Bệnh thận đái tháo đường

Ts. Võ Tam


- Những Bệnh cầu thận thứ phát:

+ ĐTĐ ,
+ Thoái hóa dạng tinh bột,
+ Các bệnh hệ thống,
+ Ung thư,
+ Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng,
+ Thuốc và chất độc,
+ Bệnh di truyền...


Biến chứng thận do đái tháo đường
•
•
•

+ Tổn thương ống thận ,
+ Hoại tử đài thận,
+ Bệnh lý thần kinh bàng quang do đái
tháo đường,
•
+ Kimmelstiel và Wilson mô tả bệnh cầu
thận do ĐTĐ từ năm 1936.


Bệnh cầu thận ( BCT) do ĐTĐ

•

•
•
•
•

- BCTdo ĐTĐ xuất hiện bắt đầu từ năm thứ
10 của bệnh (phụ thuộc Insulin).
- TLMB cao nhất giữa năm thứ 15 đến năm 20 .
- Thời gian mắc bệnh, tăng đường huyết,THA:
yếu tố nguy cơ chính của BCT do ĐTĐ.
- Gần 50% tử vong sau 7 năm xuất hiện Pr
niệu (nếu điều trị không hiệu quả)
- Tỷ lệ tử vong cao gấp 37 lần so với quần thể
chung.


Bệnh cầu thận ( BCT) do ĐTĐ

• - Bệnh ĐTĐ cả Typ I lẫn typ II đều gây
biến chứng Bệnh lí trên cầu thận.
• - STM gđ cuối do ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao : 25
đến 50% ( ở các nước Âu Mỹ) trong đó
hơn 90% là ĐTĐ typ 2.


Cơ chế sinh bệnh.
 


• - Cơ chế còn nhiều bàn cải,
• - Những giả thuyết gần đây về cơ chế sinh bệnh giúp
ích trong ngăn ngừa và điều trị.
•
• - Vai trò của những bất thường về mặt huyết động
học: Sự tăng lọc và tăng áp lực là nguyên nhân gây
ra xơ hoá cầu thận.


Cơ chế sinh bệnh.

• - Những yếu tố gây ra sự gia tăng lọc:
• +Tăng đường máu mạn tính,
• +Tăng tiết những hormone đối kháng
insulin (glucagon, hormone tăng
trưởng)
• +và những chất hoạt mạch làm biến
đổi những TĐM đến và TĐM đi của
thận ( PGE2 và PGI2).


Cơ chế sinh bệnh.
• Những yếu tố góp phần vào biến đổi cấu trúc
phân tử của cầu thận, đặc biệt là màng đáy,
gồm:
• * RLCH thứ phát sau tăng đường máu:
• +tăng quá trình đường phân
• +giảm quá trình sulfate.
• * Biến đổi đường chuyển hoá polyol (tăng sản
xuất sorbitol và fructose).



Chẩn đoán Bệnh cầu thận ĐTĐ.
• Chẩn đoán xác định.
•
+ Tế bào học +++.
•
+ Chẩn đoán thường dựa vào:
•
* Pr niệu ( albumin),
•
* THA,
•
* Giảm MLCT.


Chẩn đoán Bệnh cầu thận ĐTĐ.
•
•
•
•

- Albumin niệu.
+ Alb niệu bt : < 20-30 mg/ngày (15-20µ g/phút).
+ Microalbumin niệu:
Alb từ 30mg - 300mg/ngày (20 - 200µ g/phút):
chỉ điểm bất thường sớm ở thận.
• + Khi Alb niệu > 300mg/24h (0,5g Prot /24h) :
• Macroalbumine niệu ( Alb đại thể).
• + Albumin mất trong nước tiểu rất khác biệt

giữa các thời điểm: cần Xn Prot niệu nhiều
lần.


Chẩn đoán Bệnh cầu thận ĐTĐ.
• - Huyết áp.
• + THA : thường gặp.
• + THA phụ thuộc vào giai đoạn của biến
chứng thận do ĐTĐ.
• + THA thường có sau Prot niệu trong biến
chứng thận do ĐTĐ.


Chẩn đoán Bệnh cầu thận ĐTĐ.

 
• - Mức lọc cầu thận.
•
+ MLCT: Chẩn đoán suy thận.
•
+ Định lượng creat máu có thể sai số do
tăng đường huyết.
•
+ HSTL créat.
•
+ Một số chất khác cũng được sử dụng:
Inulin, 125Iodothalamate, 51Cr - EDTA.


Chẩn đoán Bệnh cầu thận ĐTĐ.

• Chẩn đoán còn dựa vào:
• + Thời gian mắc bệnh ĐTĐ.
• + Bệnh mạch máu vi thể : Bệnh võng mạc
ĐTĐ +++.
• - Khi có tam chứng trên kèm mắc bệnh đã
nhiều năm và có bệnh võng mạc ĐTĐ , khả
năng có bệnh thận ĐTĐ > 95%.


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.

• Chẩn đoán giai đoạn (Mogensen)
• - Giai đoạn 1:
•
+ Gđ tăng chức năng và phì đại.
•
+ Xảy ra ngay khi bị ĐTD, trước khi điều
trị Insulin.
•
+ Kích thước thận gia tăng,
•
+ Các cầu thận phì đại,
•
+ MLCT tăng,
•
+ Lưu lượng máu qua thận tăng.


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.
• Giai đoạn 2

•
+ Tồn tại dai dẵng trong nhiều năm .
•
+ Sự tăng loc và kiểm soát đường huyết
kém :
Phát triển bệnh thận ĐTĐ.
•
+ Albniệu gia tăng trong những tình
huống stress,
•
+ Tăng bề dày của màng đáy,
•
+ Chất nền gian mạch tăng nhiều hơn,
•
+ Những tổn thương này là không hồi
phục.


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.
•
•
•
•
•
•
•

- Giai đoạn 3.
+ Gđ bệnh thận ĐTĐ khởi đầu.
+ Chỉ xảy ra ở 40% Bn ĐTĐ.

+Alb niệu tăng:10-200 µ g/phút (microalb niệu).
+ Sự tăng lọc vẫn tồn tại.
+ Huyết áp tăng.
+ Kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị THA
làm chậm tiến triển hay không???
• Nhưng microalb niệu thì giảm một cách đáng kể.


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.
• Giai đoạn 4
• + Gđ bệnh thận ĐTĐ thật sự
•
+ Tổn thương cầu thận với xơ hoá cầu
thận dạng nốt ( Kimmelstiel Wilson).
• + Pr niệu thường xuyên > 0,5g/24giờ,
• + THA là hằng định.
• + HCTH thường xuất hiện.
•


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.
•
•
•
•

+ Những biến chứng khác :
- Bệnh võng mạc (thường gây mù)
- MLCT giảm trung bình 1ml/tháng,
- Điều trị THA hiệu quả làm chậm sự tiến

triển bệnh.
•
- Kiểm soát đường máu có tác động đến
tiến triển của suy thận hay không ??? .


Chẩn đoán Bệnh thận ĐTĐ.
• Giai đoạn 5
• - Suy thận mạn gđ cuối.
•
• Lưu ý ĐTĐ không phụ thuộc insulin không
có sự tăng lọc cầu thận.


Chẩn đoán gián biệt Bệnh thận
ĐTĐ
•
• - Nếu ĐTĐ (phụ thuộc Insulin) đã trên 10 năm
và có bệnh lý võng mạc do ĐTĐ chẩn đoán
bệnh thận ĐTĐ không cần sinh thiết thận khi
có các triệu chứng Alb niệu, THA, Giảm
MLCT.
• - Sinh thiết thận là cần thiết nếu thiếu 2 yếu
tố này.


Chẩn đoán gián biệt Bệnh thận
ĐTĐ



Dự phòng bệnh thận ĐTĐ
• 1 Kiểm soát đường máu lý tưởng:
• - Kiểm soát đường máu là ưu tiên hàng đầu.
• - Biện pháp điều trị Insulin theo qui ước (3,4
lần tiêm trong ngày) là thường được áp dụng.
•
Khi đường máu ổn định : Giảm nguy cơ
bệnh thận ở bệnh ĐTĐ typ 1. Ở ĐTĐ typ 2 có
giá trị tương tự.
• - Mục đích chuyển hoá được yêu cầu trong dự
phòng bệnh thận ĐTĐ là HbA1c < 7% .


Dự phòng bệnh thận ĐTĐ
• 2. Điều trị chống THA có thể dự phòng hoặc
làm chậm tiến triển bệnh thận ĐTĐ +++.
• 3. Ngừng hút thuốc lá : Giảm 30% nguy cơ
xuất hiện và độ nặng của microalbumin niệu


2. Điều trị bệnh thận ĐTĐ thật sự.

•  
• - Mục tiêu: Kiểm soát được đường huyết bằng tiết
thực và liệu pháp Insuline.
• - CCĐ nhóm Biguanide khi đã suy thận (nhiễm toan)
• - CCĐ Sulfamide hạ đường huyết khi HSTT créat <
30 ml/phút ( hạ đường huyết )
•
•  

•  


Điều trị bệnh thận ĐTĐ thật sự.

• - ĐTĐ typ 1: ƯCMC được chỉ định ( kể cả
khoảng 25% người có HA bt).
• - ĐTĐ typ 2: ƯC thụ thể AG II ( Losartan,
Irbesartan)
• - Những lưu ý của ƯCMC và ƯC thụ thể
AG II
• + Nc hẹp ĐMT ở những Bn ĐTĐ typ 2;
• + Kiểm tra Xn: lưu ý đến kali máu và créat
máu.