TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI


MỤC TIÊU

1.
2.
3.
4.

tổng quát về tràn dịch màng phổi
Thăm khám và chẩn đoán tràn dịch màng
phổi
Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng
phổi


Tổng quát về tràn dịch màng phổi


Khái niệm: Là hiện tượng bệnh lý mà lượng dịch
trong khoang màng phổi nhiều hơn bình thường.
Bình thường: có khoảng 10ml dịch màng phổi
mỗi bên.


Nguyên nhân
Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch:
1. Tăng hình thành dịch:

. Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim)
. Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan)
. Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u bướu)
. Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng)
. Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi)
. Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs, BBS
2. Giảm hấp thu dịch:
. Tắc Bạch mạch
. Ứ trệ bạch mạch


Phân Loại dịch
1.
2.
3.
4.
5.

Máu ( chấn thương ngực)
Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim xung huyết,…)
Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư…)
Mủ ( áp xe màng phổi)
Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực)


Phân độ tràn dịch màng phổi

∗
∗
∗


Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường.
Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế trường.
Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế trường.


Các giai đoạn của tràn dịch màng phổi
1.
2.
3.

Giai đoạn xuất tiết: dịch từ các mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào khoang
màng phổi. Dịch trong giai đoạn này có thể tự hấp thu nếu lượng ít và được điều trị thích hợp.
Giai đoạn fibrin- mủ: Giai đoạn có sự xâm nhập của vi khuẩn và lắng đọng fibrin có xu hướng khu trú
hình thành các ổ mủ.
Giai đoạn tổ chức hóa: Giai đoạn hình thành ổ cặn màng phổi. Ổ cặn này chính là đối tượng cho can
thiệp ngoài khoa


Chẩn đoán

∗

Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có thể có ho ra máu, ho khạc ra đờm
mủ, hơi thở ngắn, có thể có thay đổi huyết động khi có chèn ép tim, sốt, sụt
cân,…

∗

Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu,



Xquang

∗
∗
∗

Xquang ngực thẳng có hình ảnh tù góc sườn hoành, đường cong damoiseau,
mức nước mức hơi nếu có tràn khí kèm theo. ( chỉ có giá trị khi lượng dịch
trên 150ml)
Xquang ngực nghiêng có thể phát hiện những trường hợp tràn dịch màng
phổi lượng ít.
Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể dưới phổi mặc dù lượng dịch khá
nhưng không thấy được trên Xquang. Tràn dịch màng phổi khu trú có thể thấy
hình ảnh giả u trên xquang ngực thẳng. Cần thêm xquang nghiêng và siêu
âm để chẩn đoán phân biệt.


Siêu âm và CT scanner

∗

Siêu âm có nhiều ý nghĩa cả trong chẩn đoán và điều trị ( Chọc dò, chọc hút
khoang MP). Có thể phân biệt được dịch và U và chẩn đoán TDMP thể dưới
phổi.

∗

CT: có ưu thế lớn nhất là chẩn đoán nguyên nhân TDMP



Xét nghiệm dịch màng phổi

Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
Protein DMP/HT > 0.5.
LDH > 200 đơn vị/ lít.
LDH  DMP/ HT > 0.6.
Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân.
Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và
nấm.
Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội bệnh học 1)


Sinh thiết màng phổi

∗
∗

Chỉ định trong nghi ngờ TDMP ác tính, TDMP do lao.
TDMP ác tính có tỉ lệ chẩn đoán thấp hơn so với TDMP do lao do các tổn
thương phân bố không đồng đều. Nên kết hợp với nội soi để cho kết quả cao
hơn


Chẩn đoán nguyên nhân


Tràn dịch màng phổi ác tính:
∗


Trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính, Sự hiện diện của TDMP có thể là
dấu hiệu của sự di căn trong 50% trường hợp. Cần thêm CT và sinh thiết màng phổi để
chẩn đoán xác định.

∗ Tính chất dịch trong TDMP ác tính:
1. Dịch tiết.
2. Dịch có máu ( > 100.000 hc/mm3).
3. Tế bào phần lớn là lympho bào.
4. Nồng độ CEA tăng.
5.

Nồng độ S- amylase tăng.


TDMP do lao

∗
∗
∗
∗
∗

Nếu TDMP là triệu chứng được phát hiện trước tiên, chẩn đoán lao màng phổi
nghĩ đến khi:
Bệnh nhân tiếp xúc với nguồn bệnh
Xét nghiệm PPD dương tính
Dịch MP là dịch tiết lympho bào
Hầu hết TDMP do lao là do tăng tính phản ứng với vk lao hơn là sự xâm nhập
trực tiếp của vi khuẩn lao vào khoang màng phổi. => các xét nghiệm vi

khuẩn học cho kết quả thấp.


Tràn máu màng phổi
Nghĩ đến khi chọc hút dịch MP có hình ảnh đại thể của máu. Hematocrit của dịch từ ½ trở lên so với máu
bệnh nhân.

Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương ngực hay các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, vỡ
phình động mạch chủ ngực.


XỬ TRÍ CẤP CỨU


Khi nào cần xử trí cấp cứu

∗
∗
∗

Tràn dịch màng phổi lượng lớn
Sốc: do mất máu kết hợp với tình trạng suy hô hấp.
Có thay đổi huyết động: do mất máu, đè đẩy trung thất, xoắn vặn các mạch
máu lớn như TM chủ.

∗

Rối loạn hô hấp: do xẹp phổi, kết hợp với tràn khí màng phổi có thể có trung
thất lắc lư, hô hấp đảo ngược…



Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn
hô hấp

∗
∗
∗
∗
∗
∗

Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ
Xanh tím đầu chi. Có thể không có nếu có thiếu máu.
Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ ( thường tăng trước khi hạ
Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê.
Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm rộng. Thông khí kém hoặc
mất. Phổi đối diện tăng thông khí.
Xquang cho hình ảnh tràn dịch lượng lớn. Khí máu: SaO2 thấp, PaO2 có thể
thấp dưới 60mmHg, PaCO2 trên 50mmHg, pH máu giảm,…


Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn
hô hấp

∗
∗
∗
∗
∗


Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu
Vị trí đặt: khoang liên sườn 4 5 6 đường nách giữa. Không chọc thấp quá dưới
khoang liên sườn 8 do nguy cơ thủng cơ hoành.
Sau khi đặt ống cần: theo dõi liên tục. đảm bảo lực hút liên tục. Đường dẫn
lưu kín. Chụp phổi kiểm tra vị trí đầu ống, độ giãn nở phổi.
Tai biến: chảy máu do đứt động mạch gian sườn hoặc động mạch vú trong
gây tắc ống, nhiễm khuẩn xung quanh vị trí chọc, có thể tràn mủ màng phổi,
tràn khí dưới da.
Liệu pháp oxy


Cấp cứu chống sốc

∗

Chẩn đoán: có nguyên nhân mất máu rõ, Cung lượng tim giảm ( hạ huyết áp, SaO2 <
50), mạch nhanh nhỏ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp
động mạch. tiểu ít, hạ huyết áp khi dựng bệnh nhân dậy, CVP giảm,…

∗

Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.


Cấp cứu chống sốc

∗
∗
∗
∗


Xử trí: Bồi phụ tuần hoàn+ xử lí nguyên nhân.
Dựa vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nước tiểu.
Mạch nhanh, huyết áp hạ dần là dấu hiệu của sự tiếp tục chảy máu. với người
lớn, CVP giảm khoảng 0.5 mmH2O cho 100ml máu mất đi
Chọn dịch gì? : Máu, ringer lactat, NaCl 0.9%. Bất kì dung dịch đẳng trương
nào cũng tốt khi có trong tay.


Cấp cứu chống sốc

∗
∗
∗
∗

Cần có dịch thay thế ngay khi chờ đợi lấy nhóm máu. Phải truyền nhanh bằng
nhiều đường khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy để đạt 500ml
trong 5 phút.
Khi huyết áp đạt 70-80mmHg thì bắt đầu giảm tốc độ truyền.
Đưa về huyết áp bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên quá
100mmHg ở người trẻ và 130-140 ở người già
Dấu hiệu đã bù đủ dịch: huyết áp tâm thu trên 100mmHg, mạch dưới 110l/p,
tiểu trên 50ml/h, da hồng hào, ấm.