Ca lâm sàng CLB Y Khoa Trẻ ĐH Y Khoa Vinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.59 MB, 23 trang )
CA LÂM SÀNG
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
HÀNH CHÍNH
Họ và tên Bệnh nhân: Trần Đ V
Giới tính : Nam
Tuổi: 44t
Địa chỉ: Xã Nghĩa Trung- H.Nghĩa Đàn- T.Nghệ An
Ngày,giờ vào viện: 13h00’ ngày 20/11/2016.
Ngày,giờ làm BA: 09h00’ ngày 23/11/2016
II. Lý do vào viện:
Đau tức ngực (T) + Khó thở
III. Bệnh sử.
Cách vào viện khoảng 10 ngày bệnh nhân ở nhà có biểu hiện sốt (không
rõ nhiệt độ), sốt các thời điểm trong ngày. Bệnh nhân ở nhà vẫn sinh hoạt và
làm việc bình thường, sau đó khoảng 2 ngày bệnh nhân thấy có đau tức ngực
trái, không lan, đau âm ỉ, kèm theo khó thở vừa, không ho, không khạc đờm,
khoảng thời gian gần đây không có biểu hiện sụt cân. Bệnh nhân ở nhà nghỉ
ngơi được khoảng 2 ngày thì bệnh có biể hiện nặng thêm, đau ngực trái
tăng dần lên,không có tư thế giảm đau kèm theo khó thở dữ dội hơn. Bệnh
nhân được người nhà đưa vào BV Huyện Nghĩa Đàn. Bệnh nhân được điều trị
2 ngày nhưng không có biểu hiện thuyên giảm nên được chuyển đến Bệnh
viện Lao và Bệnh phổi Nghệ An.
Tại đây bệnh nhân đươc chân đoán là tràn máu màng phổi (T) CRNN được điều trị
theo hướng kháng sinh-truyền dịch-chọc hút màng phổi. Bệnh nhân được chọc hút
màng phổi (T) ra 2500ml dịch màu đỏ thẫm,có lẫn máu đông. Đến ngày 20/11/2016
bệnh nhân được chuyển vào BV HNĐK Nghệ An trong tình trạng còn đau tức ngực (T),
kèm khó thở. Bệnh nhân được chẩn đoán là Tràn máu màng phổi (T) CRNN, được chọc
hút màng phổi (T) ra khoảng 2500ml dịch màu đỏ thẫm,ra rỉ rả theo nhịp thở. Sau đó
bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi (T) ở KLS 4 đường nách giữa (T), hút ra
2000ml dịch máu không đông, dẫn lưu không có biểu hiện giảm chảy dịch. Bệnh nhân
được mở ngực cấp cứu cầm máu với chẩn đoán trước mổ là Tràn máu màng phổi (T)
CRNN.
Trình tự phẫu thuật:
•
Bệnh nhân nằm nghiêng (P),rạch da đường bên (T)
•
Vào khoang màng phổi (T) thấy phổi (T) xẹp hoàn toàn, khoang màng phổi (T) có rất nhiều máu cục fibrine hóa,
nhiều tổ chức hoại tử.
•
Tiến hành lấy sạch máu cũ khoang màng phổi khoảng 1500ml máu, làm sạch khoang màng phổi.
•
Thấy màng phổi có nhiều giả mạc, dung gạc thấm, cầm máu, kiểm tra kỹ khoang màng phổi thấy màng phổi tạng
và màng phổi thành có rất nhiều điểm vi chảy máu.
•
Nhu mô vùng đỉnh có nhiều kén khí.
•
Vùng cửa sổ phế chủ có hạch lớn hoại tử rỉ máu.
•
Tiến hành cầm máu kỹ, làm sạch khoang màng phổi.
•
Khâu kén khí vùng đỉnh
•
Lấy một mẩu hạch số 5 làm giải phẫu bệnh. Kiểm tra phổi nở tốt.
•
Đặt một dẫn lưu khoang màng phổi. Khâu hồi phục thành ngực
Chẩn đoán sau mổ: Máu đông màng phổi (T)/ Hạch trung thất CRNN.
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân còn đau ngực nhẹ, đau nhiều vùng vết mổ,
không khó thở, không buồn nôn, không nôn, không sốt, ăn uống kém, đại tiểu tiện tự
chủ.
IV. Tiền sử
1.
2.
Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý gì liên quan
Bản thân:
- Hút thuốc lá, thuốc lào khoảng 20 năm, khoảng 2 ngày 1 gói và đã bỏ được 3 tháng.
- Khoảng thời gian gần đây không có chấn thương hay ngã.
V. Khám bệnh.
1. Toàn thân.
. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
. Thể trạng trung bình
. Da,niêm mạc nhợt
. Hạch ngoại vi không sờ thấy
. Tuyến giáp không to
. Không phù, không XHDD.
. Dấu hiệu sinh tồn: M:100l/ph, HA: 100/60mmHG,
T°: 37°C, cân nặng: 54kg
2. Bệnh ngoại khoa
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rì rào phế nang phổi (T) giảm so với phổi (P)
Vết mổ không quan sát được, có máu thấm ra theo gạc.
Ống dẫn lưu có máu đông bám bên trong thành dẫn lưu, bình dẫn lưu có ra thêm
khoảng 400ml dịch màu đỏ thẫm.
Nghe thấy ít rale ẩm đáy phổi (T).
3. Tuần hoàn.
Mỏm tim đập ở KLS 5 đường trung đòn (T)
Không có ổ đập bất thường, không có rung miu.
T1, T2 đều rõ
Không nghe thấy tiếng thổi bất thường.
4. Tiêu hóa
Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, không có u cục
Gan, lách không to
Phản ứng thành bụng (-)
5. Các cơ quan khác: Hiện tại không phát hiện gì bất thường
VI. Cận lâm sàng
1. Cận lâm sàng cần làm
2. Cận lâm sàng đã có
Kết quả CT_Scaner 64 dãy có tiêm thuốc cản quang:
-
Trung thất bị đẩy lệch sang (P),có vài hạch to, hạch to nhất cạnh động mạch phổi (T) DK trục ngắn
27mm. Các mạch máu có khẩu kính bình thường. Màng ngoài tim không thấy dịch, không thấy dày khu
trú.
-
Phổi phải: Khí phế thũng cạnh màng phổi phải, không thấy khối, nốt mờ bất thường. Các nhánh phế
quản phổi thành không dày, khẩu kính bình thường.
-
Phổi trái: Xẹp hầu hết phổi trái, trong đó có vùng giảm tỷ trọng bờ không đều, sau tiêm thuốc không rõ
ngẫm thuốc.
-
Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều, dịch không đồng nhất.
Kết quả mô bệnh học sinh thiết hạch trung thất số 5:
Trên các mảnh sinh thiết thấy tăng sinh các tế bào biểu mô, có nhân tròn, không
đều, chất nhiễm sắc thể thô, hạt nhân rõ, có nhiều nhân chia. Các tế bào u hình thành
các cấu trúc đám, bè, sắp xếp lộn xộn.
Tổ chức Carcinoma.
VII. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định.
Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện vì đau tức ngực (T)+ Khó thở. Bệnh nhân không có
tiền sử chấn thương. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Phổi nghe ít rale ẩm đáy phổi (T)
Hội chứng thiếu máu (+).
Hội chứng 3 giảm đáy phổi (T).
Hội chứng nhiễm trùng (+/-).
Vết mổ không quan sát được, có dịch máu thấm ướt gạc băng vết vổ.
Ống dẫn lưu có máu đông bám bên trong thành ống, dẫn lưu ngày 1 ra thêm
400ml dịch màu đỏ thẫm.
CT_Scaner: Tràn dịch màng phổi (T) chưa loại trừ do lao.
Mô bệnh học hạch trung thất: Tổ chức Carcinoma.
Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi (T) nghi do K Phổi
VIII. Tiên lượng: Rất nặng
IX. Hướng điều trị
Giảm đau
Thở oxy qua gọng kính
Kháng sinh
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn hàng ngày
Theo dõi, kiểm tra dẫn lưu hàng ngày
X. Chẩn đoán phân biệt…
X. Đặt vấn đề:
Tại sao bệnh nhân có bệnh cảnh như vậy lại được chuyển vào khoa
Nội Hô hấp mà không chuyển vào khoa Ngoại Tim mạch- Lồng ngực?
Vì sao? Theo bạn thì nên chuyển vào khoa nào?
Tại sao bệnh nhân không có chấn thương mà ra rất nhiều dịch máu?
Máu từ đâu?
Chỉ định mở ngực với bệnh nhân tràn dịch, tràn máu màng phổi bệnh
lý là như thế nào? Có giống với chấn thương?
Đặt vấn đề cắt phổi (T) với bệnh nhân này có được không? Vì sao?
