BỆNH ÁN HẬU SẢN – SẢN BỆNH
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
II.
1.
2.
-

-

-

3.

Hành chính
Họ và tên: ĐINH THỊ THÚY ,…
Tuổi: 30
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: P2b12, tập thể Đại học Giao Thông, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: chồng Chu Nam …: ….
Mã số bệnh nhân: 18031160
Thời gian vào viện:15h44 ngày 07/03/2018

Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 09/03/2018
Hỏi bệnh
Lý do vào viện: thai lần 2 – 36 tuần 4 ngày –phù–mổ lấy thai ngày thứ 2
Tiền sử:
Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 24 tuổi
+ PARA 1001 – con lần 1 đẻ thường 37 tuần, cân nặng 2300g, năm 2013
Phụ khoa:
+ Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh không đều 30 - 45 ngày, hành kinh 3-4 ngày, số
lượng vừa, đau bụng ít.
Nội khoa: Cường giáp năm 2014, điều trị 1 năm tại bệnh viện Thanh Nhàn, mang thai
lần này dùng thuốc kháng giáp theo đơn tại bệnh viện Nội tiết TW từ tuần 10 đến tuần
35, tự ngừng thuốc do nôn.
Ngoại khoa: không phát hiện các bệnh lý liên quan
Dị ứng: tôm – ngứa khi ăn.
Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan.
Bệnh sử:
KCC: không nhớ
Dự kiến sinh 31/03/2018 theo siêu âm thai 3 tháng đầu
Theo dõi tại bệnh viện Nội tiết TW và phòng khám tư.
Không tiêm phòng uốn ván.
Trong 3 tháng đầu thai kỳ: buồn nôn, nôn sau đó không phát hiện bất thường.
Tăng 12kg trong quý II,III.
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện nặng mi mắt khi ngủ dậy kèm mệt
nhiều,chóng mặt, nặng chân tay, sau đó phù chân tăng dần, đều hai bên, không đau,
không theo dõi cân nặng vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khám thấy:
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp 180/100mmHg
Mạch 90 lần/phút



-

+Da niêm mạc nhợt nhẹ.
+ Phù chân (+++), trắng, mềm, ấn lõm, đều hai bên, câng nặng 71kg
+ Không có cơn co tử cung
+ Âm hộ có ít nước trong theo găng
+ Cổ tử cung lọt ngón tay
Xét nghiệm:
Hồng cầu 4.74T/L, Huyết sắc tố 142 g/L
Tiểu cầu 277 G/L
SGOT 52 U/L
SGPT 43.3 U/L
Albumin 27 g/L
Protein niệu 11 g/L (mẫu thử ngẫu nhiên)
Siêu âm:
+ CSO 58
+ Thai 1830 +/- 20g
Được chẩn đoán: Con lần 2 - Thai tuần 36 tuần 4 ngày – Rỉ ối – TSG nặng
Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 16 giờ 45 ngày 07/03/2018.
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
Đẻ 1 bé trai:
- Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm.
- Cân nặng 1750gam, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật.
Tổng lượng máu mất: 300ml
Đặt 1 dẫn lưu Douglas
Diễn biến ngày thứ nhất sau mổ:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đau đầu, chóng mặt
Mạch 100 lần/phút, huyết áp 150/100mmHg,

Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng).
Phù 2 chi dưới
Gas (+)
Tiểu tiện 3000ml/24h, nước tiểu trong. (Truyền 3750ml dịch)
Dẫn lưu 300ml/24h dịch hồng.
Xét nghiệm ngày 8/3
Huyết
sắc tố
137

Tiểu cầu

SGOT

6h ngày
145
322.9
08/03
15h ngày 117
185
207.2
08/03
Truyền albumin 20% (50ml) x 3 lọ/ngày
Amlor 5mg x 2viên uống

SGPT

Albumin

194.4


31

Bilirubin
toàn phần
14.4

135.6

30

18.7


Methyldopa 250mg x 04 viên uống
Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch,
Goldcefo 1g x 02 tiêm
Magiesulfat 15% x 4 ống.
Thay băng vết mổ
Hiện tại – ngày thứ 2 sau mổ:

III.
1.

2.
•

•

•


Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 90 lần/phút
Huyết áp: 160/90mmHg
Đau đầu, chóng mặt, đau ít vết mổ (giảm đau ngoài màng cứng)
Nặng mặt buổi sáng, phù 2 chi dưới.
Tự tiểu
Khám bệnh
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cân nặng: 71kg, chiều cao: 162cm => BMI: 27.05 kg/m2
Da niêm mạc hồng.
Phù trắng, đều hai chân, phù mềm, ấn lõm, không đau
Không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp to độ IA, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt, không có bướu
mạch.
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Bộ phận
Khám bụng – sản phụ khoa:
Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng, không tuần hoàn bàng hệ.
Vết mổ không sưng, mềm, chân dẫn lưu chảy ít máu.
Dẫn lưu 100ml/24h dịch hồng.
Gan, lách không sờ thấy.
Tử cung co chắc trên khớp mu 10cm, không đau.
Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi.
Vú mềm, vài khối nhỏ.
Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái.

Không ổ đập bất thường, không rung miu.
Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
Hô hấp


•

•

•
•

IV.

V.
VI.

Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong.
RRPN rõ, đều hai bên.
Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản ấn không đau.
Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi.
Không tiểu buốt, tiểu dắt.
Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
HC màng não (-).

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Khám con:
Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Tim tần số 120 lần/phút, không tiếng thổi.
Nhịp thở 44 lần/phút.
Bụng mềm, rốn khô, đã đi ngoài phân su.
Uống sữa công thức.
Tóm tắt
Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, cường giáp đã ngừng thuốc cách 1 tuần, vào viện vì
thai 36 tuần 4 ngày – phù , diễn biến 1tuần, được chẩn đoán con lần 2 - thai 36 tuần 4
ngày – tiền sản giật – rỉ ối được chỉ định mổ ra một bé trai APGAR 8-9, nặng
1750gam. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 160/90mmHg
Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng xuất huyết (-), hội chứng nhiễm trùng (-),
Phù 2 chân, mềm, ấn lõm, không đau
Bụng mềm, không chướng, chảy máu chân dẫn lưu, gas(+)
Dẫn lưu 100ml dịch hồng / 24h
Tử cung chắc, trên khớp mu 10cm, không đau
Sản dịch lượng vừa, không hôi.
Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt.
Chưa xuống sữa.
Con ổn định.
Chẩn đoán: chảy máu chân dẫn lưu – tiền sản giật - sau mổ con lần 2 thai 36 tuần 4
ngày ngày thứ 2 / cường giáp.
Đề xuất xét nghiệm
Công thức máu
Sinh hóa máu



VII.

VIII.

Nước tiểu
Điều trị
Kháng sinh: Trichopol, Goldcefo
Hạ áp: Amlor, Methyldopa
Magiesulfat
Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal
Cho con bú.
Bàn luận
Với thai 36 tuần 4 ngày, tiền sản giật nặng, rỉ ối chỉ định mổ là đúng.
Theo dõi sát huyết áp, tình trạng phù, lượng nước tiểu, xuất huyết, phản xạ gân
xương,biểu hiện cường giáp.
Chú ý xét nghiệm: tiểu cầu, men gan, bilirubin, protein niệu.