Bệnh án viêmloét dạ dày
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (143.22 KB, 14 trang )
Bệnh án Tiêu hóa
I. Hành chính
- Họ và tên: NGUYỄN KHẮC M.
Nam
- Nghề nghiệp: nông dân
Tuổi: 78
Giới:
- Địa chỉ: Động Linh, phường Minh Thành, Quảng Yên
- Vào viện lúc: 09h50 ngày 1-10-2018
- Khi cần báo tin cho:
II. Lý do vào viện:
Đau bụng , đau ngực
III. Bệnh sử
• 1 tuần nay bệnh nhân thấy đau bụng thượng vị, hạ
sườn phải nóng rát thượng vị, ợ hơi ợ chua, đau tức
ngực trái, đau không lan, khó thở khi tức ngực, ăn
uống kém nước tiểu vàng, đại tiện phân nát, ở nhà
chưa điều trị gì vào viện.
IV. Tiền sử
• Tăng huyết áp > 10 năm nay, dùng thuốc thường xuyên
• hen phế quản > 10 năm nay
• Xơ gan
V. Thăm khám
Khám lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh
• Thể trạng trung bình
• Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt hơi vàng
• Tim nhịp không đều
• Phổi không rale
• Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn
• M: 80l/p; HA: 140/90 mmHg, spO2: 99%
V. Thăm khám
Lúc 8h ngày 06-10-2018
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt hơi vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da, sao mạch dưới da ngực
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 80 lần/ phút
HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 lần/phút
Chiều cao: 167cm
Cân nặng: 50kg
Thăm khám
2. Bộ phận
2.1. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái
T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý
2.2. Hô hấp:
Lồng ngực hai bên cân đối, đi động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ, phổi không có ral
2.3. Tiêu hóa:
Bụng không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục nổi
Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau nhẹ thượng vị
Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc
Gan mấp mé bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, không có u cục
Thăm khám
2.4. Tiết niệu:
Hố thắt lưng hai bên không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)
2.5. Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Hội chứng não – màng não (-)
2.6. Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
VI. Tóm tắt bệnh án và chẩn
đoán sơ bộ
Bệnh nhân nam 78 tuổi vào viện lúc 09h50 ngày 20-09-2018 với lý do: đau bụng ,đau ngực, hiện
tại sau 6 ngày điều trị tại khoa, qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng dạ dày tá tràng (+)
- Hội chứng suy giảm tế bào gan (+), Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+/-)
- Triệu chứng xuất huyết (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng viêm phúc mạc (-)
• Tiền sử: Tăng huyết áp, hen phế quản, xơ gan
• Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm loét dạ dày tá tràng chưa loại trừ viêm tụy cấp/ xơ gan
VII. Cận lâm sàng
1. Yêu cầu:
- Công thức máu
- Đông máu cơ bản
- Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK – MB, Bilirutin
TP/TT, protein, albumin, HCV Ab, HbsAg
- CEA, AFP
- Test HP
- Điện tim thường
- XQ bụng không chuẩn bị
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm ổ bụng
- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
2. Đã có
- CTM (01/10) HC: 5.7
VII. Cận lâm sàng
Hb: 157
Hct: 0.45
TC: 140
BC: 8,3
- ĐMCB:
- SHM (01-10):
Ure: 5,8, creatinin: 76, glucose: 5,3
Amylase: 80
Cholesterol : 6,2 triglycerid: 1,7
ĐGĐ: Na: 136, Kali 4,18, Clo: 95
HbsAg âm tính, HCV ab(-), HP(-)
- Nước tiểu: Pro 1+
GOT: 19, GPT: 19
VII. Cận lâm sàng
2. Đã có
• Điện tim: Nhịp xoang.
• XQ bụng:
• SA ổ bụng: gan nhu mô tăng âm
• Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng:
• Tá tràng: Mặt trước hành tá tràng niêm mạc phù nề viêm
xung huyết đỏ, có 01 ổ loét đường kính 2 x 1,5 cm,
bờ phù nề nham nhở đáy bẩn lộ mạch .
GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐỘ II
VIÊM XUNG HUYẾT NIÊM MẠC DẠ DÀY
LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG
VIII. Chẩn đoán xác định
Viêm xung huyết niêm mạc dạ dày- Loét hành tá tràng
Forrest IIC, Giãn TMTQ độ II, Xơ gan Child Pugh A (?)
IX. Điều trị
Ngày 1-5
• Glucose 5% 500ml
x
01 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 1
lần
• Lisimax 280mg
x
04 viên uống chia làm 2 lần
• Dorocardyl 40 mg x 01 viên uống chia làm 2 lần sáng ½ viên, chiều ½ viên,
đếm mạch qua trước uống nếu mạch <50l/p tạm ngừng uống
• Trimafort 3g
x
02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn
IX. Điều trị
Ngày 6
• Lisimax 280mg
x
04 viên uống chia làm 2 lần
• Dorocardyl 40 mg x 01 viên uống chia làm 2 lần sáng ½ viên, chiều ½ viên, đếm mạch qua trước uống
nếu mạch <50l/p tạm ngừng uống
• Trimafort 3g
x
02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn
BN ổn định ra viện ngày thứ 6, kê đơn về uống thêm khám lại sau 01
tháng
(xin phép bỏ qua tiên lượng, phòng bệnh)
Quảng yên, ngày 11/11/2018
Bs làm bệnh án
Trần Minh Phú
