Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)

TS BS Lê Thượng Vũ
Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý
và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT

Triệu chứng
Khó thở
Ho mạn tính
Có đờm

Phơi nhiễm với các
Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà

Đo chức năng phổi: Cần thiết để
khẳng định chẩn đoán

Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ
Cách 1
*Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7)
*Từng biết bị COPD (LR 5.6)
*Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3)

Multivariate
(LR 4.6)
(LR 4.4)
(LR 2.9)

Thời gian gắng sức >9s, khò khè--> tắc nghẽn

Kết hợp cả 3: +LR 59.0
Bn không có cả 3: -LR 0.3
Cách 2
Hút trên 55 gói.năm
APS Khò khè trong bệnh sử
khu
yến Khò khè khi khám
cáo

Kết hợp cả 3: +LR 156.0
Bn không có cả 3: -LR 0.02

Khò khè 1 bên( có thể u
phổi...) đừng nghĩ tới
COPD( 2 bên)
Hô hấp kí thể hiện tổng dung lượng 2 bên, nên
giảm 1 bên thì tổng hai bên cũng giảm--> không

phân biệt tắc 1 hay 2 bên, dựa vào LS, nội soi...

Khò khè tại vùng trung tâm không đặc hiệu, có thể là
tắc nghẽn đường hô hấp trên( phù nè dây thanh, u
khí quản...) hoặc từ nơi khác lan tới( hen, COPD)
Khò khè ngoại biên( ngoại biên lớn hơn) gần như
chắc chắn tại ngoại biên.


Máy ở CR có phần đo tổng dung lượng phổi TLC, DLCO( độ khuếch tán CO)

Hướng dẫn phân tích CNHH

Viêm phế quản mạn

Pneumovascular
Cơ xương

Mô kẽ

Eur Respir J 2005; 26: 948-968

Khí phế thủng


GIa định chỉ có máy hô hấp kia thông thường, đo được FEV1/VC và FEV1 sau dãn

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban
Hen có tắc nghẽn cố định: chưa rõ nguyên nhân:
thường trên BN hen già, có hút thuốc lá

đầu Canada 2012
LLN: giới hạn dưới bình thường,
tuỳ máy
Đại học y dược có LLN tuỳ theo
tuổi và chiều cao.

FEV1/FVC trước
dãn phế quản

Không dựa trên hô hấp kí chẩn
đoán hen và COPD, phải dựa trên
bệnh sử: hút thuốc, dị ứng,
chàm, ...

<0.7 hoặc <
LLN

FEV1/FVC sau
dản phế quản <
0,7 hoặc LLN;
FEV1 không
tăng

FEV1/FVC sau dản
phế quản < 0,7
hoặc LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%

COPD


Dựa vào bệnh
sử giúp phân
biệt hen/COPD

Một số trường
hợp COPD đáp
ứng thuốc dãn
phế quản

Bình thường >
0.7 và > LLN

FEV1/FVC sau
dản phế quản >
0,7 và LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%

Hen

FVC > 80%;
FEV1 tăng
200ml và >
12% sau dản
phế quản

FVC giảm <
80%; FEV1
giảm


Hen

Hội chứng hạn
chế


Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn
Phần lớn các chứng cứ trong điều trị là nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có chứng,
hầu hết các nghiên cứu đều trước 2011, hoặc gần sau này( nghiên cứu khoảng 5
năm) chưa kịp áp dụng định nghĩa mới, hầu hết đều khuyến cáo trên chỉ số FEV1






GOLD 2001: FEV1
GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi,
bệnh đồng mắc
GOLD 2011:





sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
nguy cơ tương lai:
Chẩn đoán bằng:

1. Triệu chứng cơ năng
 FEV1
2. Bệnh sử
3.xác nhận tắc nghẽn= lâm
 ít hay nhiều các đợt cấp
sàng+ hô hấp khí
các bệnh đồng mắc


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

A,B,C,D
không phải là
phân loại độ
nặng, dùng
để cá thể
hoá điều trị
Ví dụ: B có
triệu chứng
rất nhiều
nhưng chả
bao h vô đợt
cấp cả

(GOLD 3-4 hoặc
đợt cấp/năm> 2 )

Tỉ lệ nhóm
A,B,C, D
không đều

nhau, tuỳ
thuộc vào
nơi khảo
sát

Nguy cơ tương lai

đánh giá bn COPD
(C)

(A)
mMRC 0-1
CAT < 10

(D)

(B)
mMRC > 2
CAT > 10

Triệu chứng
(điểm mMRC hoặc CAT))

H không nói COPD bậc
1,2,3,4 nữa mà nói
COPD có tác nghẽn
phân loại theo GOLD

Định nghĩa đợt cấp:
thường sử dụng

corticoid toàn thân


Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại
để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên
đường bằng
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay
quần áo

3
4



COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và
dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Nhóm
bệnh
nhân

Đặc trưng

Phân loại đo
chức năng phổi

Số đợt cấp
trong năm

mMRC

CAT

A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1-2

≤1

0-1

< 10

B

Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng

GOLD 1-2

≤1

>2

≥ 10

C

Nguy cơ cao
Ít triệu chứng

GOLD 3-4


>2

0-1

< 10

D

Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

GOLD 3-4

>2

>2

≥ 10


Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục
tiêu điều trị

 Giảm triệu chứng
 Tăng cường khả năng gắng sức
 Cải thiện tình trạng sức khỏe
 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh
 Ngừa/điều trị các đợt cấp

 Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các
triệu chứng
Giảm
nguy cơ
tương lai

Giám yếu
tố nguy cơ

Hầu hết các
thuốc không
Liệu pháp oxy tại nhà có thể cải thiện tử vong ở BN suy hô hấp mạn, cải thiện được.
PaO2 quá thấp
Chỉ có 1 cái là
Như vậy hầu hết các thuốc chỉ đạt được mục tiêu giảm triệu chứng ngừng thuốc lá
Ngưng thuốc lá rất quan trọng


Điều trị COPD



Cần cá thể hóa






Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
Theo các bệnh đồng mắc

Các phương tiện điều trị COPD



Không dùng thuốc
Dùng thuốc


Điều trị COPD


Giáo dục sức khỏe gồm









nhận diện và xử trí đợt cấp
thông tin về bản chất của bệnh
cai thuốc lá
các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
các chiến lựơc làm giảm khó thở
sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men


Giáo dục sức khỏe



rất quan trọng (chứng cứ A)
ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:






tăng hiệu quả cai thuốc lá
cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
cải thiện sức khỏe

Chỉ định: mọi bn COPD


Bảng kế hoạch hành động giống hen nhưng
chưa có nhiều chứng cứ


Lợi ích của viêc giáo dục bệnh
nhân COPD : tự quản lý
Giảm

Nhập viện vì đợt
cấp


Nhập viện vì
những lý do khác

**

Khám Cấp cứu

Khám BS không
định trước

*
**

N=191
* P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003

Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.

***


Giảm yếu tố nguy cơ


Giám các yếu tố nguy cơ
Tránh khói thuốc lá
 Tránh khói bụi nghề nghiệp
 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển

bệnh
 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm,
trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ
em



Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Cai thuốc lá
 Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,
kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự
nhiên của bệnh - bằng chứng A Cái thiện cả 3 mục tiêu
trong nguy cơ tương lai

 CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân
bỏ hút thuốc --> 12% bệnh nhân bỏ thuốc sau 1 năm.
 Chỉ định: mọi bn hút thuốc


Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:
kết quả 11 năm của nc Lung Health Study
2.9

N=5413

2.8

FEV1 (Liters)


2.7

Bỏ hút lâu dài

2.6
2.5

Bỏ hút từng đợt

2.4
2.3
2.2

Tiếp tục hút

2.1
2.0
0

1

2

3

4

5

6


7

8

9

10

Year
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright © 2002.

11


Tác động của ngưng thuốc lá trên
tử suất
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion

Thày thuốc
quan trọng
Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá
hơn các
Nhóm không can thiệp
loại thuốc
can thiệp

Tỷ lệ còn sống


1.00

0.95

N=5887

0.90

0.85

Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm
từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)

 Khác: khói,
hóa chất
nghề nghiệp;
khói nấu sưởi
trong nhà

0.80
0

1

2

3

4


5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.


Anti-Smoking Legislation Is Associated
With Decreased COPD Mortality
36%

40%
Percent Change in COPD
Mortality 1990-2005

30%

23%

20%
10%

0%

*

6%

3%

*

-3%

-10%
-20%
-30%

35-64
≥65

-21%
California

-22%

0%
*P<0.05 versus US except
California and six
Southern states based
on 95% CI’s


All Except New Jersey, Six Southern
California
New York
States

Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.


Lợi ích của phục hồi chức
năng trong COPD
Chứng cớ bậc B :

1 chương trình
từ 6-8 tuần,
tập luyện các
động tác tiết
kiệm năng
lượng, nhẹ
vừa phải tăng
dần, để cải
thiện khả năng
gắng sức. Hỗ
trợ dinh
dưỡng...

Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD


> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh
dưỡng GOLD trang 28


Pulmonary Rehabilitation
Study
(in rehabilitation/
usual care group)

Length of
follow-up

Risk ratio (95% CI)

Weight in %

18 months

0.29 (0.10 to 0.82)

37%

Man (20/21)

3 months

0.17 (0.04 to 0.69)

44%


Murphy (13/13)

6 months

0.40 (0.09 to 1.70)

19%

Behnke (14/12)

Overall (47/46)

0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71
.25
Favors rehabilitation

.5 .75 1 1.5

Risk of unplanned
hospital admission

Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.

Favors usual care

22



Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc
Phục hồi chức năng không khuyến cáo cho nhóm A, khuyến cáo cho các
nhóm còn lại
Hoạt động thể chất cho mọi bệnh nhân

Nhóm
bệnh
nhân

Cần thiết

A

Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Phục hồi chức năng
phổi

Khuyến cáo

Hoạt động thể chất


Hoạt động thể chất

Theo hướng dẫn
của địa phương

Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu

Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu


Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD
Watz và cs. ERJ 2009;33:262

12,000

600

10,000

500

8000

400


6MWD (m)

Steps per day

Gold càng nặng càng
kém hoạt động

6000
4000

300
200

2000

100

0

0

CB

I

II

III

IV


Giai đoạn GOLD

Nghiên cứu trước 2011 nên theo
FEV1, không có chia A B C D
CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

CB

I

II

III

Giai đoạn GOLD

IV


Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện
Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Thời gian đến lần
nhập viện đầu tiên

A 1.00
0.75

High
Moderate

Low
Very low

0.50
0.25

p<0.0001

0.00
0

B

5

1.00

10
Years

15

20

Đường cong KaplanMeier theo mức độ
vận động thể lực
đều đặn trong thời
gian theo dõi

Thời gian đến tử vong

(tử vong do tất cả các
nguyên nhân)

0.75
0.50

High
Moderate
Low
Very low

0.25
p<0.0001
0.00
0

5

10
Years

15

20

n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS