case lâm sàng CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (893.87 KB, 20 trang )
Ca Lâm Sàng
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hành Chính
Họ và tên bệnh nhân: Hoàng C
Tuổi: 64 tuổi
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Xã Diễn Thành- Huyện Diễn Châu- T.Nghệ An
Ngày, giờ vào viện: 14h 20’ ngày 03/12/2016
Ngày, giờ làm BA : 09h 00’ ngày 06/12/2016
II. Lý do vào viện: Khó thở
III. Bệnh sử:
Khoảng 1 tháng nay bệnh nhân đau khớp hang 2 bên,đau bên (T)
nhiều hơn bên (p), đau khi vận động, nằm nghỉ ngơi không đau, sau đó
xuất hiện đau thêm khớp vai 2 bên, kèm theo ho, ho khạc đờm ít, không
sốt. Khoảng 2 tháng nay bênh nhân sút khoảng 6kg. Bệnh nhân có đi
khám ở phòng khám và lấy thuốc về uống nhưng không đỡ. Khoảng 1
tuần nay bệnh nhân xuất hiện có đau ngực (T) ở vùng bên nách (T), đau
âm ỉ, khi quay người sang bên (P) thì đau tăng lên, khó thở nhẹ, không
sốt, kèm đau khớp hang, vai 2 bên.
Cách đây 4 ngày thấy khó thở tăng lên, nghỉ ngơi không khó thở, khi
đi lại khó thở nhiều hơn, khó thở khi hít vào. Bệnh nhân vào bệnh
viện Huyện Diễn Châu khám và được chẩn đoán là tràn dịch màng
phổi (T) và được chuyển vào bệnh viện HNĐK Nghệ An. Hiện tại bệnh
nhân đỡ khó thở, còn đau khớp háng và vai 2 bên khi đi lại, đau âm ỉ
vùng dưới nách (T), bệnh nhân không sốt, ăn uống được, đại tiểu
tiện tự chủ.
IV. Tiền sử:
1. Gia đình:
. Chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan.
1. Bản thân:
. Hút thuốc lá 20 năm, ngày trung bình 1 gói.
. Uống rượu ít
. Ngoài ra không phát hiện bệnh lý gì
. Khoảng thời gian gần đây không bị ngã hay chấn thương.
V. Khám bệnh.
1. Toàn thân
. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
. Thể trạng trung bình
. Da, niêm mạc hồng.
. Củng mạc vàng nhẹ
. Hạch nách (P) sờ chắc, bờ rõ, kích thước 1,5x2 cm. Hạch vùng khác
chưa phát hiện thấy.
. Tuyến giáp không to.
. Không phù, không XHDD
. DHST: M: 84l/ph, HA: 110/70mmHG, T: 37oC
2. Bệnh ngoại khoa
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh phổi (T) giảm
KLS 6-7 đường nách bên có khối mềm, bờ rõ, kích thước 2x3 cm, ấn
vào bệnh nhân thấy đau.
Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P)
Gõ đục thùy dưới phổi (T)
Không nghe thấy rale
3. Các cơ quan khác
3.1 Tim mạch
Mỏm tim đập cạnh ức (T)
Không có rung miu
Tim nhịp đều
T1, T2 đều rõ
Không nghe thấy tiếng đập bất thường
3.2 Tiêu hóa
Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm, không có u cục
Gan khó xác định
Phản ứng thành bụng (-)
3.3 Cơ- Xương- Khớp
Không có cứng khớp, biến dạng khớp
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
Khớp vai, khớp háng 2 bên không thấy điểm đau nhói
Ấn vùng tam giác scarpa 2 bên không đau
Cơ lực 2 chi bình thường, không yếu liệt
3.4 Cơ quan khác:
Không phát hiện gì bất thường
V. Cận lâm sàng.
1.
Cận lâm sàng cần làm:
2. Cận lâm sàng đã có:
VII. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán
Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện vì khó thở. Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Khớp vai, khớp háng không thấy điểm đau nhói
Hội chứng 3 giảm thùy dưới phổi (T)
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Củng mạc vàng nhẹ
KLS 6-7 có khối mềm, bờ rõ, kt 2x3 cm, ấn đau
Hạch nách (P) chắc, bờ rõ, kt 1,5x2 cm. Hạch vị trí khác chưa phát
hiện
X_Quang tim phổi+vai P+khung chậu:
Hình ảnh tràn dịch màng phổi (T) số lượng nhiều. Hình tim khó quan
sát
Hình ảnh tiêu xương bả vai (P) và xương cánh chậu (P)
CT_Scaner:
U phổi Trái. Di căn gan. Di căn xương. Tràn dịch màng phổi (T). Hạch
to trung thất kt...
Chẩn đoán: K phổi TNM giai đoạn IV
VIII. Tiên lượng
Rất nặng
IX. Chẩn đoán phân biệt
-
X. Hướng điều trị
Giảm đau, long đờm, giảm ho.
Dinh dưỡng, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân.
Chọc hút dịch khi bệnh nhân khó thở tăng lên.
XI. Đặt vấn đề
Tràn dịch màng phổi của bệnh nhân hiện tại có can thiệp gì
không? Vì sao? Khi nào thì nên làm?
Chẩn đoán như thế hiện tại đã phù hợp hay chưa?
Nên giải thích như thế nào cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh
và tiếp tục điều trị?
Có nên chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa về ung thư hay
không? Khi nào thì chuyển được với bệnh nhân này?
