Bệnh án Đợt cấp gout mạn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (40.48 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa: Cơ – Xương – Khớp
I.
Hành chính.
Họ và tên: Đào Đình xxx
Tuổi: 70
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Đi lính – đã nghỉ hưu
Địa chỉ: Phường Cự Khối, quận Long Biên, tp Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: Đào Trường xx, xxx
Ngày vào viện: 21/2/2017
Ngày làm bệnh án: 22/2/2017
II.
Hỏi bệnh.
1. Lý do vào viện: Sưng, đau khớp gối chân (P).
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân đau và sưng nhiều khớp: 2 kh ớp bàn tay 2 bên, khu ỷu
và bàn tay (P), 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân. Bệnh nhân khám t ại vi ện Đ ức Giang ch ẩn đoán đ ợt
cấp Gout mạn, sử d ung Colchicin có đáp ứng, hêt thuốc vân đau khớp gối 2 bên, mệt mỏi, ăn
uống kém, buồn nôn và nôn, tự đi ều trị t ại nhà. Cách vào viện 1 tu ần, b ệnh nhân s ưng, đau
khớp gối (P), có đau đầu gối và bàn chân (T), 2 bả vai, khu ỷu tay và c ổ tay (P), s ốt 38,6 đ ộ vào
viện.
Hiện tại khớp gối bệnh nhân sưng, đau, VAS = 7, cử động kh ớp g ối (P) h ạn ch ê, đau
tăng về đêm, đau khi tr ời lạnh, không cứng khớp buổi sáng, đau bàn chân (T) và b ả vai 2 bên,
khuỷu tay và bàn tay (P).
3. Tiền sử.
a. Bản thân.
Cách đây 25 năm, chẩn đoán viêm đa khớp, bệnh nhân đi khám và điều trị thu ốc theo
đơn tại nhiều viện (354, 108, 103).
Cách đây 10 năm, chẩn đoán Gout, có nhiều đợt sưng, nóng, đỏ, đau t ập trung 2 kh ớp
gối, đi khám và điều trị tại nhiều viện, có s ử dung thu ốc nh ưng không đ ều. Tại vi ện 304, b ệnh
nhân mổ hạt tophy ơ 10 ngón bàn chân, có sử dung thuốc sau mổ 1 tuần.
Cách đây 6 tháng, phát hiện suy tuyên thượng thận và men gan cao, không đi ều tr ị gì.
Phát hiện sỏi bang quang, đã tán sỏi ngược dòng, có uống thu ốc 1 tuần.
Không có tiền sử sử dung rượu bia, hut thuốc.
b. Gia đình.
Anh trai ruột mất vì suy tuy.
Chưa phát tiền sử Gout trong gia đình.
III.
Khám bệnh.
1. Khám toàn thân.
BN tỉnh, tiêp xuc tốt, G = 15 điểm.
Thể trạng gầy, BMI = 17,6.
Không sốt, không buồn nôn, nôn.
Không phù, không xuất huyêt dưới da.
Hệ thống lông, tóc, móng: lông, tóc bình thường. Móng tay, chân 2 bên m ất bóng.
Da khô, bong tróc ơ cổ chân 2 bên, niêm mạc nhợt nhạt. Lươi không bẩn.
Tuyên giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Sut 20kg trong 6 tháng nay.
Đại, tiểu tiện bình thường.
Các dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 nhịp/phut
HA: 100/60 mmHg
Nhịp thơ: 16 nhịp/phut
Nhiệt độ: 36,8 độ
2. Khám bộ phận.
a. Cơ xương khớp.
Số khớp sưng: 1: khớp gối (P).
Số khớp đau: 10: khớp vai 2 bên, khuỷu và bàn tay (P), đầu gối, cổ chân và bàn chân 2
bên.
Nóng, đỏ khớp gối (P).
Có hạt tophy, kích thước nhỏ (0,5 – 1cm), s ố lượng nhi ều, t ập trung ơ ngón tay 4 (P), c ổ
chân 2 bên, hạt tròn, cứng, ấn không đau, không chảy m ủ, không nóng đ ỏ, có làm gi ảm v ận
động các khớp.
Bập bềnh xương bánh chè (-), bào gỗ (-).
Cơ lực 2 chân: 3/5.
Trương lực cơ: giảm.
Độ ve vẩy: 2 bàn tay, 2 bàn chân: giảm.
Độ co doãi: 2 bàn tay, 2 bàn chân: giảm.
Nghiệm pháp:
Lassegue (-).
Valleix (-).
b. Tim mạch:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thơ, không THBH, không sao mạch.
Mỏm tim ơ KLS V, đường giữa xương đòn trái, diện đập khoảng 1 – 1,5 cm.
Dấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-), chạm dội bard (-).
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ.
c. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thơ, không co kéo các cơ hô hấp phu.
Rung thanh rõ.
RRPN rõ, phổi không rales.
d. Tiêu hóa:
Bung mềm, không chướng, không sẹo mổ, không THBH.
Gan lách không sờ thấy.
Cảm ứng phuc mạc (-), phản ứng thành bung (-)
Không có điểm đau khu tru.
e. Thận, tiêt niệu
Hố lưng không đầy.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
Không có điểm đau niệu quản trên, giữa
f.
Thần kinh, các bộ phận khác:
Chưa phát hiện ra bất thường.
2. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có tiền sử viêm đa khớp, Gout mạn h ơn 10 năm, s ỏi bàng
quang, men gan cao và suy tuyên thượng thận, vào viện vì s ưng, đau kh ớp g ối (P), b ệnh
diễn biên 10 ngày qua. Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện m ột số triệu ch ứng, h ội
chứng sau:
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng thiêu máu (+)
Sưng nóng đỏ đau khớp gối (P), đầu gối và cổ chân (T), đau 2 bả vai, khu ỷu và c ổ tay
(P).
Có nhiều hạt tophy ơ ngón 4 tay (P), cổ chân 2 bên.
IV.
V.
Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp gout mạn/suy tuyên thượng thận – men gan cao.
Các xét nghiệm CLS:
Công thức máu ngoại vi, Sinh hóa máu, máu lắng.
Xét nghiệm nước tiểu.
Siêu âm đầu gối, ổ bung (dạ dày, thận).
