bệnh án ngoại hậu phẫu chấn thương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (40.82 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.
I.
II.
HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ xxx
Giới tính: Nữ
35 tuổi
Nghề nghiệp: Công nhân
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xxxTỉnh Nam Định
Liên hệ: Trần Quang xx (chồng) : xxx
Ngày vào viện: 4h30 13/1/2018
Ngày làm bệnh án: 11h 15/1/2018
CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: Đau cẳng chân (T) sau TNGT xe đạp điện – xe máy
Bệnh sử:
21h ngày 12/1/2018, BN bị tai nạn giao thông xe đạp điện – xe máy, sau
tai nạn BN sưng đau cẳng chân (T) kèm vết thương mặt 1/3 dưới ngoài.
BN được đưa vào bv tỉnh Nam Định lúc 22h cùng ngày, sơ cứu, chuyển
Việt Đức lúc 4h30 ngày 13/1/2018, trong tình trạng:
+) BN tỉnh, Glasgow 15 điểm
+) H/A: 100/60 mmHg. Mạch: 80 lần/phút. Nhịp thở: 19 lần/ phút
+) Cẳng chân (T) sưng đau, han chế vận động, kèm vết thương 3x6cm
mặt 1/3 dưới ngoài, nham nhở.
+) Mạch mu chân bắt yếu.
+) Bụng mềm. Cổ, ngực, khung chậu vững.
-
III.
Cận lâm sàng:
+) X-quang cẳng chân (T): gãy phức tạp 1/3 dưới 2 xương cẳng chân
+) Siêu âm Doppler mạch chân T: ĐM chày trước, chày sau bt.
Chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy hở độ II đầu dưới 2 xương cẳng chân
(T)
Được chỉ định mổ cấp cứu lúc 14h30 ngày 13/1/2018
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
Phương pháp phẫu thuật: Cắt lọc, đinh nội tủy xương mác, cố dinh
ngoại vi xương chày (T)
Ngày thứ 1 sau mổ:
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ:
Tiền sử:
1.
2.
IV.
1.
Bản thân:
- BN chưa bị các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa.
- BN chưa phát hiện dị ứng.
- BN không sử dụng rượu bia, thuốc lá
Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường.
Khám bệnh:
Sau mổ ngày thứ 2, giờ khám: 10h 15/1/2018
Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15 điểm.
- Da niêm mạc bình thường
Phù nề cẳng bàn chân (T) .
- Không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Thể trạng trung bình: cao 1m55 nặng: 47kg
- Mạch: 80 lần/ phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 36,5 C
Nhịp thở: 19 lần/phút
2.
Bộ phận:
a. Thần kinh:
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Không có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ.
- Hội chứng màng não (-)
b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co
kéo cơ hô hấp.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- Gõ trong
- Rì rào phế nang 2 bên đều, rõ
c. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1,T2 đều rõ tần số 80 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 80 lần/phút
Bụng:
Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH, không dấu
rắn bò, không dấu quai ruột nổi.
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú.
PƯTB (-) CUPM(-) CCTB(-)
Bụng không chướng hơi
Gan, lách không to.
d.
-
e. Khám tiết niệu – sinh dục
- Vùng hố thắt lưng không sưng, phù nề.
- Các điểm đau niệu quản trên giữa (-)
- Rung thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Cơ Xương khớp:
- Vận động bình thường
- Cơ không đau, teo.
- Khớp không đau
g. Khám các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.
V.
Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 19 tuổi vào viện vì đau đầu sau tai nạn lao động ống cao su lõi bê tông
rơi vào đầu. Tiền sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và
HC sau:
-
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
HC tăng áp lực nội sọ (+)
Ấn đau ngực (T), không khó thở
Dấu hiệu TKKT (-)
Hội chứng màng não (-)
Không rối loạn TK thực vật
Không dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ
VI.
Vết thương 4cm thái dương (P) đã khâu
CLVT sọ não tuyến dưới: tu máu NMC trán (P)
X-quang ngực tuyến dưới : gãy xương sườn 7,8
Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi đa chấn thương: CTSN kín tụ máu DMC, CT ngực kín
Cận lâm sàng:
1. Công thức tế bào máu ngoại vi:
HC: 4,48 T/L
HCT: 0,40 u/L HST: 140 g/L
BC: 8,34 G/L
TC: 167 G/L
2. Đông máu:
Pt% 90 %
3. CLVT sọ não:
- Tụ máu NMC vùng trán (P) 72x21mm
- Không tụ máu trong nhu mô, trên dưới lều
- Đường giữa mất cân đối, lệch (T) 5mm
- Hệ thống não thất mất cân đối
- Vỡ xương đỉnh và xương thái dương lan vào khớp trán – đỉnh (P)
4. Xquang ngực
- Không đường gãy xương
- Không tràn dịch khí
- Bóng tim không to
5. Siêu âm ổ bụng:
- Không thấy dịch ổ bụng, dịch màng phổi
- Gan, lách bình thường
VIII.
Chẩn đoán xác định:
VII.
CTSN kín tụ máu DMC, vỡ xương đỉnh, xương thái dương.
