PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
ThS. Nguyễn Thị Thanh Bình


MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học, sinh viên có khả năng:
Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu thuần tập
Mô tả được các bước thiết kế nghiên cứu thuần tập
Trình bày được cách phân tích và giải thích kết quả của
nghiên cứu thuần tập
Mô tả được các ưu, nhược điểm của phương pháp
nghiên cứu thuần tập.


1. Định nghĩa nghiên cứu thuần tập
Nghiên cứu thuần tập (cohort studies) hay còn gọi là
nghiên cứu theo dõi (follow up studies) là loại nghiên cứu
quan sát trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn
trên cơ sở là có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm với
yếu tố nguy cơ. Tại thời điểm nghiên cứu tình trạng phơi
nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiên cứu
chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và được theo dõi trong
một thời gian để đánh giá sự xuất hiện bệnh đó.


Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập
Chủ động chọn

Theo dõi ghi nhận trong tương lai

Có phơi nhiễm với
yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể có
mắc bệnh

Không phơi nhiễm
với yếu tố nguy cơ

Nhóm cá thể
không mắc bệnh


Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập
Thời gian và hướng điều tra

Có PN

Có bệnh
Không bệnh

QT n/cứu
QT đích
(không bệnh)

Không PN

Có bệnh
Không bệnh


Nguyên nhân

Hậu quả


2. Các loại nghiên cứu thuần tập
2.1 Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
(restrospective cohort studies)
Trong nghiên cứu này, tất cả sự kiện cần nghiên
cứu, tình trạng phơi nhiễm và bệnh đã xảy ra tại thời
điểm bắt đầu nghiên cứu.


Thời gian của nghiên cứu thuần tập hồi cứu
trong mối liên quan với phơi nhiễm và hậu quả

Phơi nhiễm

Bệnh
?

?
Có PN
Không PN

Cơ sở để lựa chọn các nhóm tại
thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Cần phải được xác định
Nhà nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu



Ví dụ : Enterline - nghiên cứu thuần tập hồi cứu về phơi
nhiễm với amiăng và tử vong do ung thư phổi (1965).
xác định những công nhân làm việc ở những nhà máy tiếp
xúc với amiăng (1948 – 1951).
thu thập số liệu về tình hình tử vong của 2 nhóm đối tượng
(1948 - 1963).
So sánh tỷ lệ tử vong của công nhân amiăng với tỷ lệ tử
vong ở nhóm chứng là công nhân dệt sợi bông và của
những người đàn ông cùng lứa tuổi trong quần thể toàn bộ.
Kết quả : có sự tăng cao tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở
công nhân amiăng.


2.2. Nghiên cứu thuần tập tương lai
(prospective cohort studides)
tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu các cá thể
nghiên cứu đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
nhưng chưa xuất hiện bệnh và được theo dõi một
thời gian dài trong tương lai.


Thời gian của nghiên cứu thuần tập tương lai
trong mối liên quan với phơi nhiễm và hậu quả

Bệnh
?

Phơi nhiễm


?
Có PN
Không PN

Cơ sở để lựa chọn các nhóm tại
thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Cần phải được xác định
Nhà nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu


Ví dụ: nghiên cứu thuần tập tương lai tiếp theo n/cứu trên
Liên quan giữa p/nhiễm amiăng và t/vong do ung thư phổi
trên 17800 công nhân hiệp hội Amiăng ở Mỹ và Canada
(1967 ).
nhóm chứng : những người đàn ông cùng lứa tuổi trong
quần thể tổng quát.
theo dõi các đối tượng (1967 -1975) để xác định tỷ lệ tử
vong do ung thư phổi và so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư
phổi ở hai nhóm.
Kết quả đã chứng minh giả thiết ở nghiên cứu thuần tập
hồi cứu trên về sự kết hợp giữa phơi nhiễm với amiăng và
tỷ lệ tử vong do ung thư phổi.


2.3. Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa
tương lai.
các thông tin được thu thập vừa hồi cứu vừa tương
lai trên cùng một quần thể.

rất có ích đối với các phơi nhiễm vừa có ảnh hưởng
ngắn vừa có ảnh hưởng dài.


Ví dụ : n/c thuần tập về ả/hưởng có hại của chất độc da
cam trên những phi công Mỹ t/gia chiến tranh ở VNam:
Nhóm phơi nhiễm : 1264 phi công Mỹ, liên quan đến việc rải chất
độc này ở Việt Nam trong thời gian 1962-1967.
Nhóm không phơi nhiễm : 1264 phi công làm nhiệm vụ vận
chuyển hàng đến vùng Đông Nam á cùng thời gian này.
số liệu được phân tích hồi cứu so sánh ở hai nhóm về hậu quả
phơi nhiễm sau một thời gian ngắn (các bệnh ngoài da, quái thai,
thay đổi chức năng gan, rối loạn tâm thần).
Các nhóm này cũng được theo dõi tương lai trong một thời gian
dài hậu quả phát triển các bệnh ác tính.
Chứng minh được giả thuyết : một hoá chất có thể làm tăng nguy
cơ dị dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi nhiễm hoặc
nguy cơ ung thư sau hàng chục năm


Phạm vi áp dụng :
n/c thuần tập hồi cứu :
nhanh, ít tốn kém hơn (các sự kiện đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu).
Có lợi khi nghiên cứu các bệnh có thời gian ủ bệnh dài.
thường là đánh giá phơi nhễm xảy ra nhiều năm trước đó  thu
thập thiếu thông tin / thông tin không so sánh được.
1 số thông tin về các yếu tố gây nhiễu như chế độ ăn, hút thuốc lối
sống thường không ghi trong hồ sơ.


n/c thuần tập tương lai :
có thể thu thập thông tin trực tiếp về yếu tố phơi nhiễm và yếu tố
nhiễu.
cỡ mẫu lớn và theo dõi được toàn bộ  đáng tin cậy và cung cấp
nhiều thông tin.


2.4. Ng/cứu thuần tập lồng ng/cứu bệnh chứng
lồng ghép nghiên cứu bệnh-chứng vào một nghiên cứu
thuần tập hồi cứu hoặc tương lai
Ví dụ : đánh giá xem liệu yếu tố vi dưỡng có trong máu có
liên quan đến nguy cơ ung thư sau này không?
thu thập mẫu máu của các đối tượng nghiên cứu.
n/cứu thuần tập kinh điển : quần thể này được theo dõi 1020 năm sau để so sánh tỷ lệ mắc ung thư ở những người có
nồng độ các yếu tố vi dưỡng khác nhau trong máu.
n/cứu thuần tập lồng ghép n/ cứu bệnh chứng : các mẫu
máu được làm đông khô & bảo quản, các cá thể được theo
dõi phát triển ung thư.


Khi thu thập được số bệnh nhân ung thư đủ
lớn  phân tích so sánh những mẫu máu của
bệnh nhân với nhóm không ung thư như trong
n/cứu bệnh chứng.
Thiết kế n/cứu này đặc biệt thích hợp với các
n/cứu được thực hiện trên hàng chục nghìn
người đòi hỏi chi phí tốn kém.


3. Thiết kế nghiên cứu thuần tập

3.1. Lựa chọn quần thể có phơi nhiễm : phụ thuộc vào
việc cân nhắc tính toán khoa học và khả năng thực
hiện
tần số phơi nhiễm
nhu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm
chính xác và đầy đủ từ tất cả các đối tượng n/cứu.

VD : với các phơi nhiễm tương đối phổ biến: hút
thuốc lá, uống cà phê có thể xác định dễ dàng một số
lượng lớn phơi nhiễm từ quần thể


Đối với các p/n hiếm: như yếu tố p/n nghề nghiệp
thì chọn đối tượng p/n từ quần thể đặc biệt:
Nhóm ngnghiệp đb: cnhân cao su/ mỏ uranium/đóng tàu
Nhóm người nhận 1 lpháp đtrị đb: đtrị bằng tia X viêm
csống dính khớp/ soi huỳnh quang nhắc lại với bn lao.
Nhóm người sống gần môi trường nghi ngờ độc hại như
vùng có thử nghiệm hạt nhân hay vùng đổ rác độc.
Nhóm người có chế độ ăn hay lối sống bất thường
Nhóm người hiện đang p/n với chất độc: vùng bị ném
bom nguyên tử Hiroshima, vùng có t/nạn c/nghiệp lớn.


Ưu điểm chọn quần thể có p/n từ những nhóm đbiệt:
Tích luỹ số người p/n đủ lớn trong một khoảng tgian hợp lý
Cung cấp bằng chứng đầu tiên về p/n và bệnh
Giảm cỡ mẫu và có knăng xđ p/n một cách chính xác và
cho phép theo dõi đối tượng p/n
Cho phép đánh giá các bệnh hiếm

Ví dụ:
TL mới mắc u trung biểu mô (mesothelioma) hàng
năm ở nam trong qthể TQ của Mỹ là 8,24. 10-6.
bệnh này tương đối phổ biến ở CN có p/n với amiăng
một ng/cứu thuần tập trên 20 000 CN này có thể thu
thập được một số lượng bn đủ lớn


Yêu cầu khi chọn nhóm phơi nhiễm:
Tính giá trị: phải thu thập ttin chính xác và đầy đủ ở
tất cả các đtượng về p/n và bệnh. Những nhóm
đặc biệt đáp ứng được tính giá trị cao.
Sử dụng nhóm đb cho ng/c kiểm tra giả thuyết.
Sdụng nhóm thuần tập tổng quát để điều tra các
nguy cơ phổ biến đối với các bệnh mạn tính phổ
biến, cho phép đgiá ả/’hưởng của nhiều yếu tố nguy
cơ đối với nhiều bệnh


3.2. Lựa chọn nhóm so sánh:
Ngtắc chủ yếu của việc lựa chọn nhóm so sánh:
Việc lựa chọn nhóm so sánh phải giống nhóm có
phơi nhiễm ở tất cả các yếu tố khác có thể liên quan
đến bệnh trừ yếu tố phơi nhiễm nghiên cứu.
Thông tin thu thập được ở nhóm so sánh đáng tin cậy
và có thể so sánh được với nhóm phơi nhiễm


Nhóm so sánh bên trong:
Các cá thể nhóm p/n được chia thành các mđ p/n  nhau

Xác lập k/hợp p/n & bệnh, độ mạnh của k/h theo mức độ
p/n
Ví dụ: ng/cứu thuần tập của Doll và Hill năm 1950 đã so
sánh tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở nhóm người không
hút thuốc và người hút thuốc với các mức độ khác nhau.
Ng/cứu cho thấy TL chết do K phổi ở người hút TL
tăng cao hơn so với người không hút thuốc lá
tỷ lệ tv do K phổi tăng cao theo mức độ tăng hút TL


Nhóm so sánh bên ngoài
Khi sử dụng nhóm có phơi nhiễm đặc biệt. Nhóm so
sánh bên ngoài là quần thể tổng quát ở vùng mà
nhóm phơi nhiễm sống
Nhược điểm của nhóm so sánh từ quần thể:
Các cá thể từ quần thể này không được so sánh
trực tiếp với các cá thể ở nhóm thuần tập chủ
cứu. ( người đi làm thường khoẻ hơn so với
người ở nhà) dẫn đến ước lượng non nguy cơ
Không kiểm soát được yếu tố nhiễu từ quần thể
tổng quát


Ví dụ: N/cứu nguy cơ bệnh nghề nghiệp ở công nhân
cao su ở Mỹ: nghiên cứu tỷ lệ tử vong của công nhân
và tỷ lệ tử vong của dân chúng Mỹ cùng tuổi và cùng
giới, thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở
công nhân cao su chỉ bằng 82% tỷ lệ tử vong của quần
thể tổng quát



Khắc phục nhược điểm : nhóm so sánh từ quần thể
tổng quát có các đặc trưng tương tự nhóm chủ cứu.
VD : tỷ lệ mắc bệnh của công nhân gián tiếp, hành
chính của một nhà máy có thể được so sánh với tỷ lệ
mắc bệnh của những công nhân có phơi nhiễm.