bệnh án nhi khoa thiếu máu thiếu sắt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (76.98 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN NHI KHOA
I.
II.
HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CHU LÊ BẢO xxx
2. Sinh ngày: 07/07/2013
3. Tuổi: 5
4. Giới tính: Nam
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ:Yên Phụ, Yên Phong, Bắc Ninh.
7. Họ và tên bố: Chu Văn Hùng, 33 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề
nghiệp: thợ mộc
8. Họ và tên mẹ: Lê Thị Tư, 30 tuổi, trình độ văn hóa 12/12, nghề
nghiệp: làm ruộng
9. Người nhà cần báo tin: mẹ xxx
10. Thời gian vào viện: 9h ngày 18/04/2018
11. Thời gian làm bệnh án: 10h ngày 18/04/2018
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: không tăng cân, da xanh nhợt
2. Bệnh sử:
Khoảng 1 năm nay, trẻ ăn uống kém, không tăng cân, thể trạng gầy,
nhiều đợt táo bón kèm đau bụng quanh rốn, phân vàng, không lẫn
nhầy máu. Đợt này gia đình thấy trẻ da xanh nhợt nhiều, mệt mỏi =>
vào khoa Nhi
3. Tiền sử
3.1 Sản khoa
Trẻ là con thứ 3 , đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng
lúc đẻ 3200g
3.2
3.3
3.4
3.5
Dinh dưỡng
Ăn cơm ruốc, trứng, ít ăn rau xanh.
Phát triển:
Phát triển tinh thần và vận động bình thường.
Răng mọc đủ.
Bệnh
Nhiều đợt táo bón, không điều trị.
Chưa tẩy giun bao giờ.
Tiêm phòng
Tiêm đủ vacxin
Gia đình và xung quanh chưa phát hiện người mắc bệnh lý liên
quan.
Khám toàn thân:
- Toàn trạng: trẻ tỉnh, tự thở.
- Thể trạng gầy
- Cân nặng 14.5 kg (> -2SD), chiều cao 96 cm (< -2SD)
- Da xanh, vùng gan chân khô, niêm mạc nhợt nhẹ
- Không xuất huyết dưới da, không phù
- Lông, tóc, móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Nhiệt độ 37oC, mạch 120 lần/phút
- Nhịp thở: 40 lần/phút
Khám bộ phận
5.1 Tuần hoàn:
Lồng ngực hình ức gà, di động theo nhịp thở, không u cục, ổ đập
bất thường.
Tim đều tần số 120 chu kỳ/phút
T1, T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều.
5.2 Hô hấp
Rung thanh đều hai bên.
RRPN rõ, đều hai bên
Không rale
5.3 Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục
bất thường.
Gan, lách không sờ thấy.
Đại tiện phân rắn, vàng, không lẫn nhầy, máu.
5.4 Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không nóng đỏ
Chạm thận (-)
Nước tiểu vàng trong, không lẫn máu.
5.5 Thần kinh
Trẻ tỉnh
Không dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng màng não (-)
5.6 Các cơ quan khác: Sâu răng, không chảy máu chân răng.
Tóm tắt bệnh án
3.6
4.
5.
6.
7.
8.
Trẻ nam, 5 tuổi, tiền sử táo bón nhiều lần, chưa tẩy giun vào viện vì
không tăng cân, da xanh nhợt, diễn biến 1 năm nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Trẻ tỉnh, tự thở, huyết động ổn, thể trạng gầy
Hội chứng thiếu máu (+): mệt, da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp thở 40
lần/phút, mạch 120 lần/phút.
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Sâu răng
Lồng ngực ức gà
Gan lách không sờ thấy.
Phân rắn, vàng, không lẫn nhày máu.
Nước tiểu trong, không lẫn máu.
Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu mức độ trung bình – Suy dinh dưỡng.
Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu:
RBC: 4.33 T/L
HGB: 67 g/L
HCT: 0.25 L/L
MCV: 57.5 fL
MCH 15.5 pg
MCHC: 269 g/L
RDW-CV 21.8%
PLT: 441 G/L
WBC: 6.71 G/L
%NEUT: 25.5%
%EO 3.4%
%BASO: 0.4%
%MONO 6.0%
%LYM 64.7%
- Sinh hóa máu:
Sắt huyết thanh 2.4 µmol/L
25OH Vitamin D (D3) 28.7 ng/mL
Bilirubin toàn phần 6.0 µmol/L
Bilirubin trực tiếp 2.2 µmol/L
Albumin: 40.0g/L
- Miễn dịch
Ferritin 2.1 ng/mL
- Siêu âm ổ bụng: không phát hiện bất thường
Chẩn đoán xác định: Thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình – Suy
dinh dưỡng.
10. Đề xuất xét nghiệm:
Xét nghiệm ELISA tìm ký sinh trùng đường tiêu hóa.
Soi phân
11. Hướng xử trí
- Uống Ferrous sulfate 2mg sắt/kg/ngày
- Uống thuốc giun
- Dinh dưỡng giàu sắt và vitamin: thịt đỏ, hải sản, gia cầm,
trứng, rau xanh đậm, uống nước hoa quả cam, chanh.
- Vệ sinh răng miệng
9.
