TS.BS Nguyễn Hùng Vĩ
Phó Giám Đốc Thường Trực Sở Y Tế TG
Hiệu Trưởng Trường Cao Đẳng Y Tế TG


MỤC TIÊU
 Định nghĩa được viêm phúc mạc
 Giải phẫu lá phúc mạc & sinh lí bệnh VPM
 Nêu được nguyên nhân viêm phúc mạc
 Nêu được triệu chứng lâm sàng & cận lâm sàng
 Chẩn đoán được viêm phúc mạc
 Nêu được nguyên tắc điều trị

08/18/18

2


ĐỊNH NGHĨA
Tình trạng viêm của lá phúc mạc
Bệnh nặng
Có thể gây tử vong
Chẩn đoán sớm & điều trị kịp thời

08/18/18

3


ĐẠI CƯƠNG
Là biến chứng của nhiều bệnh ở bụng

Do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên
Chẩn đoán sớm, điều trò hợp lý, kết qủa tốt
Chẩn đoán muộn, điều trò không khộng kòp
thời, không hợp lý sẽ dẫn tới tử vong hoặc để
lại những hậu quả nặng nề
Không có phương pháp phẫu thuật chung cho mọi
Viêm phúc mạc
Là ám ảnh của mọi Thầy thuốc, nhất là các
Phẫu thuật viên


GIẢI PHẪU HỌC
ĐẠI THỂ
Lá phúc mạc là 1 màng duy nhất, diện tích 2m 2
Lá thành bọc lót mặt trong thành bụng
Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng
Mạc treo là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới ống tiêu hóa: MT
dạ dày, MT tiểu tràng, MT đại tràn
Mạc chằng, dây chằng là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới gan,
tử cung: MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng
Mạc nối là lá phúc mạc nối 2 tạng với nhau: MN nhỏ, MN lớn, MN
tụy-tỳ, MN tỳ-vò
Khoang phúc mạc
Màng PM lót mặt trong thành bụng và bao bọc kín hay một phần các tạng ổ bụng để tạo
nên một xoang ảo là khoang phúc mạc
Khoang ảo, chứa 75-100ml dòch vàng trong khi mổ không nhận biết
Ở nam không thông với ngoài, ở nữ thông với ngoài bởi loa
vòi
Chia 2 khoang, thông với nhau bằng khe Winslow
Khoang nhỏ hay HCMN, chỉ là 1 túi nhỏ ở sau dạ dày

Khoang lớn là tất cả phần còn lại của bụng


Thiết đồ đứng dọc khoang phúc mạc



Hậu
cung
mạc nối


CÁC VÙNG TRONG Ổ BỤNG
Mạc treo ĐT ngang chia ổ bụng làm 2 tầng:
và tầng dưới

tầng trên

Gan chia tầng trên làm 2: trên gan và dưới gan
Mạc chằng liềm chia tầng trên làm 2:phải và trái
Mạc treo tiểu tràng chia tầng dưới làm 2:
và trái

phải

Mạc treo ĐT chậu hông phân cách vùng tiểu khung
ở dưới
Sự phân vùng chỉ tương đối, các vùng thông
thương với nhau
Cấu tạïo các vùng giải thích sự hình thành VPM khu

trú


Tầng trên mạc
treo ĐT ngang

Tầng dưới mạc
treo ĐT ngang

Tiểu khung


Caực khoang cuỷa oồ buùng


Sửù di chuyeồn cuỷa dũch trong oồ buùng


VI THỂ
Lá phúc mạc dược cấu tạo bởi
Các tế bào trung biểu mô có
Ít ti lạp thể (mitochondrie)
Có vài xoang ngoại bào tương (citerne ergoplasmatique)
Khá nhiều ribosome tự do
Có các vi mao (microvillosité)
Rất nhiều túi ẩm bào (vésicule de pinocytose)
Cấu tạo này là đặc tính của tế bào nhiều khả năng
trao đổi chất Chung quanh các tế bào trung biểu
mo là mô đệm
Lỏng lẻo, không liên tục

Khoảng cách giữa các tế bào ít nhất 40 Angstrom (107mm)
Dòch trong khoang phúc mạc
Mỗi mililít dòch có 2000-2500 tế bào phần lớn là đại
thực bào, ít tế bào trung biểu mô và tếbào limphô
Khi viêm nhiễm thì tế bào hạt tăng rất nhiều


SINH LÝ PHÚC MẠC
CHỨC NĂNG CƠ HỌC
Các nếp phúc mạc treo giữ các tạng với thành bụng, với nhau
Khoang phúc mạc có dòch sánh giúp các tạng không dính và
trượt trên nhau dễ dàng
CHỨC NĂNG BẢO VỆ
Tạo hàng rào bảo vệ: Cơ học bằng mạc nối lớn và các quai ruột;
Sinh học bằng hiện tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh

Do sức nặng mủ tập trung lại ở túi cùng Douglas tạo áp xe
Do sức hút mủ tập trung lại ở dưới cơ hoành tạo áp xe
CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT Rất phức tạp
Có 2 loại lỗ
Loại dưới 90A cho các phân tử trọng lượng dưới 1000 đi qua
Loại lớn hơn cho các phân tử trọng lượng trên 7000 đi qua
Ngoài ra còn sự xuyên qua tế bào do hiện tượng ẩm bào


Khả năng hấp thụ
Khác nhau theo từng vùng, bụng trên tốt hơn bụng
dưới
Protein, chất keo qua đường bạch mạch
Nước, điện giải, tinh thể, độc tố vi trùng qua

đường máu
Bơm kháng sinh vào PM được hấp thu nhanh như
chích bắp

Khả năng bài xuất
Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện
giải, protein,
kháng sinh vào khoang phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc làm mất nhiều protein


CẢM GIÁC PHÚC MẠC
Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm
Phúc mạc thành bụng trước rất nhậy cảm
Phần trung tâm phúc mạc lót cơ hoành liên quan nhiều
tới vai
Tính nhậy cảm của phúc mạc thành giúp chẩn đoán
VPM
Lá tạng
Gần như vô cảm, trừ khi bò kích thích qúa mạnh và kéo
dài
Kích thích cảm giác của tạng là sự căng cứng và tăng
áp lực
trong lòng
Rễ mạc treo
Rất nhậy cảm với sự co kéo


PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC
THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Nhiễm khuẩn:
Vi khuẩn

Liên cầu, Tụ cầu, Trực khuẩn
Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella

Kỵ khí........Vi khuẩn xâm nhập bằng đường
máu, từ ổ
nhiễm trùng, từ đường tiêu hóa
Hoá học:
Các tác nhân dòch vò, dòch tụy, phân su


THEO NGUYÊN NHÂN
Nguyên phát
Vi khuẩn

Phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn lao

Vi khuẩn xâm nhập khoang phúc mạc bằng đường máu

Thứ phát
Tiêu hóa Viêm ruột thừa, thủng dạ dày, thủng hồi tràng,
thủng túi
Meckel, hoại tử ruột non, thủng đại tràng …
Gan mật
mật

Áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc


Sinh dục

Viêm phần phụ, áp xe tai vòi, vỡ hay thủng tử cung

Chấn thương
quang

Hầu hết là vỡ ruột non, đôi khi là vỡ bàng

Vết thương Từ các tạng mà viên đạn, mảnh bom, mũi dao … đi
qua
Phẫu thuậtHoại tử ruột do thiếu máu nuôi dưỡng
Xì đường khâu, miệng nối




THEO DIỄN BIẾN
Cấp tính
Xảy ra mới một hay nhiều giờ, một hay
vài ba ngày
Là loại thường gặp
Mãn tính
Đã xảy ra nhiều tháng nhiều năm
VPM lao, VPM dính, VPM kết bọc


THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN

VPM Toàn thể

Nhiễm trùng ở toàn thể khoang bụng hay
chỉ ở bụng trên

VPM Khu trú
Do các tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối,
nhiễm trùng chỉ khu trú tại một vùng:
VPMRT khu trú, VPM tiểu khung...
Diễn biến thành VPM toàn thể hay áp xe


TRIỆU CHỨNG HỌC
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng
Trong mọi trường hợp đau bụng là lý do đưa BN tới bệnh viện
Đau rất nhiều và liên tục, tăng lên khi cử động, bắt BN nằm
im
Đau khắp bụng, có thể có nơi đau nhiều hơn


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Nôn ói
Thường có, do phúc mạc bò kích thích
Nôn không nhiều, thường là nôn khan


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Bí trung-đại tiện
Thường có, nhất là trong những trường
hợp đến trễ

Biểu hiện tình trạng tắc ruột cơ năng