc.
Soi đáy mắt: C/D = 0,6 ( > MP 0,3)
Trục nhãn cầu 22,86mm(> MP 21,75mm)
Do Skiascopie plano (-1,50 * 180)
MP:
chưa ghi nhận bất thường
2. Chẩn đoán sơ bộ: MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát
3. Biện luận :
- Về chẩn đoán : bệnh nhi 5 tháng tuổi, tiền sử bản thân không ghi
nhận bất thường, nhập viện với các triệu chứng : Giác mạc phù, rạn
màng Descemet, đường kính giác mạc 12, 75mm, soi góc có chân
mống mắt bám cao các góc, C/D= 0,6 nên chẩn đoán là Glaucom
bẩm sinh.
- Về nguyên nhân : nghĩ nhiều đến tự phát vì glaucom bẩm sinh đa
số là tự phát và chỉ 10% mang tính chất gia đình. ở bệnh nhân
không ghi nhận tiền sử gia đình có người mắc bệnh.
- Chẩn đoán phân biệt:
NA
Đục GM
Lõm gai
Góc TP
ĐK GM
Glaucom bẩm sinh
tăng
(+)
(+)
Chân mống bám
cao
12,56mm
Giác mạc to
Bt
(-)
(-)
bt
Cận thị nặng
Bt
(-)
(-)
bt
>14mm
bt
- Vì trẻ bị 1 mắt nên không nghĩ tới loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh
- Trẻ sinh thường không tiền căn chấn thương sản khoa nên loại trừ
do chấn thương forcep, can thiệp lúc sinh.
- Về điều trị : bệnh nhân được cho nhỏ Azarga 2l/ ngày, đáp ứng với
thuốc hạ nhãn áp tuy nhiên thuốc nhỏ mắt không được xem là lựa
chọn đầu tiên cho Glaucom bẩm sinh vì tác dụng phụ lâu dài của
thuốc lên mắt và toàn thân nên việc chỉ định phẫu thuật mở góc ở
đây là hợp lí ( Phẫu thuật có tiên lượng tốt với mắt có thể thủy tinh,
tiền sử chưa phẫu thuật và bệnh nhi dưới 10 tuồi). Hiện tại trẻ đã
được phẫu thuật mở góc tiền phòng nên sẽ tiếp tục nhỏ hạ nhãn áp
trong vài ngày đầu, kết hợp kháng sinh .
4. Chẩn đoán xác định :
MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát
VI. Điều trị :
Col mắt Trái :
1. Azarga : 2l/ ngày
2. Oflovid : 6l/ ngày
VII. Tiên lượng: Khá
Trẻ nhỏ, C/D không quá rộng, đáp ứng với thuốc nhỏ mắt ( NA trước mổ:
17mmHg)
VIII. Dự phòng:
Tái khám, theo dõi, kiểm tra nhãn áp thường xuyên sau mổ mỗi 1 tháng và mỗi
6 tháng khi nhãn áp đã được kiểm soát trên 2 năm tới suốt đời.
