Tải bản đầy đủ (.doc) (1 trang)

Mẫu đơn xin xe lăn Hội Bảo Trợ Người khuyết tật tỉnh Đồng Tháp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (65.06 KB, 1 trang )

Hội Bảo Trợ NKT,TMC&BNN
Tỉnh Đồng Tháp
663 Lê Đại Hành, Phường Mỹ Phú
TP Cao lãnh, tỉnh Đồng Tháp
ĐT: 0673 874 306, Fax: 0673 875 736

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XE LĂN
Kính gửi: Hội bảo trợ Người khuyết tật, trẻ mồ côi và bệnh
nhân nghèo tỉnh Đồng Tháp.
Tôi tên:_______________________________ Nam_______ Nữ __________
Sinh ngày:______ tháng _____ năm ______
Chứng minh nhân dân số:_______________________ Nơi cấp: ____________
Địa chỉ thường trú số:________ Tổ (đường)____________________________
Khóm (ấp)_________________ xã (Thị trấn)______________ huyện Tháp Mười.
Nghề nghiệp (nếu có):________________________________________________
Hoàn cảnh gia đình: __________________________________________________
Điện thoại lien lạc: ___________________________________________________
Tình trạng và nguyên nhân khuyết tật: ___________________________________
__________________________________________________________________
Nay tôi làm đơn này gửi đến Hội Bảo trợ người khuyết tật, trẻ mồ côi và bệnh nhân
nghèo tỉnh Đồng Tháp xin một chiếc xe lăn để tiện việc sinh hoạt đi lại và mưu
sinh, Từ trước đến nay, tôi chưa nhận được xe lăn của bất cứ tổ chức từ thiện hoặc
nhà hảo tâm nào, khi được thông báo tôi sẽ trực tiếp đến nhận xe, cam kết bảo
quản, sử dụng tốt và không mua bán xe lăn bất kỳ hình thức nào.
Người xin xe lăn
(ký tên và ghi rõ họ tên)

…………….., ngày



tháng

năm 201..

(Xác nhận của chính quyền địa phương)

Ghi chú: * Đính kèm một tấm ảnh 10 x 15, chụp toàn thân.
* Số điện thoại Tỉnh hội: 0673 874 306.
* Hoặc gặp anh Hưng 0919 406 514, Email:



×