1

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN
TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở
TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2010


2

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHÂN
TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở
TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng
Mã số: 60-73-05

Hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Văn Bàng
2. ThS. Nguyễn Thị Liên Hương

Hà Nội, năm 2010


3

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ dược học, tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- PGS. TS Nguyễn Văn Bàng- Giảng viên bộ môn Nhi kiêm phó khoa
Nhi bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo
tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn thạc
sĩ này.
- Ths. Nguyễn Thị Liên Hương- Giảng viên bộ môn Dược lâm sang,
người cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Các bác sỹ, y tá của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, các anh chị cán bộ
phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn tại khoa
và tại bệnh viện.
- Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sang và các thầy, cô trong các
phòng ban Trường Đại học Dược hà nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong
gia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc
sống và học tập.
Hà nội, ngày tháng

năm 2010

Học viên

Nguyễn Thị Xuân Phước


4

Mục lục

Đặt vấn đề ……………………..…………………….………………..
PHẦN I: TỔNG QUAN …………………….………………………
1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH) ……………………
1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư …………………….
1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư …………………….………………
1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân …………………….…………….
1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học …………………….……………
1.2 Hội chứng thận hư tiên phát …………………….………………
1.2.1 Khái niệm …………………….…………………….………….
1.2.2 Dịch tễ học …………………….…………………….…………
1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát ………………
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh …………………….…………………………
1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên


Trang
1
3
3
3
4
4
5
5
5
6
7
9
10

phát …………………….…………………….……………………….
1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát …………….
1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi …………………………
1.3.3 Điều trị và theo dõi …………………….………………………
1.3.3.1 Chế độ ăn và chăm sóc …………………….…………………
1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi bệnh viện

10
10
11
11
12

Bạch


mai

………………….…………………….

………………………….
1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung

13

ương …………………….…………………….………………………
1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới …………………….……………
1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng …………………….…………
1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú …………………….………………………
1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát ...
1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid …………………….…………………
1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên phát
1.4.2.1 Nhóm Alkyl …………………….…………………….………
1.4.2.2 Cylosporin A …………………….…………………….………
1.5 Tuân thủ điều trị …………………….…………………………
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………….……………………

14
15
16
16
16
19
19
19

20
23
23


5

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………….………
2.3 Phương pháp nghiên cứu …………………….…………………
2.4 Một số quy ước và tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu ....
2.5 Xử lý số liệu …………………….…………………….…………
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………….……
3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc …………………….………..
3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………..
3.1.1.1 Phân nhóm điều trị …………………….……………………..
3.1.1.2 Giới …………………….…………………….……………….
3.1.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên cứu …………………….…………
3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư ……………
3.1.2.1 Phác đồ ban đầu trong điều trị hội chứng thận hư …………..
3.1.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị …………………
3.1.2.3 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH tiên phát …
3.1.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận

24
24
25
29
30
30
30

30
30
31
32
32
33
36
39

hư …………………….…………………….………………………….
3.1.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc ………………
3.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ……….
3.2.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu …………………….…………
3.2.2 Tình hình tuân thủ điều trị …………………….……………….
3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị …………………….
3.2.3.1 Nhận thức về bệnh hội chứng thận hư ……………………….
3.2.3.2 Nhận thức về thuốc điều trị …………………….…………….
3.2.3.3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế …………………….…….
3.2.3.4 Các yếu tố khác …………………….…………………………
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………….……………………
4.1 Về tuổi và giới …………………….…………………….………
4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát …….
4.3 Tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân

40
44
44
45
47
47

48
49
51
54
54
54
58

thủ điều trị …………………….…………………….………………
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………….…………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

64


6

QUY ƯỚC CHŨ VIẾT TẮT
∑
BN
BS
BV
HCTH
HLA
KMM
MP
N
NT
TDKMM

TTM
ƯCMD
NHS

: Tổng số
: Bệnh nhân
: Bác sỹ
: Bệnh viện
: Hội chứng thận hư
: Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen)
: Không mong muốn
: Methyl-prednisolon
: Số lượng bệnh nhân
: Nước tiểu
: Tác dụng không mong muốn
: Truyền tĩnh mạch
: Ức chế miễn dịch
: Sở y tế quốc gia (National Health Service)


7

DANH MỤC BẢNG
Số bảng
Bảng 1.1
Bảng 1.2

Tên bảng
Trang
Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân

4
So sánh một số corticoid thường sử dụng về liều và 17

Bảng 1.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13

hiệu lực
Liều corticoid thường dùng trong điều trị HCTH
Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị
Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu
Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu và đợt tái phát
Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đồ
Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH tiên phát
Liều Corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện
Liều prednisolon thay đổi trong quá trình điều trị
Liều methyl-prednisolon truyền tĩnh mạch
Liều methyl-prednisolon theo phân nhóm điều trị
Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị

Bảng 3.14
Bảng 3.15


HCTH
Tỷ lệ xuất hiện tác dụng KMM trên nhóm nghiên cứu
39
Nhóm thuốc có khả năng gây tác dụng không mong 40

Bảng 3.16

muốn
Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng khi sử dụng 41

Bảng 3.17

corticoid
Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng 42

Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23

corticoid
Tác dụng KMM gặp trong khi sử dụng nhóm Alkyl
Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu
Nghề nghiệp bố mẹ của nhóm nghiên cứu
Các kiểu không tuân thủ điều trị
Nhận thức về bệnh HCTH
Nhận thức về thuốc điều trị HCTH


18
30
31
32
33
35
36
37
37
38
39

42
43
44
45
46
48


8

Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26
Bảng 3.27

Hiệu quả tư vấn của nhân viên y tế
Thời gian bác sỹ giành để dặn dò gia đình

Thời điểm dặn dò gia đình
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc khác trong điều trị

49
50
51
51

HCTH

DANH MỤC HÌNH
Số hình
Hình 1.1
Hình 3.2
Hình 3.3

Tên hình
Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị
Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu

Trang
13
29
30


9

Hình 3.4

Hình 3.5
Hình 3.6

Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị
31
Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu tiên
33
Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái 34

Hình 3.7

phát
Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng trong khi sử dụng 41

Hình 3.8
Hình 3.9

corticoid
Tỷ lệ không tuân thủ của nhóm nghiên cứu
45
Mức độ nhận thức về bệnh HCTH của nhóm có và không 47

tuân thủ điều trị
Hình 3.10 Mức độ hiệu quả tư vấn của nhóm có và không tuân thủ 49
điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh cầu thận mạn tính khá phổ biến
ở trẻ em. Theo thống kê của Bagga và CS, ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh mới hàng
năm là 2-7/100.000 và tần suất mắc bệnh hàng năm là 15,7/100.000 trẻ em

dưới 16 tuổi [22]. Ở Việt Nam, tại các bệnh viện Nhi và bệnh viện đa khoa
khu vực, số trẻ em bị thận hư chiếm khoảng 0,5-1% số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Ở bệnh viện Nhi Trung


10

ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và
chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận [15].
HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn
thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Ở
trẻ em, HCTH tiên phát chiếm 90%, HCTH thứ phát chiếm 6% và còn lại là
HCTH bẩm sinh, có tính chất gia đình. HCTH ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn
so với người lớn, bởi vì HCTH ở trẻ em thường là thể đơn thuần với tổn
thương tối thiểu ở cầu thận và đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid [7], [15],
[26]. Các thuốc được sử dụng để điều trị bao gồm Corticoid và các thuốc ức
chế miễn dịch. Trong đó corticoid là lựa chọn hàng đầu trong các phác đồ
điều trị HCTH.
HCTH cần được điều trị kéo dài và hay tái phát, vì vậy trẻ phải được
điều trị đúng, đủ thời gian thì mới hạn chế được tái phát. Những thống kê quy
mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái phát
trong vòng 1 năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu
trình dài ngày, 81% với liệu trình ngắn [27]. Việc điều trị HCTH bằng
corticoid kéo dài thường gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng
đến sức khỏe, sự phát triển cơ thể của trẻ và ảnh hưởng đến tâm lý của gia
đình là một trong những lý do dẫn đến không tuân thủ điều trị. Vì vậy, việc
hướng dẫn, giáo dục cho bệnh nhân và người thân hiểu biết về bệnh và tuân
thủ điều trị là vấn đề rất quan trọng trong điều trị bệnh mạn tính này [15], [41].
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối trong tiến trình điều trị của
bệnh nhân, do đó khoa Nhi cũng là nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân với nhiều

thể HCTH. Tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh HCTH hàng năm chiếm khoảng 2-3%
bệnh nhân vào nằm viện điều trị. Do đó, chúng tôi muốn tìm hiểu tình hình sử
dụng thuốc trên hai nhóm đối tượng điều trị đợt đầu và điều trị đợt tái phát.
Mặt khác, cho tới nay ở miền Bắc nói chung và khoa nhi bệnh viện Bạch Mai


11

nói riêng chúng tôi chưa thấy đề tài nào tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng tới
việc tuân thủ điều trị bệnh HCTH tiên phát ở trẻ em
Vì vậy, để góp phần tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều
trị và tình hình sử dụng thuốc điều trị HCTH tiên phát tại khoa Nhi bệnh viện
Bạch Mai chúng tôi tiến hành đề tài:
“ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và phân tích các yếu tố ảnh
hưởng đến tuân thủ điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại
khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
1.

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát ở

trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai
2.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bệnh

HCTH tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai.
Từ kết quả nghiên cứu trên định hướng giáo dục cho bệnh nhân và người
nhà tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị nhằm hạn chế sự tái phát của
bệnh và kết hợp với y tế cơ sở trong việc theo dõi hội chứng thận hư.


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)
1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư
Thận hư là biểu hiện chủ yếu của bệnh viêm cầu thận mạn tính tiên phát
ở trẻ em. Bệnh kéo dài nhiều năm với các đợt bột phát xen lẫn với những thời
kỳ thuyên giảm, điều trị đôi khi rất khó khăn. [13]


12

Vào đầu thế kỷ XIX, các bệnh viêm thận thường được gọi là bệnh
Bright, vì ông là người đầu tiên đã miêu tả về lâm sàng và giải phẫu bệnh lý
của bệnh này. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống
bệnh Bright (phù, protein niệu) nhưng khi xét nghiệm mô bệnh học lại không
thấy hình ảnh của thận viêm [15], [34].
Vì vậy, năm 1905, Friedrich Von Muller đã đưa ra thuật ngữ thận hư
(nephrose) để chỉ các quá trình bệnh lí ở thận có tính chất thoái hóa mà không
do viêm.
Năm 1913 Munk nhận thấy hiện tượng thoái hóa mỡ ở thận nên đưa ra
thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose). Cùng thời gian này Volhard
và Fahr (1914) đã cố gắng phân biệt giữa thận viêm và thận hư và cho rằng
thận hư là bệnh của ống thận, vì nhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận.
Năm 1928, Govert ở Bruxelle và 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thương
chủ yếu ở bệnh thận hư là ở cầu thận. Quan điểm này được khẳng định về sau
qua những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kỷ
thuật sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang [15].
Tuy nhiên sự phân định ranh giới giữa thận hư và thận viêm cho tới nay
cũng chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Vì vậy, người ta đưa ra thuật ngữ hội
chứng thận hư.
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính là:

- Phù nhiều
- Nước tiểu có nhiều protein
- Giảm protid máu, đặc biệt albumin
- Tăng lipid và cholesterol máu.

Trong 4 dấu hiệu trên, 2 dấu hiệu bắt buộc là protein niệu nhiều và giảm
albumin máu [9], [13], [15], [24].
1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư


13

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau,
với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn tiến và tiên lượng
khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh
nhằm áp dụng phác đồ điều trị hợp lý [15].
Bảng phân loại hội chứng thận hư hiện nay chủ yếu dựa vào nguyên nhân
gây bệnh và tổn thương mô bệnh học của cầu thận.
1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân
Việc phân loại theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân [15], [22], [24], [34].
Phân loại
Đặc điểm
Tỷ lệ gặp
Hội chứng thận hư Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3
3,4%
bẩm sinh
tháng đầu.
Hội chứng thận hư Nguyên nhân không rõ ràng, còn gọi là hội chứng thận
90,2%

tiên phát
hư tự phát (Idiopathic/ Primitive nephrotic syndrome)
Hội chứng thận hư Xuất hiện sau những tình trạng bệnh lí khác như:
thứ phát

-

Trong các bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, ban
xuất huyết Schõnlein- Henoch, các bệnh tự
miễn khác

-

Trong các bệnh chuyển hóa: bệnh tiểu đường,
nhiễm amylozid

-

Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm
sinh, viêm cầu thận do liên cầu khuẩn), hoặc do 6,4%
kí sinh trùng như sốt rét
- Do dị ứng: ong đốt
- Do ngộ độc: Vàng, penicillamin.
- U lympho: bệnh Hodgkin.
- Do rối loạn tuần hoàn thận: Nghẽn tĩnh mạch
thận, hội chứng huyết tán- urê huyết.
- Sau ghép thận


14


Tại VN, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ sức
khỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là HCTH tiên
phát (chiếm 96%) và thứ phát (4%) [15].
1.1.2.2 Phân loại theo mô bệnh học [15], [24], [27], [29]
- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes
nephrotic syndrome- MCNS)
- Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng
phần hoặc cục bộ (Focal/ segmentar hyalinosis or glomerulosclerosis)
- Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative
nephrotic syndrome)
- Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano- proliferative
nephrotic syndrome)
- Hội chứng thận hư tăng sinh màng (Membrano- Proliferative nephrotic
syndrome )
Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu
(MCNS) từ 70-90% tùy theo tuổi mắc bệnh

1.2 Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát
1.2.1 Khái niệm
Hội chứng thận hư tiên phát là một hội chứng lâm sàng bệnh học đặc
trưng bởi:
- Hội chứng thận hư không có nguyên nhân rõ ràng.
- Với 3 hình thái bệnh lí tổn thương cầu thận là:

+ Tổn thương thận tối thiểu
+ Xơ cứng hoặc hyalin hóa cục bộ hoặc một phần.
+ Tăng sinh gian mạch lan tỏa
Tuổi phát bệnh sớm nhất là trên 3 tháng tuổi [15].
1.2.2 Dịch tễ học



15

Thay đổi theo địa dư, tuổi, giới và dân tộc.
* Tỷ lệ mắc bệnh
HCTH tiên phát là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê của
Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 bệnh nhân, tỷ
lệ mắc là 16/100.000 trẻ [15], [34]
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ
em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5%-1% tổng số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại bệnh viện Nhi đồng
1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38%
tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [7], [13], [15].
* Về giới
Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên
phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ
này tương đương [24], [34].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái vào khoảng 2-3/1 [15]
* Tuổi mắc bệnh
Tuổi mắc bệnh của Việt nam có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các
tác giả nước ngoài nghiên cứu.
Ở Việt Nam, theo các số liệu thống kê thì tuổi mắc bệnh trung bình của
HCTH tiên phát là 7,36 ± 2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi tiền học đường và
học đường (5- 10 tuổi, 64,43% trên 5 tuổi) [15].
Theo theo nghiên cứu các tác giả nước ngoài hầu hết hội chứng thận hư
tiên phát hay gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi. Theo nghiên cứu của Jorome CL. tỷ
lệ trẻ dưới 5 tuổi bị bệnh HCTH tiên phát chiếm khoảng 75% [34].



16

* Về yếu tố mang tính di truyền
Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em gốc Châu Á nhiều gấp 6 lần gốc
Châu Âu, trẻ em gốc Phi ít bị hơn ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng ( tỷ lệ
kháng steroid cao hơn). Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị
bệnh thận hư. Chẳng hạn HLA- DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhóm
HLA-B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng [15], [27], [34].
Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện sau
1 số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị
ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng…Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủ
chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này.
1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên phát
Việc phân loại lâm sàng HCTH tiên phát quyết định tính chất với điều trị
corticoid. Có 2 thể lâm sàng thường gặp:
a/ Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn thương cầu thận tối
thiểu, có các đặc điểm sau:
• Phù [15], [18], [24], [29], [34]
Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù ở
mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ phận
sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch
màng phổi một bên hoặc 2 bên. Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoid
nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi
vô niệu.
• Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp [15], [18]
-


Không có máu đại thể

-

Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Các dấu hiệu toàn thân khác [15], [18], [24], [34]


17

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau
bụng, một số trường hợp gan to quá sườn.
• Xét nghiệm nước tiểu [15], [18], [24], [34]
-

Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thải
IgG và transferin nhỏ hơn 0,1

-

Hầu như không có hồng cầu niệu

-

Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid
• Xét nghiệm máu [[15], [18], [24], [34]

-

Protid toàn phần giảm.


-

Điện di protid máu: Albumin giảm nhiều

-

Lipid và cholesterol tăng

-

Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất là trong giai
đoạn bột phát bệnh.

-

Điện giải đồ: Na+ , K+, Ca+ thường giảm

-

Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường
tăng, bạch cầu lypho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng.

-

Ure và Creatinin thường trong giới hạn bình thường.

b/ Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay hội chứng thận hư kết hợp) [13],
[15], [18], [24]
Thường gặp ở thể tốn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận

một phần hoặc toàn bộ.
Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như hội chứng thận hư
đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội
chứng viêm thận cấp.
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn lọc,
thường có hồng cầu niệu vi thể ( hoặc có khi đại thể).


18

Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid. Một số trường hợp có thể
gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin)
1.2.4 Cơ chế bệnh sinh
Mặc dù HCTH đã được nghiên cứu từ đầu thế kỷ này nhưng cho đến nay
cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư còn chưa hoàn toàn sáng tỏ [15], [18].
Theo một số tài liệu, bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải
thích theo cơ chế miễn dịch. Trong miễn dịch dịch thể sự tiết IgG, IgM, IgA
thay đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin
phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận. Nguyên nhân này chủ
yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư [15], [34].
- Cơ chế xuất hiện protein niệu:
Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử (protein)
đi qua do cấu trúc màng đáy gồm nhiều lớp và do điện tích âm ở bề mặt màng
lọc cầu thận nên các protein mang điện tích âm bị đẩy trở lại. Trong hội chứng
thận hư tiên phát các protein, đặc biệt albumin qua được màng lọc là do biến
đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc và do mất điện tích âm ở màng đáy
cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein.
- Cơ chế giảm protein máu và phù:
Protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu
cho thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận.

Albumin mất nhiều làm giảm áp lực keo trong máu vì vậy nước thoát ra ngoài
lòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Từ đó dẫn đến tăng
tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận gây phù tăng.
- Cơ chế tăng Lipid máu:
Do áp lực keo trong máu giảm, lipid máu (cholesterol, triglycerid) tăng lên để
cân bằng áp lực keo. Ngoài ra, lipid và cholesterol tăng là do giảm giáng hóa


19

lipid vì hoạt tính enzym chuyển hóa lipid là lipoproteinlypase (LPL) giảm (do
mất qua nước tiểu).

1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát
1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát [9], [15], [23], [24],
[34].
• Có hội chứng thận hư
- Phù: phù toàn thân thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi
và hay tái phát.
- Protein niệu nhiều, tối thiểu ≥ 50mg/kg/24 giờ hoặc tỉ số protein niệu/
creatinin niệu > 2.
- Protein huyết thanh < 56g/l đặc biệt albumin huyết thanh ≤ 25g/l.
- Tăng lipid và cholesterol huyết thanh.
Trong 4 dấu hiệu trên 2 dấu hiệu protein niệu tăng và protein huyết thanh
giảm là bắt buộc
• Không tìm thấy nguyên nhân
Phải loại trừ HCTH do các bệnh hệ thống hoặc các nguyên nhân khác
• Tuổi phát bệnh: trên 3 tháng tuổi, để loại trừ HCTH bẩm sinh[4].
1.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi [9], [15], [24], [27].
• Các xét nghiệm thường quy khi trẻ vào viện

-

Nước tiểu:

+ Cặn: Tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt lipid
+ Định lượng protein niệu 24 giờ hoặc tỉ số protein (mg) và creatinin (mg)
-

Máu:

+ Công thức máu ngoại biên
+ Tốc độ máu lắng
+ Protein huyết thanh và điện di protein


20

+ Định lượng lipid, cholesterol.
+ Định lượng ure, creatinin.
+ Điện giải đồ.
Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7-10 ngày/1 lần. Ure,
creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi.
• Các xét nghiệm khi cần thiết
-

Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu.

-

Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống

đông.

-

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu [2].

1.3.3 Điều trị và theo dõi [3], [9], [15], [23], [27], [29], [31], [41]
Thận hư là bệnh mạn tính, diễn biến với các đợt bột phát. Dưới tác dụng
điều trị bệnh sẽ thuyên giảm hoàn toàn, nhưng thường tái phát. Vì vậy cần
phải theo dõi lâu dài và phải thuyết phục bệnh nhân và gia đình tuân thủ chế
độ điều trị.
1.3.3.1 Chế độ ăn uống và chăm sóc
• Chế độ ăn uống
-

Trong giai đoạn bột phát cần:

+ Hạn chế nước khi bị phù nhiều
+ Ăn nhạt tuyệt đối
+ Chế độ ăn đủ chất dưỡng và vitamin, không cần chế độ ăn quá nhiều
protid.
-

Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thường.
• Chăm sóc

-

Khi phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường.


-

Giữ vệ sinh thân thể, răng miệng, phòng bội nhiễm.

-

Giữ ấm


21

1.3.3.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của khoa Nhi BV Bạch mai [6]
Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
-

Liều tấn công: 2mg/kg/24h uống trong 4-6 tuần hoặc khi protein niệu
âm tính.

- Liều củng cố: 1mg/kg/24h một tuần dùng 5 ngày, dùng trong 6-8 tuần.
Hoặc 2mg/kg/24h uống cách ngày trong 6-8 tuần.
-

Liều duy trì: 0,5mg/kg/24h uống 4 ngày/1 tuần, uống trong 6-9 tháng.

Hoặc 2 viên/ ngày dùng liên tục trong 1 năm
Tiêu chuẩn để chuyển từ liều tấn công sang liều cũng cố là protein niệu âm
tính, protid máu tăng.
Chuyển giai đoạn khi :
+ Điều trị Prednisolon tấn công sau 2 tuần protein niệu âm tính thì chỉ
dùng đến 4 tuần rồi chuyển liều cũng cố.

+ Sau 4 tuần Protein niệu mới âm tính: điều trị tiếp 2 tuần.
+ Sau 4 tuần vẫn dương tính:
-> Hoặc điều trị liều tấn công tiếp 4 tuần.
-> Hoặc Solu- Medrol 10-15mg/kg (tối đa 1000mg), dùng 2 lần/tuần
trong 2 tuần, từ tuần thứ 3 dùng 1 lần/1 tuần x 6 tuần.
-> Hoặc Cyclosporin A 100mg/ngày dùng trong 1-2 tháng (theo dõi
công thức máu)
-> Hoặc Endoxan 2-2,5mg/kg/24h dùng trong 2 tháng (theo dõi công
thức máu)
Trong phác đồ nay không nói đến điều trị HCTH thể tái phát.
1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung Ương [9]
a. Điều trị HCTH tiên phát có đáp ứng với corticoid (Steroid hay
glucocorticoid).
Đợt phát bệnh đầu tiên:


22

Liệu pháp corticoid hiện nay thường sử dụng là Prednisone/Prednisolon
Prednosolon 2mg/kg/ngày (<
80mg/ngày). Liên tục trong 4 tuần.
Protein niệu âm tính/còn vết

Prednosolon
1mg/kg/ngày.
5 ngày/tuần
trong 4 tuần.

Prednisolon
2mg/kg/

ngày uống
cách nhật,
trong 8 tuần.

Protein niệu >40mg/kg/24h

Methylpredn
-isolon
30mg/kg
(<1000mg/lầ
n), cách nhật
3 lần/tuần x
6 mũi

Hoặc
prednisolon
2mg/kg/ngà
y trong 2
tuần liên
tiếp

Protein niệu âm tính/còn vết
Protein
niệu
>50mg/
kg/24h

Giảm liều dần từ 0,5- 0,15mg/kg,
uống 4 ngày/tuần, 4-6 tháng


Kháng corticoid

Hình 1.1 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên
Đợt tái phát:
-

Thể tái phát ít:

Đợt tái phát xuất hiện sau khi ngừng điều trị từ 6 tháng trở lên. Điều trị
như đợt phát bệnh đầu tiên.
-

Thể hay tái phát hoặc thể phụ thuộc

Bệnh tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng điều trị, hoặc trong thời
gian điều trị duy trì.
+ Dùng liều tấn công như đợt đầu cho đến khi hết protein niệu. Sau đó
dùng liều duy trì kéo dài và giảm dần liều cho đến một năm.
+ Nếu bệnh nhi xuất hiện nhiều tác dụng phụ của corticoid thì ngừng
prednisolon và điều trị thay thế bằng:


23

Cyclphosphamid 2,5mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều không
quá 150mg/kg cho 1 đợt điều trị.
Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều không quá
8mg/kg cho một đợt điều trị.
Nếu các thuốc trên không thấy hiệu quả sử dụng Cyclosporin A.
Khi dùng các thuốc giảm miễn dịch, hàng tuần phải kiểm tra công thức

máu ngoại biên và đề phòng bội nhiễm.
b. Thể thận hư không đáp ứng với corticoid (Kháng Steroid)
Đối với thể thận hư không đáp ứng với corticoid chưa có một phác đồ
chung cụ thể nào. Ngoài việc kéo dài điều trị Prednison/Prednisolon 1 thời
gian (8-12 tuần), một số trường hợp có thể trở nên đáp ứng hoặc có thể dùng
Methyl-prednisolon liều cao (30mg/kg/24h, cách 2-3 ngày/lần x 6 lần).
Nếu không đáp ứng hoặc có nhiều tác dụng phụ của corticoid, thì ngừng
thuốc và thử điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác: nhóm alkyl
(Cyclophosphamid), Cyclosporin.
Ngoài ra người ta còn sử dụng phương pháp tách huyết tương
(plasmapheresis) của bệnh nhân.
1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới [23], [24], [26], [29], [40]
Theo phác đồ của NHS (National Health Service) và phác đồ của một số nước
việc điều trị HCTH tiên phát như sau :
Ngoài việc kết hợp chế độ ăn uống, dùng thuốc điều trị triệu chứng : lợi
tiểu hoặc truyền albumin để giảm phù... Thì việc dùng corticoid được chỉ định
như sau :
-

Điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên :

+ prednisolon liều 60mg/m2/24h (tối đa 80mg/kg), dùng trong 4 tuần
+ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị liều 60mg/m 2/24h, thì giảm
liều xuống liều 40mg/m2/24h (tối đa 60mg), dùng trong 4 tuần.


24

+ Sau đó giảm 5-10mg/m2/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuần cho đến khi
dừng lại.

-

Điều trị HCTH tiên phát đợt tái phát

Điều trị tương tự như đợt đầu tiên nhưng thời gian duy trì kéo dài hơn
+ Sử dụng liều 2mg/kg/24h (tối đa 80mg) cho đến khi protein niệu giảm về
âm tính. Nếu sau 8 tuần điều trị mà protein niệu không giảm về âm tính thì
chuyển sang điều trị HCTH thể kháng corticoid.
Nếu sau 8 tuần điều trị protein niệu âm tính thì chuyển về liều duy trì
1mg/kg/24h (tối đa 60mg) sử dụng trong 4-8 tuần rồi giảm liều đến khi ngừng
hẳn.
-

HCTH kháng corticoid :

Sử dụng Cyclophosphamid liều 3mg/kg/24h sử dụng trong khoảng 8 tuần.
Nếu không đáp ứng chuyển sang sử dụng Cyclosporin A với liều
2,5mg/kg/24h dùng trong 2-3 tháng. Bệnh nhân sử dụng ức chế miễn dịch
phải được kiểm tra công thức máu 2 tuần/ lần.

1.3.3.5 Các thuốc điều trị triệu chứng
Thuốc lợi tiểu : Lợi tiểu được chỉ định khi bệnh nhân phù nhiều và khi có
triệu chứng nhiễm khuẩn. Thuốc lợi tiểu thường dùng là Fusosemid, trường
hợp K+ máu giảm thì sử dụng lợi tiểu giữ Kali là Spirolacton [9], [15].
Albumin : Albumin chỉ định khi albumin máu giảm nặng (< 10g/l) hoặc
có biểu hiện giảm khối lượng tuần hoàn.
Kháng sinh : Chỉ định khi có nhiễm khuẩn
Các điều trị hỗ trợ: Để hạn chế tác dụng phụ của glucocorticoid khi dùng
kéo dài cần bổ sung một số thuốc như: Calci, Kali clorua, Vitamin A, C, D.
Ngoài ra cần sử dụng thuốc hạ huyết áp trong trường hợp có tăng huyết

áp, thường dùng nhóm ức chế men chuyển vừa có tác dụng hạ áp vừa giảm
protein niệu.


25

1.3.3.6 Theo dõi ngoại trú
HCTH là một bệnh mạn tính nên phải theo dõi và điều trị ngoại trú lâu dài,
ít nhất là 5 năm. Sau giai đoạn điều trị tấn công bằng glucocorticoid, đa số
bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần, nên trẻ được xuất viện và
hướng dẫn điều trị ngoại trú tại viện hoặc gửi về cơ sở y tế cơ sở.
Các xét nghiệm cần tiến hành khi tái khám:
-

Theo dõi chiều cao và cân nặng

-

Đo huyết áp

-

Xét nghiệm protein niệu

-

Phát hiện các biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc

Cần giải thích cho trẻ và gia đình sự cần thiết phải điều trị kéo dài để BN
và gia đình tự nguyện chấp hành chế độ điều trị và tin tưởng là bệnh sẽ khỏi.


1.4 Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng thận hư tiên phát
1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid [2], [8], [17], [21], [26], [30], [31], [39]
Corticoid là thuốc được sử dụng hàng đầu cho điều trị hội chứng thận hư tiên
phát. Những loại corticoid hiện nay thường được sử dụng để điều trị cho bệnh
nhân HCTH là Prednison, Prednisolon, Methyl-prednisolon đều là các
corticoid có thời gian tác dụng trung bình 12-36 giờ.
• Cơ chế tác dụng
Khi corticoid vào cơ thể nó gắn với các receptor đặc hiệu ở trong bào tương,
từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra tác dụng.
Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch của các corticoid có vai trò quan
trọng trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng của HCTH.
Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:
- Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm tế bào lympho T không

phải do tiêu hủy tế bào mà là do thuốc làm teo các cơ quan lympho trong cơ
thể (lympho T bị giảm nhiều hơn lympho B).