1
2
3
BỆNH ÁN NỘI KHOA
4
I. HÀNH CHÁNH:
5
Họ và tên: NGUYỄN THỊ THU T
Tuổi: 52
Giới: Nữ
6
Nghề nghiệp: Nội trợ
Dân tộc: kinh
7
Địa chỉ: phường Xuân Khánh, quận Ninh Kiều, tp Cần Thơ
8
Liên hệ: Con Nguyễn Thanh Tùng
Sđt:0943428094
9
Ngày nhập viện: 20 giờ 15 phút, ngày 29 tháng 7 năm 2018
10
Số giường: 6 Khoa: Nội tiêu hóa.
11
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
12
Bệnh nhân nhập viện vì lý do: đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.
13
III. BỆNH SỬ:
14
Sáng cùng ngày nhập viện khi bệnh nhân đang ăn cơm( với thịt và nhiều dầu mỡ) thì đột
ngột đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị, đau không lan, không tư thế giảm đau. Sau đó bệnh
nhân tự lấy 1 gói phosphalugel uống nhưng không giảm đau, cơn đau tăng dần nên nhập
viện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
15
Bệnh nhân không ói, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
16
17
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
18
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
19
Da niêm hồng nhạt, củng mạc mắt vàng
20
Đau bụng vùng thượng vị
21
Ấn đau thượng vị và hạ sườn P
22
23
Sinh hiệu:
24
Mạch
80 lần/phút
Nhiệt độ
370C
Huyết
áp
110/60 mmHg
Nhịp thở
20 lần/phút
SpO2
99%(
phòng)
khí
25