bệnh án ngoại viêm ruột thừa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (58.19 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.
II.
Phần hành chính
1.
Họ và tên: Phạm Thị Ánh xxx
2.
Giới: Nữ
3.
Tuổi: 53
4.
Nghề nghiệp: Tự do
5.
Dân tộc: Kinh
6.
Địa chỉ: xxx, Cầu Giấy, Hà Nội
7.
Địa chỉ liên hệ: Con gái: Hoa 01678 929 xxx
8.
Ngày vào viện: 8h00 ngày 14/11/2017
9.
Ngày làm bệnh án: 10h00 ngày 14/11/2017
Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau bụng hố chậu phải giờ thứ 12, sốt.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 12 giờ, bệnh nhân đột nhiên thấy đau bụng vùng
thượng vị, đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần, lan ra khắp bụng và sau đó khu
trú lại vùng hố chậu phải, đau tăng khi thay đổi tư thế, có buồn nôn, nôn 2
lần ra thức ăn không rõ số lượng, nôn xong không đỡ đau bụng. Bệnh nhân
có sốt nhẹ 37,8oC. Kèm theo có đi ngoài phân lỏng khoảng 10 lần. Bệnh
nhân đi tiểu bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc uống ( không rõ loại)
nhưng không đỡ -> vào viện
-
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt nhẹ
Sốt nhẹ
Bụng không chướng
Đau bụng vùng hố chậu phải
Mc Burney (+)
PƯTB vùng HCP
CƯPM(-)
3. Tiền sử
a. Bản thân
- PARA 1011
- Mãn kinh cách 2 năm.
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt độ: 38oC
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.
b. Gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường
III.
Khám bệnh
1. Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt nhẹ
Môi khô, lưỡi bẩn
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng trung bình
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
o
Nhiệt độ: 38 C
Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút
2. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không sao mạch
Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái
Không có rung miu
Chạm dội Bard (-)
Dấu hiệu Harzer (-)
T1,T2 đều. Tần số 80 lần/phút
Không có tiếng thổi bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ
Huyết áp 120/80mmHg
3. Tiêu hoá
Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng, không u cục bất thường
Gan, lách không sờ thấy
Ấn đau HCP
Mc Burney (+)
PƯTB vùng HCP
CƯPM (-)
4. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở 20 chu kỳ/phút
Rung thanh 2 bên đều
Gõ trong, đều 2 bên
RRPN rõ, đều 2 đều
Không rales.
5. Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Vỗ hông lưng (-)
Không có diểm đau niệu quản trên, giữa
Cầu bàng quang (-)
6. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
IV.
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, vào viện vì đau bụng hố chậu phải giờ thứ 12, sốt.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- HCNT(+): nhiệt độ 38oC, môi khô, lưỡi bẩn
- Đau vùng HCP
- Mc Burney (+)
- PƯTB vùng HCP
- CƯPM (-)
- Buồn nôn, nôn
- Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài phân lỏng 10 lần/ 12h.
V.
Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm ruột thừa.
VI. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phần phụ
Tắc ruột
VII. Đề xuất cận lâm sàng và kết quả đã có
1. Công thức máu
- Hồng cầu 4,28 T/L
- Bạch cầu 9,2 G/L
BCĐNTT 7,15 G/L
78%
2. Siêu âm bụng
- HCP có cấu trúc hình ống nghi ngờ ruột thừa đường kính ngang
9mm, ấn không xẹp, nhiễm mỡ vùng lân cận.
- Khoang Mozison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có
dịch
3. X quang bụng không chuẩn bị
Không có hỉnh ảnh mức nước mức hơi
Không thấy hình ảnh bất thường
4. Cắt lớp vi tính
- HCP có hình ảnh ruột thừa, thành đều, ngấm thuốc mạnh, đường
kính 11mm, có thâm nhiễm mỡ xung quanh
- Bụng không có dịch tự do
Kết luận: Hình ảnh nghĩ đến viêm ruột thừa
VIII. Chẩn đoán xác định
Viêm ruột thừa
