Mẫu 03-MTr
BH theo TT số 61 / 2012 / TT-BCA-C41
Ngày 16 / 10 / 2012

(1) CỤC

CS PCTP VỀ MÔI TRƯỜNG
………………………..............…..………..
PHÒNG
…………………………………….………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: ….…. /BB-….

BIÊN BẢN THU VÀ NIÊM PHONG MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG
Căn cứ ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

Hôm nay, hồi …… giờ …... phút, ngày ....... tháng ...... năm 20...... , tại .....................................
.................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ , chúng tôi gồm:

1- Đại diện tổ công tác(2): ...............................................................................................................
2- Cán bộ thu mẫu:................................................................. ..........................................................
3- Đại diện cơ sở được thu mẫu: ....................................... ..........................................................
.................................................................................................................................................................

4- Người chứng kiến:

......................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

5- Tiến hành thu các mẫu vật môi trường theo các nội dung sau:
5.1- Các mẫu vật là thành phần môi trường, chất thải:
TT Tên và ký hiệu mẫu

Vị trí (+tọa độ), giờ thu mẫu

Thể tích/
khối lượng

Chất, điều kiện
bảo quản(3)

(1)

Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan của người yêu cầu.
Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4.
(3)
Tên hóa chất, đặc điểm của bình chứa mẫu, các điều kiện bảo quản khác.
(2)

MTr-03: 1/3


TT Tên và ký hiệu mẫu


Vị trí (+tọa độ), giờ thu mẫu

Điều kiện thời tiết khi thu mẫu:

Thể tích/
khối lượng

Chất, điều kiện
bảo quản(3)

...................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Loại thiết bị và phương pháp thu mẫu (Theo TCVN)

...........................................................

.................................................................................................................................................................

Sau khi thu, các mẫu được niêm phong theo quy định dưới sự chứng kiến của tất cả
những người có mặt. Đặc điểm niêm phong: ..........................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

5.2- Các mẫu vật khác (Nêu rõ tình trạng mẫu vật: Tên, ký hiệu, số lượng/ khối lượng,
chất lượng, đặc điểm chính, điểm/ vị trí thu, thời gian thu, cách đóng gói và bảo quản…
và đặc điểm niêm phong): ..................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
MTr-03: 2/3


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Biên bản lập xong hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm 20..., những
người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây./.
Đại diện cơ sở được thu mẫu

Đại diện tổ công tác

Cán bộ thu mẫu và niêm phong

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên)

MTr-03: 3/3