bệnh án Đợt cấp viêm gan virus B mạn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (53.74 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC xx
Tuổi: 19
Giới tính: nam
Nghề nghệp: Sinh viên
Đại chỉ: xx huyện Từ Sơn- tỉnh Bắc Ninh
Liên lạc người nhà: Mẹ Nguyễn Thị x, số diện thoại x
Ngày vào viện: 6/9/2018
HỎI BỆNH
1. Lí do vào viện: Mệt mỏi
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi chán ăn tăng dần, kèm đau âm ỉ
vùng bụng thượng vị trái, củng mạc và da hơi vàng, không nôn không sốt, đại tiểu
tiện không theo dõi, đi khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn, Bắc Ninh được làm xét
nghiệm men gan AST/ALT: 260/486, chẩn đoán đợt cấp viêm gan B và chuyển lên
bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:
3.
-
Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều
Vàng da, vàng củng mạc nhẹ
Đau tức bụng thượng vị âm ỉ
Tiền sử
Viêm gan B cách 8 năm, cách 2 năm được điều trị đợt cấp tại bệnh viện
Bạch Mai, sau khi ra viện, bệnh nhân bỏ thuốc
- Bố mắc viêm gan B
III. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng bình thường
- Da vàng, niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 77l/p
Nhiệt độ: 37oC
HA: 120/70mmHg
nhịp thở: 20l/p
- Hệ thống lông tóc móng bình thường
- Không xuất huyết dưới da
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
2. Khám bộ phận:
2.1. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u, cục
bất thường, không tuần hoàn bàng hệ
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Morphy (-), Rung gan( -)
- Gan sờ không thấy, gõ gan 12cm theo đường trung đòn trái
- Lách sờ không thấy
- Thăm trực tràng: trực tràng rỗng sạch, không có u cục bất thường
2.2. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ bất thường
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn V giao đường trung đòn trái, không rung
miu, không ổ đập bất thường
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ 2 bên
2.3. Hô hấp
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Phổi thông khí đều 2 bên, không tiếng rales
2.4. Thận- Tiết nệu
- Hố lưng không sưng nóng đỏ đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản trên, giữa ấn không đau
2.5. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
IV.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 19 tuổi, tiền sử bản thân viêm gan B, tiền sử gia đình: bố viêm
gan B, vào viện vì mệt mỏi nhiều, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện 1 số triệu
chứng hội, chứng sau:
-
Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng hoàng đảm (+)
Morphy (-)
Phản ứng thành bụng (-)
Cảm ứng phúc mạc (-)
V.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đợt cấp viêm gan virus B mạn
VI.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sỏi đường mật
U đường mật
U đầu tụy
Ung thư gan
VII. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
Sinh hóa máu
Đông máu cơ bản
Hồng
cầu
5.63 G/L
GOT
1520.2U/L
PT(s)
12.5
Htc
0.48 L/L
GPT
1358,9 u/L
PT(%)
86.9
HST
161g/l
Albumin
40.2 g/L
PT-INR
1.08
Bilirubi
n tp
50.4 U/L
APTT(s)
29.4
APTT(b/c)
1.17
Tiểu cầu 187
Bilirubin
33,9 U/l
tt
Creatinin 63umoll/L
Ure
Định lượng
Fib
3.739
Bình
thường
Định lượng AFP
29,64ng/ml
Siêu âm ổ bụng
Hình ảnh dày khoảng cửa, dày thành túi mật theo dõi
trong bệnh cảnh viêm gan
Yêu cầu xét nghiệm thêm: HbeAg, định lượng HBV-DNA, test anti Hbc IgM, test
HIV
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đợt cấp viêm gan virus B mạn
IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Điều trị hỗ trợ:
Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc
chuyển hóa gan
Dùng các thuốc bổ trợ gan:
Morihepamin 200ml truyền tĩnh mạch
Reamberin 1.5% 400ml truyền tĩnh mạch
Laevolac 15ml đường uống
Levelamy 500mg đường uống
- Theo dõi diễn biến bệnh, có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng virus đường
uống
