Tiếp cận và xử trí đau bụng cấp
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.4 MB, 97 trang )
Bệnh nhân vào viện với đau bụng
Bạn muốn biết điều gì?
Mục tiêu
Nhận ra và hồi sức nguyên nhân đau bụng
đe dọa tính mạng
Đặc điểm khám lâm sàng
Chọn lựa Test chẩn đoán
Điều trị ban đầu
Chẩn đoán phân biệt
Tiếp cận chung cho bệnh nhân vào viện
với đau bụng
Đánh
giá & điều trị ABC's (Airway, Breathing, Circulation) đầu
tiên cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu
Xác định liệu có nguyên nhân đe dọa tính mạng ngay lập tức có
thể xuất hiện & bất kỳ tiền sử chấn thương bụng
Bắt đầu hồi sức và hội chẩn ngoại khoa khẩn cấp nếu phẫu
thuật cấp cứu cần thiết
Hoàn thành khảo sát lần hai, điều trị đau, và quyết định các test
chẩn đoán khác sẽ cần thiết
Nguyên nhân đe dọa tính mạng ngay
lập tức của đau bụng
Những
nguyên nhân này phải được nhận ra từ khảo sát sơ cấp :
Vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA)
Vỡ lách hoặc gan
Thai ngoài tử cung vỡ
Nhồi máu ruột
Thủng tạng rỗng
Nhồi máu cơ tim cấp (MI)
Vỡ phình động mạch chủ bụng
(AAA)
Phình
đmc bụng khi đường kính > 3cm.
Phổ biến hơn ở nam giới >65 tuổi
Đau thương vị hoặc quanh rốn lan sau lưng
Có thể shock do vỡ (vỡ vào khoang sau phúc mạc ban đầu có thể huyết áp bình
thường)
Thường cảm thấy khối trên rốn đập (nếu bạn có thể sờ động mạch chủ đập
đường kính > 3cm: nghi ngờ AAA)
Siêu âm tại giường là chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân không ổn định
CT scan bụng là chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân ổn định (phẫu thuật viên có
thể muốn chụp mạch nếu bệnh nhân ổn định)
Siêu âm cho thấy AAA 7.5cm với cục máu đông trong lòng
CT scan của AAA (L = lumen, T = thrombus)
Điều trị cấp cứu vỡ phình động
mạch chủ bụng
Oxygen
& hồi sức dịch truyền (nước muối sinh lý hoặc
lactated Ringer's) nếu huyết áp tâm thu < 100 mm Hg (nhưng
không “hồi sức quá mức" ; không tăng HA tâm thu quá 120
bởi vì HA cao hơn có thể tăng chảy máu)
Nhóm máu và test chéo cho ít nhất 6 đơn vị máu
Đặt catheter foley
Đo ECG
Hội chẩn phẫu thuật cấp cứu
Thông báo phòng mổ
Vỡ lách hoặc gan
Thường
do chấn thương, nhưng có thể tự phát từ sốt rét, bệnh
tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc bệnh máu
Bệnh nhân có thể hiện diện với shock: có thể có đau lan lên vai
(Kehr's sign)
Xem xét chẩn đoán và điều trị & trình tự tương tự vỡ AAA
(dịch truyền TM, nhóm máu & test chéo, siêu âm hoặc CT, gọi
phẫu thuật.)
Thai ngoài tử cung vỡ
Phụ
nữ độ tuổi sinh đẻ với đau bụng.
Điển hình chậm kinh, đau bụng dưới, ra máu âm đạo +/- shock
Nên thực hiện test HCG huyết thanh hoặc nước tiểu ở bất kỳ phụ nữ
độ tuổi sinh sản với đau bụng
Yếu tố nguy cơ: viêm tiểu khung, thai vòi trứng trước đó, phẫu thuật
vòi trứng, lạc nội mạc tử ung, đặt dụng cụ trong tử cung
Siêu âm qua âm đạo là test chọn lựa
Điều trị: Oxygen, dịch truyền TM (NS hoặc LR), Nhóm máu & test
chéo ít nhất 2 đơn vị, hội chẩn phẫu thuật cấp cứu hoặc sản khoa
Nhồi máu mạc treo
Loại tắc nghẽn
Thuyên
(>50%)
tắc
Yếu tố nguy cơ
động
mạch Bệnh động mạch vành, suy tim, bệnh van tim,
rung nhĩ, có tiền sử bị thuyên tắc động mạch
Huyết khối động mạch (10%) Xơ vữa động mạch
Huyết khối tĩnh mạch (5- Tình trạng tắng đông máu, viêm (viêm tụy, viêm
15%)
túi thừa,…), suy tim, suy thận, cao huyết áp, hạ
áp suất đột ngột
Thiếu máu cục bộ không tắc Giảm tưới máu ( như: suy tim, sốc, còn ống động
nghẽn (25%)
mạch,…), co mạch nội tạng ( ví dụ: thuốc gây co
mạch, cocaine,…)
Nhồi máu mạc treo
Điển
hình “đau không tỉ lệ dấu hiệu lâm sàng” , buồn nôn và
nôn, đi ngoài nhiều
Khám lâm sàng giai đoạn sớm không đặc hiệu, giai đoạn muộn
có thể thấy dấu hiệu viêm phúc mạc, âm ruột giảm, máu ở trực
tràng hoặc test máu ẩn trong phân dương tính
Nhồi máu mạc treo
Xét
nghiệm hữu ích:
Nhiễm toan lactic nặng (anion gap > 18), tăng lactate
Dấu hiệu X quang bụng đứng :
Hơi tự do, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi trong thành ruột
("pneumatosis intestinalis")
Ctscan bụng: phù nề thành ruột, hơi trong động mạch
Chụp mạch cấp cứu cho chẩn đoán
Điều trị : thở oxy, hồi sức dịch truyền, kháng sinh phổ rộng
tĩnh mạch, hội chẩn phẫu thuật viên
Angiogram (arrow
shows superior
mesenteric artery clot)
of a 65 year old male
with bowel ischemia
Tắc ruột
LS:
– Đau bụng, bụng chướng nhanh
– Nôn ói
– Bí trung và đại tiện
– Bụng chướng hơi nhiều và chướng không đều
– Triệu chứng của xoắn đại tràng hoại tử: sốt, bụng ấn
đau và có đề kháng. Khi thủng đại tràng: biểu hiện của
viêm phúc mạc toàn diện với sốc và dấu nhiễm trùngnhiễm độc.
-Xoắn manh tràng
+Yếu tố nguy cơ: dính ruột, phẫu thuật gần đây, dây
chằng bẩm sinh, táo bón kéo dài.
-Xoắn đại tràng sigma:
-Yếu tố nguy cơ: táo bón, phình đại tràng bẩm sinh
Xoắn manh tràng
Xoắn đại tràng xíchma
Thủng tạng rỗng
Nguyên
nhân :
Loét dạ dày phổ biến nhất
Chấn thương đụng dập hoặc xuyên thấu, khối u, bệnh ruột
viêm, sốt thương hàn, amip, các ký sinh trùng khác
- LS: Đau đột ngột nghiêm trọng, đau bụng lan tỏa, bụng co
cứng.
Điển hình thấy hơi tự do dưới cơ hoành ở phim thẳng (phim
ngực nhạy để thấy lượng nhỏ khí)
Điều trị : Oxygen, dịch truyền, kháng sinh phổ rộng (như
cefoxitin & metronidazole), hội chẩn phẫu thuật cấp cứu
Thủng tạng rỗng
Chest X-ray showing colonic interposition (NOT free air)
Abdominal film
showing the “Rigler
double wall sign” of
free intraperitoneal
air (can see both
inside and outside
wall of bowel)
Nhồi máu cơ tim cấp
Nghi
ngờ ở người lớn đau bụng trên nhưng không có hoặc ít
đau
Nhồi máu cơ tim vùng dưới phổ biến với “khó tiêu”; có thể có
nôn
NMCT có thể thứ phát do shock từ nguyên nhân trong ổ bụng
(ví dụ chảy máu trong lòng ruột)
Chẩn đoán bằng EKG +/- enzymes ; cũng cần X quang
Điều trị: Oxygen, đường truyền TM, nitrates, aspirin, xem xét
tiêu huyết khối, can thiệp mạch vành & nhập viện theo dõi
Nhồi máu cơ tim vùng dưới
