BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH
Ở TRẺ TIM BẨM SINH DƯỚI 5 TUỔI
Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. BS. PHAN HÙNG VIỆT

HUẾ - 2017


Lời Cảm Ơn
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chån
thành đến:
- Ban giám hiệu trường đäi học Y Dược Huế, ban giám đốc bệnh
viện trường đäi học Y Dược Huế, phòng đào täo sau đäi học và thư viện
trường đäi học Y Dược Huế.
- Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, ban giám đốc Trung
tâm Nhi khoa, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Trung Ương Huế .
- Ban chủ nhiệm khoa cùng quý thæy cô trong Bộ Môn Nhi, các

bác sỹ, các nhân viên, đã hướng dẫn, giúp đỡ, täo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt, em xin tỏ lòng biết ơn chån thành và såu sắc nhçt đến
thæy PGS. TS. BS. Phan Hùng Việt, người đã trực tiếp hướng dẫn tận
tình và chu đáo, truyền đät cho em nhiều kiến thức bổ ích, quý báu trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Xin cám ơn tập thể nội trú Nhi, những người thân yêu, bän bè đã
luôn quan tâm, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua. Con xin
dành những tình câm và sự biết ơn såu sắc tới Bố Mẹ, gia đình luôn là
chỗ dựa vững chắc, là nguồn động viên lớn lao nhçt đối với con trong
suốt quãng đường đời.
Xin cám ơn gia đình và những bệnh nhi tham gia trong nghiên cứu
đã hợp tác, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Huế, ngày 14 tháng 10 năm 2017
Người thực hiện
Lê Thị Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Huế, ngày 14 tháng 10 năm 2017
Ngƣời thực hiện

LÊ THỊ NAM



MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính .............................................. 3
1.2. Tổng quan về bệnh tim bẩm sinh ............................................................... 7
1.3. Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và bệnh TBS .............. 16
1.4. Những nghiên cứu trong và ngoài nước về NKHHCT ở trẻ TBS ........... 17
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 21
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 32
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .................................................... 35
3.2. Đặc điểm NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh .................................................. 40
3.3. Một số yếu tố liên quan với mức độ nặng của NKHHCT ở trẻ TBS....... 43
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 50
4.2. Đặc điểm NKHHCT ở trẻ tim bẩm sinh .................................................. 57
4.3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với mức độ nặng của NKHHCT ở trẻ
tim bẩm sinh .................................................................................................... 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ALĐMP

:

Áp lưc động mạch phổi

CODM

:

Còn ống động mạch

ĐMC

:

Động mạch chủ

ĐMP

:

Động mạch phổi

NKHHCT

:

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính


SDD

:

Suy dinh dưỡng

TBS

:

Tim bẩm sinh

TLN

:

Thông liên nhĩ

TLT

:

Thông liên thất

TSNT

:

Thông sàn nhĩ thất


WHO

:

World Health Organization (Tổ Chức Y Tế Thế Giới)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ hiện mắc của bệnh TBS ở trẻ dao động từ 6 đến 13 trên 1000 trẻ và
là nguyên nhân hàng đầu trong số những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ
sinh và trẻ em [34]. Tần suất mắc TBS giữa nam nữ ngang nhau khoảng từ
1,2:1; không có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Tỷ lệ tử vong chung cho
các bệnh tim bẩm sinh cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số tử
vong trong 2 năm đầu [30].
Tại các nước phát triển như ở Châu Âu, Châu Mỹ đa số các bệnh tim
được chẩn đoán rất sớm, lúc mẹ đi khám thai và được xử lý tích cực ngay
sau sinh, nên tỷ lệ biến chứng và tử vong rất thấp. Ở nước ta hiện nay, với
sự phát triển của y học, bệnh TBS được phát hiện khá sớm và điều trị tích
cực nên đã có nhiều bệnh nhi mắc TBS được cứu sống. Tuy nhiên, việc
phát hiện sớm và xử trí kịp thời bệnh TBS nói chung chưa rộng khắp cả
nước, vẫn còn nhiều nơi chưa quan tâm đúng mức nên bệnh phát hiện
muộn, lúc đó trẻ thường vào viện vì các biến chứng của bệnh TBS như suy
tim, viêm phổi, suy dinh dưỡng…
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh thường gặp ở trẻ em,
đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [1]. Năm 2013 có 15% trẻ em trên thế giới tử vong
do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, cao nhất trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ
nhỏ hơn 5 tuổi [69].

Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm 30- 35% tỷ lệ tử vong
chung [22]. Theo báo cáo tổng quan chung ngành y tế năm 2012, nghiên cứu
về gánh nặng bệnh tật cho thấy trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là do
bệnh nhiễm trùng, mà trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp [4].
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, đặc biệt viêm phổi, là một trong những
biến chứng thường gặp của tim bẩm sinh. Trong đó phần lớn là tim bẩm


2

sinh máu lên phổi nhiều. Viêm phổi tái phát nhiều lần làm nặng tình trạng
suy tim, tăng áp lực động mạch phổi và làm chậm phát triển thể chất của
trẻ. Viêm phổi cũng là nguyên nhân tử vong ở trẻ mắc bệnh TBS nếu
không được điều trị.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và tim bẩm sinh là 2 vấn đề còn tồn tại ở
các nước nghèo và nước đang phát triển như Việt Nam. Trên thế giới cũng
như trong nước đã có một số tác giả nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính và tim bẩm sinh tuy nhiên số lượng còn hạn chế và ít đi sâu vào phân
tích, đánh giá bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ TBS.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh dưới 5 tuổi ”. Với hai mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm
sinh dưới 5 tuổi.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tim mạch và ngoài tim mạch liên quan với mức
độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ tim bẩm sinh.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH
1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của
đường thở bao gồm từ tai, mũi, họng, đường dẫn khí (thanh quản, khí quản,
phế quản), cho đến phổi [1].
1.1.2. Dịch tể và nguyên nhân
1.1.2.1. Dịch tể
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh thường gặp ở trẻ em,
đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Tại các bệnh viện tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì
NKHHCT chiếm 1/3 so với các bệnh khác. Nếu tính trung bình ở các nước
đang phát triển cũng như Việt Nam thì một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 5-8
lần/ năm và là một trong ba nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trẻ em. Tại Việt
Nam,tỷ lệ tử vong do NKHHCT chiếm 1/3 (30- 35%) tỷ lệ tử vong chung [1],
[22]. Theo báo cáo tổng quan chung ngành y tế năm 2012, nghiên cứu về
gánh nặng bệnh tật cho thấy trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong là do bệnh
nhiễm trùng, mà trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp [4].
Năm 2000, bệnh viện Nhi Đồng II, tổng số bệnh nhân nhập viện là
43.093, trong đó có 19.557 bệnh nhi bị NKHHCT chiếm 45,3%; đứng đầu
trong tỷ lệ nhập viện [14]. Theo các đề tài nghiên cứu gần đây ở nước ta về
NKHHCT, thì tỷ lệ mắc bệnh vẫn còn cao trong cộng đồng. Nghiên cứu của
Phạm Văn Tài (2010), trong 500 trẻ dưới 5 tuổi tại Quận Ngũ Hành Sơn
Thành phố Đà Nẵng, tỷ lệ mắc NKHHCT là 39% [25].


4

Mỗi năm trên thế giới, khoảng 13 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết, 95% từ
các nước đang phát triển, một phần ba tổng số trẻ chết là do NKHHCT [61].

Khu vực Đông Nam Á đứng đầu về số lượng có tỷ lệ mắc NKHHCT,
cùng với các nước Châu Phi cận Sahara chiếm hơn 50% tỷ lệ mắc trên thế
giới, 3/4 trường hợp này tập trung ở 15 nước đang phát triển trong đó có
Việt Nam [67]. Năm 2013 có 15% trẻ em trên thế giới tử vong do nhiễm
khuẩn hô hấp cấp, vẫn cao nhất trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ
nhỏ hơn 5 tuổi [69].
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ <5 tuổi trên thế giới theo khu
vực năm 2013 như sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ <5 tuổi trên thế
giới theo khu vực năm 2013
Địa điểm

Tỷ lệ (%)

Khu vực Châu Phi

16

Khu vực Châu Mỹ

11

Khu vực Đông Nam Á

17

Khu vực Châu Âu

12


Khu vực Tây Thái Bình Dương

14

1.1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em dưới 5 tuổi
 Virus
- Virus hợp bào hô hấp thường gặp nhất
- Virus cúm A,B
- Virus á cúm
- Virus sởi
- Adenovirus


5

- Rhinovirus
- Coxsackievirus
- Herpes virus và nhiều loại virus khác
 Vi khuẩn
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenza
- Staphylococcus aureus
- Liên cầu tan máu beta nhóm A
- Moraxella catarrhalis
- Mycoplasma pneumoniae [3], [23].
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.1.3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)
Theo TCYTTG là lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên (NKHHT) và nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD)
- Nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp nhất gồm:

+ Viêm mũi họng cấp, viêm VA
+ Viêm Amydales cấp
+ Viêm tai giữa cấp
+ Viêm xoang cấp
+ Các trường hợp ho, cảm lạnh
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới gồm:
+ Viêm thanh quản cấp
+ Viêm khí quản cấp
+ Viêm phế quản
+ Viêm tiểu phế quản
+ Viêm phổi [22], [23], [56], [66].


6

1.1.3.2. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo mức độ nặng nhẹ
Theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính, có 3 mức độ sau [68]:
- Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Ngoài ra, nghe phổi có thể có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ hoặc tiếng cọ
màng phổi
Không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng
- Viêm phổi nặng:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím trung tâm hoặc SpO2< 90%.
+ Dấu hiệu khó thở nặng như thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng.
Viêm phổi kèm theo một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

+ Bỏ bú hoặc không uống được.
+ Li bì hoặc hôn mê
+ Co giật
- Không viêm phổi: trẻ có dấu hiệu ho hoặc cảm lạnh, không có các dấu hiệu
của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
1.1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Chúng ta cần tiến hành một số xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán cũng như
tiên lượng, điều trị bệnh. Hai xét nghiệm thường quy nhất là công thức máu
và X quang phổi. X-quang phổi là một xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán
nhiều bệnh trong nhóm bệnh NKHHC, đặc biệt trong viêm phổi. Độ nhạy của
X-quang phổi trong chẩn đoán viêm phổi vào khoảng 75%, độ đặc hiệu thay


7

đổi từ 42%-100%. Trong nghiên cứu của Bachur và cộng sự (1999), có đến
26% trẻ dưới 5 tuổi đến phòng cấp cứu vì sốt, số lượng bạch cầu máu ngoại vi
tăng trên 20.000/mm3, không có biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm phổi nhưng
khi chụp X-quang ngực lại có hình ảnh phù hợp với viêm phổi. Vì vậy,
X-quang phổi là một trong những thăm dò cần thiết trong trường hợp các dấu
hiệu lâm sàng không đặc hiệu cho nhiễm trùng ở nhóm tuổi này. Tuy nhiên
không nên chụp X-quang phổi thường qui ở trẻ em nghi ngờ bị viêm phổi
hoặc để chẩn đoán viêm phổi. Trong giai đoạn đầu của viêm phổi, hình ảnh
trên X quang phổi thường bình thường. Hơn nữa nó cũng kém nhạy để xác
định viêm phổi do vi khuẩn hay virus [24], [39].
1.1.3.4. Những dấu hiệu thường gặp khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Gồm có ho, sốt, hoặc hạ nhiệt độ, chảy mũi nước, thở nhanh, khó thở,
thở khò khè, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, tím tái, co giật, thở rít,
bỏ bú hoặc bú kém, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy… Tuy
nhiên, mức độ xuất hiện các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc vào tình

trạng bệnh nặng nhẹ, vào lứa tuổi của trẻ và vị trí tổn thương.
Trong nghiên cứu của Hussain S. Q. và cộng sự (2014) các triệu chứng
của NKHHCT hay gặp là sốt (95,5%), ho (100,0%), thở nhanh (67,3%), rút
lõm lồng ngực (83,6%) [44]. Theo nghiên cứu của Yousif T. K. và Khaleq B.
A. (2006) các biểu hiện lâm sàng bệnh NKHHC như sốt (87%), ho (63,4%),
thở nhanh (23%) là các triệu chứng hay gặp, rút lõm lồng ngực chiếm tỷ lệ
thấp (1%) [64].
1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TIM BẨM SINH
1.2.1. Định nghĩa tim bẩm sinh
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra
trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các


8

nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các
mạch máu lớn [30].
1.2.2. Dịch tễ và nguyên nhân
1.2.2.1. Tính phổ biến
Tim bẩm sinh là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ hiện
mắc của bệnh TBS ở trẻ dao động từ 6 đến 13 trên 1000 trẻ và là nguyên
nhân hàng đầu trong số những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ
em [34]. Tần suất mắc bệnh TBS giữa nam nữ ngang nhau khoảng từ 1,2:1;
không có sự khác nhau giữa các chủng tộc. Tỷ lệ tử vong chung cho các bệnh
tim bẩm sinh cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh tim bẩm sinh, đa số tử vong
trong 2 năm đầu. Trên thế giới đã có nhiều thống kê về tim bẩm sinh trong
cộng đồng, các bệnh viện, các trung tâm nhi khoa, trung tâm tim mạch,…Ở
Việt Nam, chưa có công trình công bố các số liệu về tần suất tim bẩm sinh
trong cộng đồng , chỉ có một số dữ kiện về tim bẩm sinh trong bệnh viện như:
Bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm từ năm 2005- 2015 tổng số bệnh nhân

tim bẩm sinh là 2.019 ca, Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ tim bẩm sinh là
khoảng 1,5% trẻ vào vào viện và khoảng 30-50% trẻ vào khoa Tim mạch,
trong 5 năm từ 1997- 2002, ở bệnh viện Nhi Đồng I có khoảng 3.614 trẻ bị
bệnh tim nằm điều trị [15], [16], [29], [ 30], [46].
Tần suất của từng loại TBS ở trên thế giới, các nước Âu Mỹ và các số
liệu ở Việt Nam như sau [16], [38]:


9

Bảng 1.2. Tần suất TBS ở trên thế giới, các nƣớc Âu Mỹ và Việt Nam
Loại TBS

Âu Mỹ

Thông liên thất
Thông liên nhĩ
Thông sàn nhĩ thất

28%
10,3%

BV Nhi Đồng
I và II

Thế giới

40%

30-35%


13%

6-8%

2,3%

Còn ống động mạch (CÔĐM)

9,8%

7,4%

6-8%

Hẹp động mạch phổi (ĐMP)

9,9%

7,3%

5-7%

Hẹp động mạch chủ (ĐMC)

7,1%

4-7%

Hẹp eo ĐMC


5,1%

5-7%

Tứ chứng Fallot

9,7%

Hoán vị đại động mạch

4,9%

16%

5-7%
3-5%

Thiểu sản thất phải

1-3%

Thiểu sản thất trái

1-3%

Thân chung động mạch

1-2%


Tim một thất

1-2%

Teo van ba lá

1-2%

Thất phải 2 đường ra

1-2%

Hồi lưu TMP bất thường

1-2%

Các dị tật khác

5-10%

1.2.2.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh TBS cũng như hầu hết các dị tật khác, đều do ảnh
hưởng của rất nhiều yếu tố liên quan đến môi trường tác động trên cấu tạo di
truyền hay nói cách khác nó là hậu quả của các đột biến di truyền.
 Yếu tố di truyền và gia đình
- Nhiễm sắc thể thường mang gen trội: Thường gặp ở các hội chứng đa dị


10


tật trong đó bất thường ở tim là chính: Hội chứng Noonan, Hội chứng Marfan,
Hội chứng Leopard, Hội chứng Holt Oram, Hội chứng Ehlers-Danlos.
- Nhiễm sắc thể thường mang gen lặn: Hội chứng Jervell, Hội chứng
Ellis Van Creveld.
- Liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: Hội chứng Hunter, Bệnh loạn
dưỡng cơ Duchenne
- Bất thường số lượng nhiễm sắc thể thường kèm hội chứng đa dị tật:
Tam nhiễm sắc thể 18, 21, 13, Hội chứng Turner.
- Bệnh tim bẩm sinh cũng ảnh hưởng bởi yếu tố gia đình. Người ta thống
kê được rằng nếu có một anh hoặc chị đã bị TBS thì trẻ sắp sinh sẽ có nguy
cơ cao gấp 3 lần ở trẻ có anh (chị) bình thường, nếu đã có 2 anh chị TBS thì
nguy cơ tăng gấp 15 lần, 3 anh chị thì nguy cơ tăng gấp 50 lần. Còn nếu mẹ bị
TBS thì con có nguy cơ bị bệnh gấp 4-18 lần trẻ có mẹ bình thường, nếu bố bị
bệnh thì con có nguy cơ cao tăng gấp 1-13 lần [15], [16], [ 30].
 Yếu tố môi trường
Các yếu tố vật lý: Tia phóng xạ, tia gamma, tia X [16].
- Nhiễm độc: Các loại hoá chất, độc chất, nội tiết tố, thuốc an thần,…
[15], [30].
- Nhiễm virus: Quai bị, cúm ác tính, rubeole, herpes, cytomegalovirus,
coxsackie virus [16], [34].
- Một số bệnh rối loạn chuyển hoá và bệnh hệ thống ở mẹ: Đái tháo
đường, tăng huyết áp,bệnh lý tuyến giáp, động kinh, phenylketone niệu, bệnh
lupus ban đỏ hệ thống [16], [49].
- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá đẻ con bị bệnh TBS cao hơn những bà mẹ
không nghiện rượu, thuốc lá [16], [35], [36],[48], [53].


11

1.2.3. Phân loại bệnh tim bẩm sinh

1.2.3.1. Tật bẩm sinh chung của tim
+ Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng).
+ Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.
+ Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch.
1.2.3.2. Bệnh TBS không tím, không có luồng thông
+ Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim.
- Hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo động mạch chủ.
- Tim có 3 buồng nhĩ.
+ Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim.
- Hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, sau van).
- Bệnh Ebstein.
1.2.3.3. Bệnh TBS không tím có luồng thông trái-phải
- Thông liên thất.
- Thông liên nhĩ.
- Còn ống động mạch.
- Thông sàn nhĩ thất.
1.2.3.4. Bệnh TBS có tím, luồng thông phải-trái
- Có tăng tuần hoàn động mạch phổi.
+ Hoán vị đại động mạch.
+ Thất phải 2 đường ra.
+ Thân chung động mạch.
+ Nối liền bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn.
+ Tim chỉ có 1 thất.
+ Tim chỉ có 1 nhĩ chung.
- Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm.
+ Tứ chứng Fallot.


12


+ Tam chứng Fallot.
+ Teo van 3 lá.
- Những bệnh tim nhóm trên có kèm hẹp động mạch phổi.
- Có tăng áp phổi:
+ Phức hợp Eisenmenger [15], [30].
1.2.4. Đặc điểm chung của các nhóm tim bẩm sinh
1.2.4.1. Đặc điểm chung của TBS có luồng thông trái-phải
 Sinh lý bệnh
Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn cao hơn áp lực của tiểu tuần
hoàn, nếu khi có các dị tật ở các vách tim hoặc sự thông thương giữa động
mạch chủ và động mạch phổi sẽ làm cho máu đã bảo hoà oxy (máu đỏ) sẽ
chảy từ hệ thống đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn, trộn lẫn với máu tĩnh
mạch (đỏ thẫm) tạo nên luồng thông trái-phải và trẻ sẽ không bị tím.
Do luồng thông trái-phải làm tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần
hoàn nên trên lâm sàng trẻ thường thở nhanh, khó thở, tăng áp phổi, viêm
phổi tái đi tái lại và suy tim. Khi ALĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ
làm cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi
chiều dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội
chứng Eisenmenger) [30], [ 41].
 Triệu chứng
+ Cơ năng:
- Trẻ thường chậm phát triển về thể chất.
- Thường giới hạn hoạt động, mau mệt khi gắng sức như khi ăn/bú hoặc
chơi đùa.
- Thường thở nhanh, hay bị viêm phổi tái đi tái lại.
- Thường vã nhiều mồ hôi.
- Không có biểu hiện tím da và niêm mạc.
+ Thực thể:
- Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng nhô cao.



13

- Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu.
- Nghe tim thấy:
Tim đập mạnh và nhanh.
Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi.
Thường có các tiếng thổi:
+ Thổi tâm thu nhẹ < 3/6 ở ổ van động mạch phổi  thông liên nhĩ.
+ Thổi tâm thu mạnh  3/6 ở gian sườn 3-5 cạnh ức trái lan rộng xung
quanh  thông liên thất hoặc thông sàn nhĩ thất thể hoàn toàn.
+ Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái  còn ống động mạch, nếu
tiếng thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở gian sườn 2-4 cạnh ức trái phải nghĩ
đến khả năng hiếm gặp hơn là dò phế chủ, vỡ phình xoang valsalva vào thất
phải, dò động mạch vành vào tim phải.
+ X-quang lồng ngực:
- Tim to, chỉ số tim/ngực lớn hơn bình thường, cung bên trái to rộng,
mỏm tim nằm dưới cơ hoành, trừ thông liên nhĩ cung dưới phải to và mỏm
tim nằm trên cơ hoành.
- Cung động mạch phổi phồng.
- Phổi sung huyết, rốn phổi đậm.
+ Điện tâm đồ:
- Giai đoạn đầu: trục trái và dày thất trái là chính (trừ thông liên nhĩ là
trục phải và dày thất phải sớm ngay từ đầu), giai đoạn sau: dày 2 thất và giai
đoạn cuối dày chủ yếu thất phải do tăng áp lực động mạch phổi nặng.
- Trục trái cực mạnh với góc  = – 900 300 trong thông sàn nhĩ thất.
+ Siêu âm doppler tim:
- Giúp chẩn đoán xác định bệnh.
- Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật.



14

 Tiến triển và biến chứng:
- Bệnh thường diễn biến nặng trong 2 năm đầu, nên phần lớn tử vong xảy
ra trong giai đoạn này, sau 2 năm bệnh tiến triển chậm lại, một số trường hợp
bệnh có thể giảm hoặc tựkhỏi do tự giới hạn hoặc bít hoàn toàn các lỗ thông.
- Biến chứng thường gặp ở nhóm này là: viêm phổi tái đi tái lại, suy tim,
rối loạn nhịp, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ngoại trừ
thông liên nhĩ) [30].
1.2.4.2. Đặc điểm chung của TBS có luồng thông phải-trái
 Sinh lý bệnh
Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi
hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào động mạch chủ đi nuôi cơ
thể gây nên triệu chứng tím. Lưu lượng máu lên phổi có thể tăng hoặc
giảm. Tím thường xuất hiện sớm, mức độ tím tùy thuộc và lưu lượng máu
từ phải sang trái.
Bệnh tim bẩm sinh có tím là bệnh TBS mà kết quả làm giảm nồng độ
oxy máu và làm cho môi, ngón tay, ngón chân trẻ trở nên tím hay tím khi
gắng sức. Có thể hơn một dị tật. Những dị tật này ảnh hưởng tới cấu trúc, hay
chức năng của tim hay mạch máu.
 Triệu chứng
+ Triệu chứng cơ năng
- Chậm phát triển thể chất.
- Tím thường xuất hiện rất sớm và ngày càng tăng, tím không thay đổi
khi cho thở oxy.
- Cơn thiếu oxy cấp: xuất hiện đột ngột, trẻ đột ngột khó thở, tím tăng
lên, có thể đưa tới cơn ngất, co giật do thiếu khí não.
- Ít bị viêm phổi nhưng hay bị lao phổi.
+ Triệu chứng thực thể



15

- Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao
- Tím môi, dưới lưỡi, đầu chi…
- Ngón tay, ngón chân dùi trống.
- Nghe tim thấy:
Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi giảm hoặc mất (loại có giảm tuần hoàn
phổi) hoặc mạnh (loại tăng tuần hoàn phổi).
Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥ 3/6 ở ổ van động mạch phổi
do hẹp đường ra thất phải trong loại tim có tím giảm lưu lượng máu lên phổi.
Có thể nghe tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới đòn trái do còn tồn tại
ống động mạch.
Không nghe tiếng thổi có thể gặp trong loại TBS có tím có tăng tuần
hoàn phổi.
Có thể có các biến chứng của tắc mạch do cô đặc máu và gây thiếu oxy
tổ chức.
+ Số lượng hồng cầu tăng, Hematocrite tăng, Hemoglobine tăng. Tốc độ
máu lắng giảm.
- Độ bão hòa oxy máu (SaO2) giảm.
+ X.quang ngực
- Tim hình hia và cung động mạch phổi lõm trong TBS có tím có giảm
lưu lượng máu lên phổi. Phổi sáng do kém tưới máu.
- Tim to toàn bộ kém phổi sung huyết trong TBS có tím tăng lượng máu
lên phổi.
+ Điện tâm đồ
- Trục phải, dày thất phải trong TBS có tím có giảm lưu lượng máu lên
phổi (ngoại trừ teo van 3 lá có trục trái và dày thất trái).
- Dày cả 2 thất trong các TBS có tím có tăng tuần hoàn phổi.



16

+ Siêu âm Doppler tim:
- Giúp chẩn đoán xác định bệnh.
- Đánh giá mức độ nặng và chỉ định phẫu thuật.
 Tiến triển và biến chứng
- Tiến triển thường nặng ngay từ sau sinh, đặc biệt với loại TBS có tím
có tăng tuần hoàn phổi trẻ chỉ sống được vài ngày đến vài tháng sau đẻ rồi tử
vong do suy tim và viêm phổi. Với các trường hợp có dị tật điều chỉnh hoặc
thể nhẹ có thể sống lâu hơn nhưng cũng hiếm khi đến tuổi trưởng thành và
chết do các biến chứng gây ra.
- Các biến chứng thường gặp là: tắc mạch máu, nhũn não, áp xe não,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc rối loạn nhịp [30].
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH
VỚI BỆNH TIM BẨM SINH
Trẻ có bệnh tim bẩm sinh loại máu lên phổi nhiều như thông liên nhĩ,
thông liên thất, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất đảo gốc động mạch,
thất phải 2 đường ra, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần, … thường
dễ viêm phổi [8], [11], [26], [33], [60].
TBS nhiều máu lên phổi làm cho hệ thống tiểu tuần hoàn luôn trong tình
trạng ứ máu. Hệ hô hấp là cửa ngõ đón tiếp các loại vi khuẩn vào cơ thể và là
hệ thống lọc đa năng các loại vi khuẩn cho cơ thể. Do đó tăng lưu lượng máu
ở phổi là điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn lưu lại và gây viêm phổi và
bệnh có xu hướng nặng, kéo dài và tái diễn.
Viêm phổi cũng ảnh hưởng rất nhiều đến sự tiến triển của bệnh TBS. Đa
số bệnh nhân TBS nhiều máu lên phổi đều vào viện nhiều lần vì những đợt
nhiễm khuẩn hô hấp sẽ làm tình trạng suy tim và tăng áp động mạch phổi xuất
hiên sớm và nặng thêm tình trạng khó thở [6], [9].



17

Khi trẻ bị viêm phổi nhu cầu oxy của trẻ sẽ cao hơn bình thường do nhiễm
trùng. Hơn nữa lòng phế nang, cả phế quản nhỏ, các tổ chức xung quanh phế
nang bị viêm dẫn tới giảm khả năng trao đổi oxy với mạch máu, phổi của trẻ sẽ
mất tính mềm mại và không thể giãn nở dễ dàng khi trẻ hít thở, mà hậu quả là trẻ
có thể bị thiếu oxy. Sự thiếu hụt oxy do giảm trao đổi khí ở phổi sẽ làm nặng
trạng thiếu oxy trung tâm do bệnh lý tim bẩm sinh. Vì vậy trẻ buộc phải thở
nhanh hơn dể bù đắp lại sự thiếu hụt này. Nhưng ở TBS máu lên phổi ít lưu
lượng máu lên phổi bị hạn chếnên trẻ càng thiếu oxy hơn. Trẻ sẽ xuất hiện
những cơn tím do thiếu oxy cấp dẫn tới co giật hôn mê, thậm chí tử vong.
Trẻ bị tim bẩm sinh thường có biến chứng suy tim nên bú khó, lâu do
khó thở, phải thở nhanh, nên rất dễ bị sặc, hít sữa, thức ăn vào phổi dẫn tới
viêm phổi hít.
Trẻ có bệnh tim bẩm sinh thường hay kèm suy dinh dưỡng, nên sức đề
kháng kém, khi tiếp xúc với vi khuẩn hay vivus rất dễ bị nhiễm bệnh.
Nhiễm trùng hô hấp sẽ làm trẻ dễ bị suy tim và suy tim nặng lên, làm
xuất hiện những cơn khó thở tím do thiếu oxy, khiến trẻ có thể tử vong.
Nhiễm trùng hô hấp ở trẻ tim bẩm sinh thường nặng hơn những trẻ bình
thường rất nhiều, dễ suy hô hấp và suy hô hấp nặng hơn có thể dẫn tới tử
vong. Việc chữa trị khó hơn và thời gian điều trị cũng lâu hơn [13].
Nhiễm trùng hô hấp nhiều lần làm trẻ có dị tật tim bẩm sinh sẽ suy dinh
dưỡng, phải trì hoãn phẫu thuật tim.
1.4. NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ NKHHCT
Ở TRẺ MẮC TIM BẨM SINH
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nƣớc
Theo Sadoh W. E. và cộng sự (2013) có 11,57% trẻ viêm phổi ở Nigeria
có bệnh lý TBS, trong đó 64,29% là viêm phổi có biến chứng. Về tỷ lệ các dị

tật TBS, 50,0% là thông liên thất; 14,29% là còn ống động mạch [60].


18

Meberg A. (2005) nghiên cứu 553 bệnh nhân tim bẩm sinh cho thấy
11,6% bệnh nhân tử vong liên quan đến các biến chứng trong đó có viêm
phổi (3,1%) [50].
Nghiên cứu của Shah G. S., Singh M. K., Pandey T. R., Kalakheti B. K.,
Bhandari G. P. (2008) thực hiện trên 84 trường hợp bệnh TBS tại bệnh viện
Koirala- Nepal cho thấy tỷ lệ bệnh TBS nhập viện là 58/1000 bệnh nhân.
Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm tỷ lệ 52% và tỷ lệ tử vong 20% do
suy tim, nhiễm khuẩn hô hấp dưới và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [57].
Nghiên cứu cửa Medrano C. và cộng sự (2007) về nhiễm khuẩn hô hấp ở
trẻ bệnh tim bẩm sinh nhập viện tại Tây Ban Nha năm 2004- 2005 ghi nhận
viêm tiểu quản cấp chiếm 51,4%; nhiễm khuẩn hô hấp trên chiếm 25,7% và
viêm phổi chiếm 20% [51].
1.4.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Ông Kim Thành và cộng sự (2003) nghiên cứu về đặc điểm nhiễm
khuẩn hô hấp dưới ở trẻ TBS tại bệnh viện Nhi Đồng 2, ghi nhận tỷ lệ
NKHH dưới là 40,0%, thường gặp nhất nhóm tim bẩm sinh luồng thông
trái- phải (86,2%). Các triệu chứng như sốt (95,9%), ho (90,4%), khò khè
thường gặp ở trẻ <2 tuổi và khạc đàm, đau ngực chỉ gặp ở trẻ lớn. Suy tim,
tăng ALĐMP, suy dinh dưỡng là các yếu tố nguy cơ của NKHH dưới ở trẻ
tim bẩm sinh [27].
Theo nghiên cứu của Lê Hữu Dũng (2013) về tăng ALĐMP ở 59 bệnh nhi
TBS ghi nhận có mối liên quan giữa mức độ tăng ALĐMP và nguy cơ mắc viêm
phổi. Những bệnh nhân với áp lực động mạch phổi càng cao thì càng có nhiều
lần bị viêm phổi tái diễn hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 [9].
Theo Nguyễn Thị Yến và Nguyễn Thu Hà (2012), nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng cận lâm sàng của viêm phổi trên bệnh nhân TBS shunt trái-phải,
viêm phổi ở nhóm trẻ này có xu hướng nặng và nhiều biến chứng [12].


19

Theo Nguyễn Phú Đạt và Nguyễn Thị Yến (2012), nghiên cứu các yếu tố
ảnh hưởng đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ mắc tim bẩm sinh shunt tráiphải, mức độ suy tim và tăng áp lực ĐMP có liên quan chặt chẽ đến mức độ
nặng của viêm phổi [10].
Nghiên cứu của H’El Eeban (2008) về biến chứng và các yếu tố tiên
lượng nặng trong bệnh TBS có luồng thông T-P thường gặp ở bệnh viện
Trung Ương Huế ghi nhận bệnh TBS gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ dưới 24 tháng
(46,5%). Biến chứng thường gặp nhất là tăng áp lực động mạch phổi (95%),
sau đó là suy dinh dưỡng (62,4%), viêm phổi (5 1,5%), suy tim (48,5%) [11].
Lê Thị Hải Yến (2008) khi nghiên cứu các biến chứng thường gặp trong
bệnh TBS ở trẻ điều trị tại khoa nhi bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy triệu
chứng thường gặp của biến chứng viêm phổi là thở nhanh (100%), nghe phổi
có ran (95%), sốt (88,7%), viêm phổi nặng chiếm 72,5% [33].
Nghiên cứu biến chứng viêm phổi ở trẻ bị bệnh TBS có luồng thông tráiphải thường gặp ở bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ của tác giả Nguyễn Thanh
Hải (2010) có kết quả tuổi thường gặp là tuổi nhũ nhi (84,7%), tỷ lệ nam: nữ
là 0,93. Triệu chứng cơ năng thường gặp là sốt (100%), ho (96,2%), khò khè
(86,5%), chán ăn (50%). Triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là thở nhanh
(100%), ran ẩm, nổ (92,3%), co kéo gian sườn (51,9%) [13].


20

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhi ≤5 tuổi ngoại trừ trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác
định bệnh TBS vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh Viện Trung Ương Huế từ
tháng 4/2016 đến tháng 6/2017.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa Nhi Bệnh Viện Trung Ương Huế.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2017.
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhi ≤5 tuổi, được chẩn đoán xác định bệnh tim bẩm sinh dựa vào
siêu âm Doppler tim.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKHHCT:
Theo phân loại mới của TCYTTG năm 2013 về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính,
có 3 mức độ sau [68]:
- Viêm phổi:
Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Ngoài ra, nghe phổi có thể có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ hoặc tiếng cọ
màng phổi
Không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng