bệnh án tiền phẫu viêm ruột thừa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (56.44 KB, 3 trang )
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.
HÀNH CHÍNH
1. Họ tên BN: Nguyễn Hoàng xxx 2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 52
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Địa chỉ : xxx Thường Tín – Hà Nội
8. Liên lạc: Nguyễn Minh xxx (Con trai ) xx
9. Ngày giờ vào viện: 18h30’ 20/12/2017
10. Ngày giờ làm bệnh án: 21h00 20/12/2017
II.
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện khoảng 12h, BN xuất hiện đau bụng vùng quanh rốn sau đó khoảng 6h thì
khu trú tại hố chậu phải, ban đầu đau âm ỉ sau đó mức độ tăng dần, đau liên tục, không có
tư thế giảm đau. Kèm theo BN có sốt 3705 – 380, buồn nôn và nôn ra thức ăn, chưa trung
tiện được Vào bviện Nông Nghiệp vào bviện Việt Đức trong tình trạng đau bụng
nhiều vùng HCP, sốt 3708, chưa trung tiện được.
3. Tiền sử:
Bản thân: Hút thuốc 5 bao*năm ,
Không có tiền sử bệnh ngoại khoa, bệnh di truyền, tiêu hóa, tim mạch,…
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh:
4.1 Khám toàn trạng :
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 lần/phút, HA 110/80 mmHg, T0 3708, Thở 18 lần/phút
4.1.1 Tình trạng tinh thần: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15đ
4.1.2 Thể trạng: Trung bình
4.1.3 Da và tổ chức dưới da:
+ Da, niêm mạc bình thường
+ Không phù, không XHDD, không tuần hoàn bàng hệ
4.1.4 Niêm mạc, củng mạc mắt : bình thường
4.1.5 Lông tóc móng: bình thường
4.1.6 Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.1.7 Tuyến giáp không to
4.2 Khám bộ phận
4.2.1 Tiêu hóa
+ Bụng chướng nhẹ
+ Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
+ Đau ở hố chậu phải, Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng ở HCP (+)
+ Nghiệm pháp Rovsing (+)
+ Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (-)
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Thăm trực tràng: Co thắt hậu môn chặt, túi cùng Douglas không đau, tuyến
tiền liệt không to, không có khối u, lỗ rò bất thường, không thấy máu, phân
đen ra găng.
4.2.2 Tuần hoàn
+ Lồng ngực cân đối, di động
+ Mỏm tim đập KLS 5 đường giữa đòn T
1
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.2.6
+ T1,T2 đều, không có tiếng tim bất thường
+ Mạch tứ chi bắt được, nảy rõ, tần số 100 lần/phút
Hô hấp
+ Không khó thở
+ Rung thành bình thường, đều 2 bên
+ Gõ trong
+ Rì rào phế nang bình thường, không rale
Thận- Tiết niệu
+ Không đái máu, không tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó
+ Không co cứng khối cơ thắt lưng
+Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-)
Cơ xương khớp
+ Không đau, không hạn chế, không biến dạng khớp
+ Cơ lực bình thường
Thần kinh
+ HC màng não (-), Không phát hiện tổn thương thần kinh khu trú
+Không rối loạn vận động, cảm giác nông sâu bình thường
4.3 Tóm tắt bệnh án
BN nam, 52 tuổi, vào viện vì đau bụng HCP diễn tiến 12h, qua hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng:
- Huyết động ổn, HC thiếu máu (-), HC nhiễm trùng (+)
- Đau bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng khu trú HCP
- Rovsing (+), Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (-)
4.4 Chẩn đoán sơ bộ
Viêm ruột thừa
4.5 Các xét nghiệm CLS đã có, đề ra các xét nghiệm
CTM : HC 4.52 T/L , BC 17.80 G/L , BC hạt trung tính 86.8 %, TC 267 G/L
Hóa sinh máu: Natri, Kali, Clo bình thường
Glucose máu : 7.5 mmol/l
Urea, Creatinin: Bình thường
Men gan: Bình thường
Bilirubin: Bình thường
Xquang ngực: 2 phổi sáng đều, bóng tim không to, góc sườn hoành 2 bên nhọn
Xquang ổ bụng: Không thấy hình ảnh mức nước mức hơi,
Hình ảnh nhiều hơi trong vùng đại tràng xuống
Siêu âm: Hình ảnh ruột thừa 8,2 mm, trong lòng chứa khí
4.6. Chẩn đoán xác định
Viêm ruôt thừa trước manh tràng
4.7 Chẩn đoán phân biệt
Cơn đau quặn thận P
Lồng ruột hồi manh tràng
Phân biệt vị trí ruột thừa viêm: sau/cạnh manh tràng, trong thanh mạc hồi tràng, trong
tiểu khung
4.8 Hướng xử trí
Mổ cấp cứu cắt ruột thừa bằng nội soi
2
3
