BỆNH án NHI KHOA mẫu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.43 MB, 43 trang )
BỆNH ÁN NHI KHOA
A. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: CB VÕ THỊ NGỌC HUYỀN
Giới: Nam
Sinh ngày: 06/12/2018
Họ tên mẹ: Võ Thị Ngọc Huyền. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Trình độ: 12/12
Họ tên bố: Nguyễn Thanh Sang. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Trình độ: 12/12
Địa chỉ: ấp An Phú, xã An Long, Huyện Tam Nông, Tỉnh Đồng Tháp.
Ngày vào viện: 16h50, 13/12/2018.
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
I.
LÝ DO VÀO VIỆN:
Bú kém + tím môi
II. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 ngày, bé có sốt không rõ nhiêt độ, không xử trí gì.
Cùng ngày nhập viện, bé có biểu hiện bú kém, thờ ơ với xung quanh, tím
môi, vàng da nhập viện
III. TIỀN SỬ:
a.
Sản khoa:
PARA: 1001 (sanh thường 38 tuần 2 ngày, 3000 gram)
Mẹ: trong lúc mang thai có tiêm 2 mũi uốn ván, bổ sung đầy đủ sắt và acid folic, không viêm nhiễm âm đạo, huyết trắng trong 3
tháng cuối thai kỳ. Trong quá trình chuyển dạ, mẹ không sốt, không vỡ ối trên 18h, quá trình chuyển dạ diễn ra nhanh khoảng 15p.
b. Dinh dưỡng:
Bú mẹ ngay sau sanh.
Bú bình mỗi lần 30ml mỗi 3 tiếng trong ngày.
c. Phát triển:
Tâm thần: Bé khóc ngay sau sanh.
- Phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ bú nuốt kém.
d. Bệnh tật:
Không ghi nhận bệnh lý và dị tật bẩm sinh
e. Tiêm phòng:
Lao và viêm gan B.
Vitamin K1.
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền.
IV. Tình trạng lúc nhập viện
Bé nằm yên.
Tím môi /khí trời.
Mạch: 110 l/p .Nhiệt độ: 37 .Nhịp thở: 30l/p. CN: 2,9kg. CD: 47cm. VĐ: 33cm.
Thở yếu, thở rên.
Thóp phẳng.
Rốn khô.
Vàng da đến cẳng chân (độ IV)
Chi ấm, mạch rõ, da xấu.
Tim đều. Phổi thô. Bụng mềm.
Đặt vấn đề lúc nhập viện:
Suy hô hấp sơ sinh.
Nhiễm trùng huyết sơ sinh:
Trẻ không khỏe
Triệu chứng thực thể: sốt cao.
Triệu chứng thần kinh: thờ ơ.
Triệu chứng hô hấp: tím môi, thở rên, thở # 30l/p.
Triệu chứng tiêu hóa: bú kém.
Triệu chứng da niêm: vàng da.
Vàng da sơ sinh.
Chẩn đoán vào viện:
- Chẩn đoán sơ bộ:
Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ do nhiễm trùng bệnh viện + Vàng
da sinh lý do tăng Bilirubin gián tiếp.
Chẩn đoán phân biệt:
1. Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ do viêm phổi hít + Vàng da sinh
lý do tăng Bilirubin gián tiếp.
2. Tim bẩm sinh + Viêm phổi nặng + Vàng da sinh lý do tăng
Bilirubin gián tiếp.
Biện luận:
Nghĩ nhiều đến nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm vì:
Bé khởi phát sốt trong 7 ngày đầu sau sanh
- Có 6/8 triệu chứng:
+Trẻ không khỏe
+Triệu chứng thực thể: sốt cao.
+Triệu chứng thần kinh: thờ ơ.
+Triệu chứng hô hấp: tím môi, thở rên, thở # 30l/p.
+Triệu chứng tiêu hóa: bú kém.
+Triệu chứng da niêm: vàng da.
Nghĩ do nhiễm trùng bệnh viện vì:
- Khởi phát sau 72h và không ghi nhận được nguyên nhân nhiễm
trùng từ mẹ. Thời gian nằm viện lâu (6 ngày)
Nghĩ nguyên nhân do viêm phổi hít vì:
Bệnh sử ghi nhận bé bị ọc sữa.
Chưa loại trừ cơn tím do tim bẩm sinh.
Vàng da sinh lý do tăng Bilirubin gián tiếp vì khởi phát sau 48h
(ngày 7)
Đề nghị xét nghiệm:
Cận lâm sàng chẩn đoán:
X quang tim phổi thẳng.
Khí máu động mạch
Cấy máu 2 vị trí, Pro-calcitonin, công thức máu, phết máu ngoại
biên.
Bilirubin TP, Bilirubin TT.
Siêu âm tim.
Cận lâm sàng hỗ trợ:
- Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, Ca++
Kết quả xét nghiệm:
Công thức máu (13/12)
WBC 27.17 10^9/L
NEU 71.6%
EOS: 1.49%
MON: 11.34%
BAS: 8.086%
LYM: 7.5%
RBC: 4.55 10^12/L
HGB: 14.7 g/dl
HCT: 45.0 %
MCV: 98.8 f
MCH: 32.9 pg
MCHC: 33.3 g/dl
PLT: 113 10^9/L
Khí máu động mạch (17 giờ 16 phút, 13/12)
T0: 370C
Hb: 14.7 g/dl
FiO2: 60%
pH: 7.144
pCO2: 72.8 mmHg
pO2: 47 mmHg
HCO3: 25.0 mmol/l
AaDO2: 296
Khí máu động mạch (17 giờ 50 phút, 13/12)
T0: 370C
Hb: 14.7 g/dl
FiO2: 82%
pH: 7.28
pCO2: 44.3 mmHg
pO2: 241 mmHg
HCO3: 20.8 mmol/l
AaDO2: 291
Sinh hóa (13/12)
Urea: 4.1 mmol/l
Bilirubin trực tiếp: 65.3
mcmol/l
Creatine: 19 mcmol/l
Glucose: 7.9 mmol/l
Bilirubin toàn phần: 332.1
mcmol/l
AST: 19 U/l
ALT: 8 U/l
Glucose mao mạch: 9.2
mmol/l
Glucose mao mạch: 10.8
mmol/l
Na: 126.1 mmol/l
K: 4.31 mmol/l
Cl: 96.7 mmol/l
Ca ion hoá: 1.29 mmol/l
Procalcitonin: 1.18 ng/ml
Cấy máu (13/12)
Kháng sinh đồ 13/12: vi khuẩn không mọc
Cấy vi khuẩn rốn (13/12)
Staphylococcus aureus (+++)
E. coli tiết ESBL
Xử trí:
Thở Oxy 2l/p
Kháng sinh:
Ampicilin + Cefotaxim + Gentamycin
Chiếu đèn.
Hạ sốt.
Dinh dưỡng.
Chăm sóc, theo dõi sinh hiệu.
Diễn tiến bệnh phòng
7 ngày đầu của bệnh
Xử trí của bệnh viện
-Bé nằm yên, không sốt.
-Môi hồng/ Oxy.
-Chi ấm, mạch rõ.
-Thở # 58l/p
-Co lõm ngực nhẹ.
-Thóp phẳng. Rốn khô.
-Tim đều. Phổi thô. Bụng mềm.
-
Nằm đầu cao 30.
Thở CPAP tới ngày 4, Thở Oxy ngày 5+6.
Nuôi ăn tĩnh mạch.
Kháng sinh: Vancomycin + Cefepim.
Chiếu đèn.
Giữ ấm.
Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 8 của bệnh:
Bé nằm yên, không sốt.
Môi hồng/ Oxy.
Chi ấm, mạch rõ
Thở co lõm ngực nhẹ.
Giật nhẹ ½ mặt phải, chân khoảng 10-15p, tự hết.
Thóp phẳng. Rốn khô.
Tim đều. Phổi thô. Bụng mềm
Đặt vấn đề
Nguyên nhân co giật:
Hạ đường huyết.
Rối loạn điện giải.
Viêm màng não mủ.
Đề nghị cận lâm sàng:
Cận lâm sàng chẩn đoán:
Glucose mao mạch tại giường.
Glucose tĩnh mạch.
Na+, Ca++, Mg++, Cl-.
Siêu âm Doppler xuyên thóp + Chọc dò dịch não tủy (soi đáy
mắt trước) + Cấy DNT làm kháng sinh đồ.
Cận lâm sàng hỗ trợ:
Ure, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin TP, TT
Pro-calcitonin.
Công thức máu (20/12)
WBC 28.81 10^9/L
RBC: 3.88 10^12/L
NEU 74.5%
HGB: 11.8 g/dl
EOS: 0.06%
HCT: 36.6 %
MON: 6.5%
MCV: 94.4 f
BAS: 1.544%
MCH: 30.5 pH
LYM: 17.4
MCHC: 32.3 g/dl
PLT: 427 10^9/L
