Cách làm bệnh án tiền phẫu ung thư
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (84.27 KB, 3 trang )
Cách làm bệnh án tiền phẫu
PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ tên của bệnh nhân.
Tuổi.
Giới tính.
Nghề nghiệp.
Địa chỉ.
Điện thoại, email nếu có.
Ngày, giờ nhập viện và ngày, giờ làm bệnh án.
Số hồ sơ, số giường, khoa phòng.
LÝ DO VÀO VIỆN: Nêu ngắn gọn lý do vào viện chính của bệnh nhân.(triệu chứng cơ năng
bắt buộc bệnh nhân nhập viện) hoặc lý do chuyển viện
Ví dụ: Đi ngoài ra máu kéo dài
Chuyển từ bệnh viện đa khoa Bắc Giang lên với chẩn đoán: theo dõi Ung thư dạ dày
BỆNH SỬ:Lịch sử bệnh
• Triệu chứng cơ năng do bệnh nhân khai,tiến triển, thời gian xuất hiện triệu chứng, kèm
theo…
• Đã khám và điều trị tại đâu?cận lâm sàng đã có.
TIỀN SỬ:
Bản thân:
•
Thói quen
•
Bệnh nội khoa
•
Bệnh ngoại khoa
•
Tiền căn sản, phụ khoa nếu bệnh nhân là nữ
Gia đình:
Các bệnh lý liên quan.
KHÁM:
Toàn thân: Tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, thể trạng bệnh nhân, niêm mạc mắt,
phù, hạch ngoại vi…
Khám cơ quan: ưu tiên cơ quan bị bệnh
•
Tim
•
Phổi
•
Bụng
•
Tiết niệu, sinh dục
•
Cơ quan khác: thần kinh, nội tiết…
TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. Bệnh nhân ….Giới…..Tuổi…..VV …giờ….ngày
2. LDVV
3. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy xuất hiện các hội chứng và triệu chứng
- Các hội chứng, triệu chứng có giá trị để chẩn đoán bệnh
- Cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán bệnh, giai đoạn bệnh
CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ
2. Chẩn đoán phân biệt: Nêu các chẩn đoán phân biệt theo thứ tự ưu tiên một cách hợp lý
CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ: để chẩn đoán xác định bênh, giai đoạn bệnh
CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM:
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Chưa có kết quả tế bào học, giải phẫu bệnh thì ghi theo dõi. Ví dụ: theo dõi ung thư dạ dày
Nếu đầy đủ xét nghiệm cần thiết thì cần chẩn đoán bệnh, thể bệnh, độ biệt hóa, giai đoạn, hiện
tại.
Ví dụ: ung thư biểu mô vảy phế quản phổi, độ 2, giai đoạn 3, hiện tại bệnh nhân ổn định.
ĐIỀU TRỊ:
Sinh viên Y khoa chỉ cần cho hướng điều trị đối với bệnh án tiền phẫu;
1. Nội khoa
Thuốc, chế độ ăn uống, vật lý trị liệu.
2. Ngoại khoa:
TIÊN LƯỢNG:
– Gần: Đối với bệnh án tiền phẫu ta phải tập hợp các yếu tố chủ quan và khác quan để đánh giá
(thời gian mắc bệnh, thể trạng của bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị mà bệnh
nhân đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)
– Xa: tái phát, tốt hoặc không tốt (căn cứ vào các yếu tố mà chúng ta đã nêu ở trên)
