Cập Nhật Điều Trị Tăng Huyết Áp
Năm 2017
PGS. TS. BS. TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
PCT Hội TMMT. Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Giảng Viên ĐH Buôn Mê Thuột
Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên


No disclosures to report


HYPERTENSION: MORBID, LETHAL!
TOP RF FOR GLOBAL MORTALITY/DISABILITY
• Increases RR by 2.0‐4.0 fold for:
• CAD, stroke, HF, PAD, AF, CKD
• Dementia: vascular, Alzheimers
• Mild cognitive deficits
• Attributable risk for HTN:
• Stroke 62% • MI 25%
• CKD 56% • Premature death 24%
Lancet 2013; 380:2224 Hypertension 2014; 63:894 Circulation 2015; 131:e86



Các đích hạ HA 2014-2015
STILL NO CONSENSUS!
ESC,VSH 2015


Có Các Đích Mới Kiểm Soát THA 2017?

THA ở người lớn tuổi
• Theo khuyến cáo CHEP 2017:
– Đích hạ HA không khác biệt người trẻ: <140/90 mmHg

• Theo khuyến cáo ACP/AAFP 2017 THA >60 tuổi:
– THA với HATT > 150mmHg cần điều trị thuốc hạ HA với
đích HATT <150mmHg để giảm nguy cơ TV, ĐQ, BC Tim
– THA có tiền sử đột quỵ hoặc TIA cần điều trị thuốc hạ HA
với đích HATT <140mmHg
– THA có nguy cơ TM cao cần điều trị thuốc hạ HA với đích
HATT <140mmHg



There was no significant interaction
between treatment effect and frailty for
any of the three endpoints (P values for
the interaction term in the interaction
models for stroke, cardiovascular events,
and total mortality were 0.52, 0.73, and
0.61, respectively)


Ann Intern Med. 2017;166:419-429. doi:10.7326/M16-1754


Summary of the Evidence on More Versus Less
Intensive Treatment for Hypertension in Elderly Adults



Annals of Internal Medicine • Vol. 166 No. 6 • 21 March 2017


Có đích mới trong THA nguy cơ
cao và THA kèm Suy Tim Không?


Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)
Principal Results
Paul K. Whelton, MB, MD, MSc
Chair, SPRINT Steering Committee . Tulane University School of Public Health
and Tropical Medicine, and School of Medicine For the SPRINT Research Group
Presented at Meeting AHA Orlando FL USA 9 Nov 2015


Goal SBP
<120mmHg

Goal SBP
<140mmHg


Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

Standard
(319 events)

Intensive

(243 events)

During Trial (median follow-up
= 3.26 years)
Number Needed to Treat
(NNT)
to prevent a primary
Number of
outcome = 61

Participants


*Treatment by subgroup interaction


CHEP 2016-2017: Chỉ định điều trị hạ
HA tích cực đích <120mmHg (B) :
• Bệnh tim mạch trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng HOẶC
• Bệnh thận mạn (bệnh thận không đái thái đường,
proteinuria <1 g/d, *mức lọc cầu thận ước đoán:20-59
mL/min/1.73m2) HOẶC
• Thang điểm nguy cơ TM toàn thể Framingham 10 năm
>15% HOẶC
• Tuổi ≥ 75
Bệnh nhân có một hoặc nhiều chỉ định trên cần điều trị hạ
áp tích cực
*Four variable MDRD equation
Hypertension Canada’s 2016 -2017CHEP



Cẩn trọng & chống chỉ định hạ áp tích cực
HATT <120mmHg
• Hạn chế hoặc Không có chứng cứ
– Suy tim (EF <35%) hoặc nhồi máu cơ tim gần (trong vòng 3 tháng)
– Chỉ định cho chẹn beta khi chưa dùng
– Người già suy yếu, sống cơ sở từ thiện

• Chứng cứ không bao gồm (Inconclusive evidence)
– Đái tháo đường
– Tiền sử đột quỵ
– eGFR < 20 ml/min/1.73 m2

• Chống chỉ định
– Bệnh nhân không muốn hoạc không tuân thủ dùng nhiều thuốc
– Không đo theo dõi HATT chính xác
– THA thứ phát

Hypertension Canada’s 2016-2017 CHEP


Hypertension and Heart Failure
Tăng Huyết Áp Và Suy Tim Khuyến cáo 2017 của
ACC/AHA/HFSA
Điều trị THA để giảm nguy cơ suy tim
COR
I

LOE


Recommendations

B-R

In patients at increased risk, stage A HF,
the optimal blood pressure in those
with hypertension should be less than
130/80 mm Hg.

Comment/
Rationale
NEW:
Recommendation
reflects new RCT data.

Điều trị THA có ST giai đoạn C HFrEF , HFpEF đích
HATT <130mmHg (I,C)


Chọn Lựa Thuốc Điều Trị


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2015
Tăng HA độ I

Thay đổi lối sống


Điều trị thuốc
Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết
22 áp
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường


Chọn Lựa Thuốc điều trị THA
THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm
Loại bệnh Thuốc đầu tiên* nhưng Thêm thuốc thứ 2 nếu
nhân
xem xét ưu tiên
cần đạt HA <140/90
mmHg
THA: < 60 CTTA/ ƯCMC
CKCa hoặc thiazide
tuổi

Thêm thuốc thứ 3 cần
đạt HA < 140/90
mmHg**
CKCa + ƯCMC/CTTA
+ lợi tiểu thiazide

THA > 60 CKCa hoặc thiazide (mặc CTTA/ƯCMC
(hoặc CKCa + ƯCMC/CTTA
tuổi
dù ƯCMC/CTTA cũng CKCa hoặc thiazide, nếu + lợi tiểu thiazide
thường hiệu quả)
ƯCMC/ CTTA đã sử dụng

đầu tiên)
*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide
** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone
hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)
CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta
23


VSH/VNHA 2015: Chọn Lựa Thuốc ĐT THA
Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm (Chỉ định bắt buộc)
Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên Thêm thuốc thứ 2 nếu cần Thêm thuốc thứ 3 để đạt
ưu tiên
để đạt HA < 140/90mmHg HA < 140/90 mmHg*
THA và ĐTĐ

CTTA /ƯCMC

CKCa hay thiazide;
lợi

Thuốc thứ 2 thay
(thiazide hay CKCa)
tiểu Thuốc thứ 2 thay
(thiazide** hay CKCa)

thế

Thuốc thứ 2 thay
(thiazide hay CKCa)


thế

THA và bệnh CTTA/ƯCMC
thận mạn

CKCa
hay
thiazide**

thế

THA và bệnh BB***+
ĐMV lâm sàng CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazide

THA và tiền sử ƯCMC /CTTA
đột quỵ

Lợi tiểu thiazide hay CKCa Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa
hay lợi tiểu thiazide)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + spironolactone khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu
thiazide, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu
cần kiểm soát HA
* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha,
kháng alpha trung ương…)
** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide) thay thế thiazide
***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu
tiên


CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta


Phối Hợp Thuốc
Lợi tiểu thiazide

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt
buộc đối với chẹn bêta
UCMC
hoặc CTTA

Chẹn Kênh
Canxi

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

25