bệnh án truyền nhiễm sốt xuất huyết
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (81.02 KB, 6 trang )
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx
2. Tuổi: 19
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xxx – Cầu Giấy – Hà Nội
7. Liên hệ: Mẹ Lương Thị Hạnh
SĐT: xxx
8. Ngày vào viện: 17h 12/9/2018
9. Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018
B. CHUYÊN MÔN
I.
Lý do vàoviện:
Sốt
II.
Bệnh sử:
BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6
ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 -400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ,
nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không
khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không
chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau
uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không
đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , được điều trị
kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ,
BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt
=> bệnh viện Bạch Mai.
Tình trạng lúc vào viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt 39,30C
- Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân
- Chấm xuất huyết vùng chân, tay.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Bệnh tật: khỏe mạnh
- Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết
2. Gia đình và xung quanh:
Chưa phát hiện bất thường
IV. Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm mạc hồng
- Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi
tiếp xúc.
- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳngchân.
-
Không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: Cao: 157cm
- Nhiệt độ: 39.1oC
Huyết áp: 120/70mmHg
, Nặng: 52kg
Mạch 100 l/p
Nhịp thở: 20 l/p
2. Bộ phận:
a. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p
- Mạch ngoại vi bắt đều, rõ.
b. Hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ vang 2 phế trường
- Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales
c. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng
- Không điểm đau khu trú
- Gõ trong
- Gan lách không sờ thấy
d. Thận tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng, đỏ
- Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
e. Cơ Xương Khớp:
- Cơ không teo, không sưng đau các khớp
- Không hạn chế vận động
f. Thần kinh
- Không dấu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
g. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày. Tiền sử cơ địa dễ dị ứng. Qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố
mắt, đau mỏi cơ
- HCTM (-)
- Mẩn đỏ ,dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa
- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân.
- Tim đều, rõ. Phổi RRFN rõ, không rale.
- HCMN (-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
TD sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng
VII. Chẩn đoán phân biệt:
- Cúm, sởi
- Sốt mò
- Nhiễm khuẩn huyết
- Sốt rét
VIII. Đề xuất xét nghiệm:
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT
- Điện giải: Na, K, Cl
- Đông máu
- Test NS1Ag, IgM
- Siêu âm ổ bụng
CÔNG THỨC MÁU
SINH HÓA MÁU
RBC
4.77
Ure
2.3
Hgb
130
Creatinin
52
Hct
0.38
Glucose
6
PLT
67
amylase
43
WBC
4.14
Na/K/Cl
133/3.8/94
N
61.1
GOT
356
L
32.6
GPT
342
CRP
0.469
m
XN khác
5.1
- Test Dengue (+)
- - Đông máu: PT% 75,3% . Fibrinogen 1,798
IX. Chẩn đoán xác định
Sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng
X. Điều trị
1. Điều trị triệu chứng:
- Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách
nhau 4-6h
2. Bù dịch:
Bù dịch sớm bằng đường uống
3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit
