Bệnh án nhi khoa vàng da sơ sinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (63.44 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN NHI KHOA
I.
II.
HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN MAI xxx
2. Sinh ngày: 11/05/2018
3. Tuổi: 10 ngày
4. Giới tính: Nữ
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ:207A B2 – Trại Găng – Thanh Nhàn – Hai Bà Trưng – Hà Nội
7. Họ và tên bố: Nguyễn Huy Hoàng, 28 tuổi, trình độ văn hóa 12/12,
nghề nghiệp: Lái xe.
8. Họ và tên mẹ: Mai Thị Ngọc, 28 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề
nghiệp: Nội trợ
9. Người nhà cần báo tin: Mẹ Mai Thị Ngọc, sđt 0973429xxx
10. Thời gian vào viện: 10 giờ 25 ngày 21/05/2018
11. Thời gian làm bệnh án: 11 giờ ngày 21/05/2018
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Vàng da
2. Bệnh sử:
Ngày thứ 3 sau sinh trẻ xuất hiện vàng da vùng mặt, vàng da tăng dần,
không sốt, không quấy khóc, không bỏ bú, không nôn trớ, nước tiểu
không sẫm màu, đại tiện phân hoa cà hoa cải, không lẫn máu, gia đình
cho trẻ phơi nắng vào buổi sáng qua cửa kính, còn mặc quần áo, 10
phút/ngày vàng da không đỡ => vào khoa Nhi
Tiền sử
2.1 Sản khoa
Trẻ là con thứ 2 , đủ tháng, đẻ , đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000g
2.2
2.3
2.4
Dinh dưỡng
Bú mẹ hoàn toàn, trung bình 8 lần/ngày.
Bổ sung thức ăn: 2 ngày đầu ăn sữa công thức
Ăn uống trong đợt bệnh: không bỏ bú.
Tiêm phòng
Các vắc xin đã được tiêm: viêm gan B.
Gia đình và xung quanh
Gia đình: Chị gái 4 tuổi vàng da tăng bilirubin tự do lúc 4 ngày tuổi
điều trị chiếu đèn tại bệnh viện Thanh Nhàn.
Bố hút thuốc lá.
3.
4.
4.1
-
-
4.2
4.3
Khám toàn thân:
Trẻ tỉnh
Cân nặng 2.900g, chiều cao không đo được do trẻ ở tư thế gấp chân.
Kích thước vòng đầu 32 cm, vòng ngực 31.2 cm
Nhiệt độ 36.5 oC, mạch 144 lần/phút, nhịp thở 50 lần/phút
Khám bộ phận
Khám da, cơ, xương
Da và phần phụ của da
+ Da vàng sáng đến vùng 5 theo Krammer, niêm mạc mắt, miệng vàng,
củng mạc mắt vàng.
+ Không có bệnh lý trên da: xuất huyết, nốt phòng, mụn ban dị ứng
(mày đay), bướu huyết thanh, bướu máu.
+ Tóc dài 3cm, móng tay dài trùm quá ngón.
Cơ
+ Cơ chắc
+ Trương lực cơ tăng: tay, chân gấp nhẹ.
+ Vòng cánh tay:
+ Vòng đùi
Xương
+ Đầu: thóp trước kích thước 2x2.2 mm, không có các bướu xương
Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ
đập bất thường.
Mỏm tim đập ở khoảng khoang liên sườn 4, lệch trái so với đường giữa
đòn trái khoảng 1 cm.
Tim đều, rõ, tần số 144 chu kỳ/phút
Không có tiếng thổi bệnh lý.
Mạch quay bắt rõ
Hô hấp
Rì rào phế nang rõ, đều hai bên,
Không rales, không rút lõm lồng ngực.
Tần số thở 44 chu kỳ/phút.
5.2 Tiêu hóa
-
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, rốn khô
Không có khối bất thường
Gan lách không sờ thấy.
Có nhu động ruột
4.4
4.5
4.6
5.
Đi ngoài phân hoa cà hoa cải, không nhầy, không lẫn máu, 3-4
lần/ngày
Tiết niệu sinh dục
Thắt lưng không nóng đỏ
Môi lớn che kín âm vật và môi nhỏ
Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, không theo dõi số lượng
Thần kinh
Thóp phẳng
Các phản xạ sơ sinh: bắt vú tốt, phản xạ 4 điểm, phản xạ cầm nắm thực
hiện tốt.
Hội chứng màng não (-)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ , 10 ngày tuổi, vào viện ngày 21tháng 5 vì vàng da bệnh
diễn biến được 7 ngày. Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án
thấy có các triệu chứng chính sau:
Trẻ tỉnh, không bỏ bú, không quấy khóc, không nôn trớ.
Hội chứng vàng da (+): Da vàng sáng đến vùng 5, niêm mạc mắt,
miệng, củng mạc mắt vàng.
Hội chứng xuất huyết (-): không xuất huyết dưới da, gan lách không sờ
thấy.
Hội chứng thiếu máu (-)
Nước tiểu vàng trong.
Phân hoa cà hoa cải.
Các phản xạ sơ sinh thực hiện tốt.
Gia đình có chị gái 4 tuổi mắc vàng da sơ sinh do tăng bilirubin.
Qua các triệu chứng trên nghĩ đến trẻ mắc vàng da do tăng billirubin tự do.
6. Các kết quả cận lâm sàng
- Công thức máu:
-
RBC: 3.01T/L,
HGB 106g/L,
HCT 29.1%
Các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường.
Hóa sinh máu:
Bilirubin toàn phần 382.5umol/L
Bilirubin trực tiếp 19.5umol/L.
Albumin máu 36.2 g/L
AST 26,6 U/L
ALT 12.0 U/L
7. Chẩn đoán xác định
Vàng da do tăng bilirubin tự do
8. Hướng xử trí
Chiếu đèn vàng da
Bổ sung dịch.
Duy trì bú mẹ.
