BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

THÁI VĂN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY
XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
Trang

Lời cảm đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu..............3
1.1.1. Đại cương........................................................................................3
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu.........................3

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................8
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu.........11
1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu...................18
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng
của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính................................20
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................20
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................24
1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương
đường máu...............................................................................................28
1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp tính
.................................................................................................................30
1.2.5. Biến chứng.....................................................................................32
1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính...........32


1.3.1. Lịch sử điều trị...............................................................................32
1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu...............34
1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính.......................35
1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính......................39
1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu.......40
1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu...............41
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................41
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam.................................................43
Chương 2........................................................................................................47
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................47
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................47
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................47
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp
tính...........................................................................................................48

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................48
2.2.2. Cở mẫu..........................................................................................48
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................49
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................49
2.3.1. Các đặc điểm chung......................................................................49
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................51
2.3.3. Cận lâm sàng.................................................................................52
2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu..................................53
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính..........55
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính..............................55
2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân.......................................................................56
2.4.3. Phương pháp vô cảm.....................................................................56


2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục
.................................................................................................................56
2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và
nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh....................................................................59
2.5. Đánh giá kết quả sau mổ......................................................................60
2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện..................................60
2.5.2. Đánh giá kết quả xa.......................................................................60
2.6. Thời gian nằm viện...............................................................................62
2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu................................................62
2.8. Biện pháp khống chế sai số..................................................................63
2.9. Đạo đức của nghiên cứu.......................................................................63
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................64
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................64
3.1.1. Tuổi................................................................................................64
3.1.2. Giới tính (n=92).............................................................................64

3.1.3. Địa phương (n=92)........................................................................65
3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm (n=92)........................65
3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân (n=92)........................66
3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh................................................................66
3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi...................................................................66
3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước (bệnh viện huyện)..............................67
3.1.9. Điều trị của tuyến trước (bệnh viện huyện)...................................67
3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện...............................68
3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà..................................................68
3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện (n=92)...........................69
3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu (n=92)
.................................................................................................................70
3.1.14. Sưng nề (n=92)............................................................................71


3.1.15. Hạn chế vận động (n=92)............................................................72
3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm.............................73
3.1.17. Xương viêm theo tuổi..................................................................74
3.1.18. Các bệnh phối hợp.......................................................................75
3.1.19. Biến chứng...................................................................................75
3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu............................................75
3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92)..............................................................76
3.1.22. Kết quả cấy máu..........................................................................77
3.1.23. Kết quả cấy mủ............................................................................78
3.1.24. Kết quả phân lập vi khuẩn...........................................................78
3.1.25. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi....................................79
3.1.26. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng.......................................79
3.1.27. Hình ảnh X quang........................................................................80
3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu...................81
3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân.......................................................81

3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật....................................................81
3.3. Kết quả điều trị.....................................................................................82
3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm....82
3.3.2.Thời gian điều trị............................................................................83
3.3.3. Tình trạng người bệnh ra viện.......................................................84
3.3.4. Kết quả tái khám sau khi ra viện...................................................84
Chương 4........................................................................................................86
BÀN LUẬN....................................................................................................86
4.1. Các đặc điểm chung.............................................................................86
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi..................................................................86
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới..................................................................87
4.1.3. Địa phương....................................................................................88
4.1.4. Mùa mắc bệnh...............................................................................89


4.1.5. Nguyên nhân..................................................................................89
4.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................92
4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện.....................................92
4.2.2. Các triệu chứng khởi phát tại gia đình..........................................93
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện..............................93
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................96
4.3.1. Bạch cầu và tốc độ máu lắng.........................................................96
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong VXTXĐM cấp tính.............................96
4.3.3. Hình ảnh CT và MRI.....................................................................98
4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh.........................................................................98
4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính....................................99
4.6. Kết quả điều trị...................................................................................104
4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt. . .104
4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng
sinh liên tục...........................................................................................105

4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM..................................107
4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ................................................................107
4.9. Thời gian nằm viện.............................................................................108
4.10. Biến chứng.......................................................................................108
4.11. Di chứng sau điều trị 6 tháng............................................................109
KẾT LUẬN...................................................................................................111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ............................................1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN.................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Phần viết tắt
BN
BVSNNA
CTCH- Bỏng

CT , CT Scanner
HST
MRI
NCS
SDD
VXTX
VXTXĐM
XQ

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng
Chụp cắt lớp vi tinh
Huyết sắc tố
Chụp cộng hưởng từ
Nghiên cứu sinh
Suy dinh dưỡng
Viêm xương tủy xương
Viêm xương tủy xương đường máu
X.quang


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG NƯỚC NGOÀI
VÀ TIẾNG VIỆT TRONG LUẬN ÁN
TT
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11

Tiếng nước ngoài
Metaphyse
Physis
Staphylococcus aureus
Streptococus
Epiphysis
Salmonella
S.pneumoniae
E.Coli
Hemophilus Influenza.
Kingella kingae
Enterobacteriaceae

Tiếng Việt
Hành xương
Sụn tiếp hơp
Tụ cầu vàng sinh mủ
Liên cầu
Vùng đầu xương
Trực khuẩn thương hàn
Phế cầu
Trực khuẩn ruột

Trực khuẩn gram âm
Trực khuẩn gram âm (hầu, họng)
họ Vi khuẩn đường ruột

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu về sự liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh
VXTXĐM giai đoạn cấp tính theo một số tác giả.......................................15
Bảng 1.2. Độ tuổi của trẻ mắc VXTXĐM....................................................18
Bảng 1.3. Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu.....................19
Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM [97]
.........................................................................................................................33
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. [110]..................34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=92)................................64
Bảng 3.2. Tiền sử trước khi bị bệnh (n=92).................................................66
Bảng 3.3. Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi (n=92)...................67
Bảng 3.4. Chẩn đoán của tuyến trước (n=92).............................................67
Bảng 3.5. Điều trị của tuyến trước (n=92)...................................................67
Bảng 3.6. Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà (n=92).....................................68
Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng khởi phát ( n=92)................................68
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng sốt.............................................70
và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92).........................................70
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa triệu chứng đau và.......................................71

thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92)..............................................71
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề...................................72
và thời gian bệnh nhân đến viện (n=92)......................................................72
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động..................73
và thời gian bệnh nhân vào viện (n=92)......................................................73
Bảng 3.12. Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương (n=92)...............73
Bảng 3.13. Vị trí tổn thương xương ở bệnh nhân viêm xương tủy xương
đùi và cẳng chân (n=64)................................................................................73
Bảng 3.14. Phân bố xương viêm theo tuổi (n=92).......................................74


Bảng 3.15. Các bệnh phối hợp với VXTXĐM (n=92)................................75
Bảng 3.16. Biến chứng viêm mủ khớp theo vị trí xương viêm (n=19)......75
Bảng 3.17. Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM................75
Bảng 3.18. Kết quả cấy máu (n=92).............................................................77
Bảng 3.19. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=52)...........................................78
Bảng 3.20. Kết quả cấy mủ (n=71)...............................................................78
Bảng 3.21. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34)...........................................78
Bảng 3.22. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi (n=34)...........................79
Bảng 3.23. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng (n=31)........................79
Bảng 3.24. Hình ảnh tổn thương trên Xquang...........................................80
lúc bệnh nhân vào viện (n=92)......................................................................80
Bảng 3.25. Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang (n=92)
.........................................................................................................................80
Bảng 3.26. Tỷ lệ các loại kháng sinh điều trị (n=92)..................................81
Bảng 3.27. Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương
đường máu (n=92).........................................................................................81
Bảng 3.28. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu.....81
Bảng 3.29. So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa...........82
Bảng 3.30. Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện (n=68)........................83

Bảng 3.31. Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu (n=92) 83
Bảng 3.32. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng (n=61)....................84
Bảng 3.33. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 6 tháng (n=52)....................84
Bảng 3.34. Di chứng sau điều trị 6 tháng....................................................84
Bảng 4.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của một số tác giả...............................87
Bảng 4.2. Tỷ lệ mắc bệnh Nam / nữ theo một số tác giả............................88


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới.............................................................64
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo địa phương................................................65
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm...................65
Biểu đồ 3.4. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân............................66
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ sốt........................................................................69
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ đau......................................................................70
Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ sưng nề................................................................71
Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động...............................................72
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ bạch cầu.............................................................76
Biểu đồ 3.10. Phân bố tỷ lệ tốc độ máu lắng...............................................77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình


Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong........................6
Hình 1.2. Phân loại tổn thương VXTXĐM...................................................9
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính. . .10
Hình 1.4. Hình ảnh tụ cầu vàng...................................................................12
Hình 2.1. Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T Bệnh nhân
.........................................................................................................................55
Phan Trọng Nh. 21th, số BA 14106350, mổ ngày 08/09/2014.....................55
Hinh 2.2. Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh............57
Hình 2.2. Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày.....................58
Hình 2.3. Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày............................59


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định nghĩa
là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi khuẩn, bắt
đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ xương. Bệnh đã
được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates nhưng tên gọi viêm
xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton dùng từ năm 1844.
Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú ở một vị trí nào đó của
tổ chức xương hoặc có mặt ở nhiều khu vực có liên quan với nhau, chẳng hạn
như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung quanh.
Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu tiên
thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và
Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể như mụn nhọt,
viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận...vi khuẩn vào máu rồi tập trung gây

viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương, bản chất bản đầu của
bệnh là một nhiễm khuẩn máu [4], [7], [40]. Bệnh VXTXĐM thường chỉ xảy
ra ở một xương và thường gặp là các xương dài như xương chày, xương đùi,
hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh VXTXĐM là:
suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém…
Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có các
dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim Xquang
thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp thời có thể
gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ
khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.
Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp
giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị
VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật để
dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô đã hoại
tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh chóng ổn


2
định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các biến chứng,
tránh tái phát, không để lại di chứng.
Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiều
hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa
phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên khoa nhi
đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có các công
trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhưng
việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và đúng ngay
từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần nghiên cứu. Thời
gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn nhiều tranh luận
Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng bảo tồn hay phẫu thuật

kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp tính. Nhằm nghiên cứu một
cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị VXTXĐM ở trẻ em giai đoạn cấp tính
tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương
đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
2. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm
xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản
Nhi Nghệ An.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu
1.1.1. Đại cương
Viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) là tình trạng viêm mủ ở
tất cả các thành phần của xương bao gồm: tủy xương, vỏ xương cứng và màng
xương [2], [4]. Bệnh là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở xương
thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân do vi khuẩn (thường là tụ cầu vàng gây
bệnh và liên cầu trùng tan máu) từ một ổ viêm nào đó trong cơ thể như mụn
nhọt, viêm Amidan, viêm thận vào máu rồi tập trung vào xương gây
VXTXĐM [4], [5], [14].
Vi khuẩn gây viêm xương đến vùng hành xương bằng đường máu do
nhiễm khuẩn huyết hoặc vãng khuẩn huyết nên được gọi là VXTXĐM. Vi
khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus , đầu tiên xâm nhập
vào máu sau đó đến khu trú ở xương, thực chất của VXTXĐM, trước tiên là
một nhiễm khuẩn huyết [4], [43].
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu

Năm 1894 Lexer E. gây bệnh trên thực ở 150 thỏ non bằng cách lấy
canh thang nuôi tụ cầu tiêm liều nhỏ vào mạch máu ở chi thỏ đã được gây
chấn thương. Kết quả cho thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở đầu xương và
hành xương của thỏ [24].
Lý thuyết của Lexer E. (1894) cho rằng cơ sở của bệnh là một nhiễm
khuẩn mủ huyết. Sự lưu thông máu chậm lại ở vùng đầu xương được coi là
yếu tố thuận lợi có sẵn để các vi khuẩn ứ đọng lại tại vùng hành xương gây
nghẽn mạch và gây nhiễm khuẩn. Ngày nay lý thuyết này không giải thích
được mọi vấn đề về bệnh sinh của VXTX[24].


4
Về sinh hóa đã thấy có sự khác biệt giữa VXTXĐM và VXTX do chấn
thương: bệnh VXTXĐM lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu 24 giờ giảm;
Bệnh VXTX do chấn thương thì lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu bình
thường. Nên có ý kiến cho rằng điều trị sớm VXTXĐM cần dùng corticoide
kết hợp với kháng sinh liều cao ngay từ đầu [33].
Sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh vào xương kết hợp với một số
yếu tố khác như chấn thương tại chỗ, bệnh mãn tính kéo dài, suy dinh dưỡng
và suy giảm miễn dịch…
Nhiều trường hợp nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được xác định
rõ. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn thường phát triển bắt đầu từ vùng hành xương
(metaphyse) của các xương dài. Các vi khuẩn gây bệnh gây ra phản ứng viêm
dẫn đến hoại tử xương do thiếu máu và tiếp theo đó là hình thành ổ áp xe. Ổ
áp xe lan rộng ra làm tăng áp lực trong tủy xương dẫn đến thiếu máu ở vỏ
xương, và mủ từ trong tủy xương chảy ra dưới màng xương và hình thành ổ
áp xe dưới màng xương.
Vi khuẩn cư trú ở đầu xương là nơi được tưới máu tốt, ở đó ít có đại
thực bào, mạng lưới xoang tĩnh mạch làm chậm lưu lượng máu, và các lỗ trên
mao mạch cho phép vi khuẩn thoát vào khoảng ngoại mạch. Do cấu tạo mạch

máu thay đổi theo tuổi, nhiễm khuẩn theo đường máu ở xương dài ít gặp ở
người trưởng thành, nếu có thường gặp viêm ở thân xương
Neil E. Grren [92] đã chứng minh vùng bị chấn thương liên quan chặt
chẽ với khu vực bị VXTX. Bằng cách gây chấn thương đầu chi ở thỏ và tiêm
trực tiếp vi khuẩn vào nơi chấn thương cho thấy nơi chấn thương đã hình
thành ổ nhiễm khuẩn. Tỷ lệ ổ nhiễm khuẩn ở chi có chấn thương nhiều hơn so
với chi không bị chấn thương.
Bệnh VXTXĐM do các yếu tố thuận lợi là: chấn thương, thiếu máu,
giảm khả năng miễn dịch làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn vào
xương. Quá trình thực bào đã giải phóng ra men hủy xương. Vi khuẩn trong


5
mủ lan vào trong các mạch máu làm tăng áp suất trong xương và làm giảmlưu
lượng máu chảy; các ổ nhiễm khuẩn không được điều trị trở nên mạn tính,
xương bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng, tạo thành các mảnh xương chết.
Khi mủ vượt qua vỏ xương sẽ tạo thành áp-xe dưới màng xương hoặc mô
mềm. Vi khuẩn thoát khỏi sự phòng vệ của vật chủ bằng cách bám chặt vào
xương bị tổn thương, xâm nhập tự bao phủ và nằm bên dưới bề mặt phủ lớp
màng sinh học giàu polysaccharid.
Ở trẻ em sự cấp máu cho đầu xương bị gián cách bởi sụn tiếp hợp
(Physis) do máu từ hành xương tới, sự phân nhánh cuối cùng của động mạch tới
hành xương rồi quay xuống đổ vào hệ tĩnh mạch xoang lớn, tại đây tốc độ dòng
máu giảm rõ rệt. Hệ thống tĩnh mạch lại có dạng gấp nếp nên làm hạn chế tốc độ
dòng máu. Khi xuất hiện tình trạng viêm, các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch
giãn rộng, phản ứng xung huyết sẽ làm tăng nhanh sự phát triển của vi khuẩn.
Nhiểm khuẩn khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên tình
trạng huyết khối thứ phát trong động mạch. Biến đổi sinh hóa tại chỗ với
thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như Bradikinin,
Histamin, Kalidin…. Những thành phẩm này sẽ thúc đẩy nhanh hiện tương

tăng thấm thành mạch làm tăng áp lực trong tủy xương và khi đạt tới 200 –
300 mm H20 sẽ làm cho tổ chức bị chèn ép và tình trạng thiếu máu trở lên
trấm trọng dẫn đến hoại tử xương và hình thành mủ.
Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày càng
nặng thêm. Nhiểm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann tới
khu vực cốt mạc, nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp. Đặc điểm cốt mạc trẻ
em tuy dày nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể dễ dáng lan rộng lên trên hoặc
xuống dưới thân xương, ôm vòng quanh vỏ xương cứng. Khi màng xương hoại
tử tạo thành lỗ thủng làm cho mủ thoát ra phần mềm; ở những vị trí hành
xương nằm trong bao khớp như cổ xương đùi, cổ xương cánh tay thì mủ sẽ đi
vào khớp gây viêm mủ khớp.


6
Tình trạng huyết khối gây nên thiếu máu và hoại tử phần xương chịu sự
cấp máu và từ đó hình thành xương chết (sequestrum). Mảnh xương chết
được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp xương ở lớp dưới
màng xương, hình thành tổ chức xương tân tạo bọc quanh mảnh xương chết
và cuối cùng tạo lỗ rò ra ngoài. Hai quá trình bồi đắp và phá hủy xương luôn
song song tồn tại trong VXTX, cho dù là ở giai đoạn nào của bệnh. Đây là
đặc điểm cần luôn được chú ý để có chỉ định điều trị phù hợp với từng giai
đoạn.
Vùng hành xương có các đặc điểm: các mạch máu giãn thành xoang có
tốc độ dòng máu chậm; Dưới sụn phát triển có nhiều tế bào non hay tạo cốt
bào; Ở hành xương hiện tượng thực bào yếu; Nếu bị chấn thương ở vùng này
thường gây bầm dập, tụ máu nhiều. Trong cơ thể, đầu dưới xương đùi phát
triển mạnh nhất, rồi đến đầu trên xương chày vì thế VXTXĐM thường gặp ở
hai nơi này. Ổ viêm xương ban đầu khu trú ở vùng hành xương trong một
khoang cứng gây tăng áp lực đến một lúc khi áp lực tăng cao quá sẽ gây chèn
ép mô tại chỗ dẫn đến hoại tử tổ chức. Quá trình viêm như vậy thường không

vượt qua sụn tiếp hợp, và như vậy không lan đến đầu xương nên hầu hết nằm
ở ngoài khớp (ống tủy, xương).

Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong
VXTXĐM giai đoạn cấp tính. (Nguồn: Canale S.T., Beaty J.H) [40].


7
Như vậy sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh dẫn đến phản ứng
viêm gây ra tình trạng hoại tử xương do thiếu máu và hình thành các mảnh
xương chết và tiếp sau đó là hình thành ổ áp xe. Sự phát triển rộng ra của ổ áp
xe dẫn đến tăng áp lực trong ống tủy, hậu quả là gãy thiếu máu một vùng vỏ
xương, từ đó mủ thoát qua vỏ xương ra ngoài hình thành áp xe dưới màng
xương.
Theo Canale và Beaty [40 ], nếu điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính
không đúng , ổ áp xe sẽ phát triển hình thành những vùng xương hoại tử rộng
và bệnh diễn biến thành VXTX mạn tính.
Ở trẻ em dưới 2 tuổi, một số mạch máu đi xuyên qua vùng sụn tiếp
hợp do đó nhiễm khuẩn có thể lan đến vùng đầu xương. Vì lý do này, trẻ bị
VXTX đường máu dễ gặp các di chứng như ngắn chi hoặc biến dạng gập góc
ở chi do tổn thương ở sụn tiếp hoặc đầu xương do nhiêm khuẩn gây ra. Thông
thường sụn tiếp hợp đóng vai trò như một hàng rào ngăn chặn sự phát triển
của ổ áp xe từ thân xương xuống đầu xương. Ở vùng hành xương, số lượng
các tế bào thực bào (phagocyte) tương đối ít hơn so với vùng sụn tiếp và thân
xương vì thế nhiễm khuẩn dễ xảy ra ở đây hơn. Ổ áp xe tại vùng hành xương
đễ dàng phá thủng lớp vỏ xương mỏng manh của hành xương để hình thành ổ
mủ dưới cốt mạc. Vùng thân xương là nơi ít thấy hình thành ổ áp xe và các
mảnh xương chết, trừ một số trường hợp bệnh diễn biến nặng.
Ở trẻ > 2 tuổi, sụn tiếp hợp có tác dụng như là một rào cản ngăn chặn
sự phát triểm của ổ áp xe từ thân xương. Bởi vì vỏ xương ở vùng hành xương

ở trẻ lớn là dày hơn, tuy nhiên vùng thân xương vẫn là vùng có nguy cơ cao
hơn. Nếu nhiễm trùng phát triển đến thân xương, việc cung cấp máu cho nội
cốt mạc có thể bị hủy hoại. Với một áp xe dưới màng xương đồng thời với sự
cung cấp máu cho màng xương bị hỏng có thể dẫn đến hình thành một vùng


8
rộng lớn bị mất nuôi dưỡng , hậu quả là dẫn đến VXTX mạn tính nếu không
được điều trị đúng cách.
Khi sụn tiếp hợp đã được “đóng” lại thì VXTXĐM cấp tính sẽ ít gặp
hơn. Bệnh VXTXĐM thường ít xảy ra ở người lớn và thường chỉ gặp VXTX
khi tại chỗ xương ở vùng đó bị tổn thương. Mặc dầu vậy, VXTX vẫn có thể
xảy ra bất cứ vị trí nào và ở bất cứ thành phần nào của xương, nhưng thường
thấy ở các các thân đốt sống. Ở những bệnh nhân này, quá trình hình thành ổ
áp xe thường diễn ra chậm và hiếm khi thấy hình thành mảnh xương chết.
Nếu cấu trúc vỏ xương bị phá hủy thì gãy xương bệnh lý có thể xảy ra.
Theo Nguyễn Gia Khánh [16], từ năm 1978 Boobrop đã nghiên cứu về
đặc điểm giải phẫu sinh lý, sự phát triển xương của trẻ em với nhiều nhóm
tuổi khác nhau, đặc biệt vùng đầu xương (Epiphysis), vùng hành xương
(Metaphysis). Theo ông, sự thay đổi khác nhau về mạch máu nuôi dưỡng cho
đầu xương và hành xương. Từ đó đưa ra thuyết về nguyên nhân bệnh sinh của
VXTXĐM và đặc điểm của loại viêm xương này.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Trong VXTXĐM diễn biến tại chỗ ổ viêm luôn có hai hiện tượng phá hủy
xương và bồi đắp xương cùng phát sinh và phát triển.
- Hiện tượng phá hủy xương: viêm xương có thể gặp ở bất kỳ xương
nào trên cơ thể nhưng phần lớn xảy ra ở các xương dài của chi, thường gặp
VXTX ở đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương cánh tay, đầu dưới
xương quay, ít gặp hơn ở xương chậu, xương cột sống, xương sọ. Khởi điểm
ổ nhiễm khuẫn khu trú ở hành xương chỗ tiếp nối đầu xương với thân xương,

nơi có lưu thông mạch máu phong phú và các nhánh mạch ở đây là mạch tận.
Các vi khuẩn gây bệnh sinh ra độc tố gây tổn thương các tế bào nội mạc mạch
máu dẫn đến viêm tắc mạch hoại tử cả một vùng xương và hình thành ổ áp xe
trong ống tủy Ổ nhiễm khuẫn viêm cấp tính ở tủy xương, gây viêm nề tổ chức


9
làm tăng áp lực trong ống tủy làm cho các mạch máu bị chèn ép và hậu quả là
tình trạng tắc mạch mạnh hơn, viêm tắc mạch máu dẫn tới hoại tử xương,
hình thành mảnh xương chết và mủ viêm do tác động của vi khuẩn và độc tố
của nó.

Hình 1.2. Phân loại tổn thương VXTXĐM
(Nguồn: Canale S.T., Beaty J.H) [40]
Ổ mủ có khuynh hướng phát triển lan rộng ra các phía, mủ đi theo các
ống Have, ống Volkmann tới màng xương, đẩy màng xương lên tạo thành ổ
mủ dưới màng xương (áp xe dưới màng xương), nếu chọc hút tại ổ áp xe vào
lúc này có thể lấy được dịch mủ loãng đục có lẫn những hạt mỡ tủy. Ỗ mủ
dưới màng xương phát triển to lên, vỡ ra ngoài tạo thành đường rò, lỗ rò thoát
mủ ra ngoài, ổ mủ có thể lan dọc theo ống tủy thân xương làm hoại tử một
đoạn xương lớn thậm chí cả một thân xương; mủ lan về phía khớp khi tới sụn
tiếp hợp thì dừng lại ở đầu xương ngoài khớp, khớp có phản ứng tiết dịch, nếu
chọc hút, dịch khớp có màu vàng trong, vô khuẩn.
Biểu hiện của sự phá hủy xương: hiện tượng phá hủy xương có thương
tổn từ nhẹ tới nặng, ở giai đoạn cấp tính, tình trạng hoại tử xương chưa rõ,
XQ chỉ thấy hình ảnh xương thưa loãng mất chất vôi, sau đó hoại tử xương
nặng nên có hình ảnh mảnh xương chết nằm trỏng ổ mủ.


10


Hình 1.3. Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính
(Nguồn: John L. Zeller) [70]
Xương bị mất nuôi dưỡng: nguyên nhân thường do tình trang phù nề
gây tắc mạch nuôi xương, do độc tố vi khuẩn làm tổn thương các tế bào nội
mạc mạch máu và do sự gia tăng số lượng vi khuẩn làm bít tắc các mạch nuôi
xương. Xương bị mất nuôi dưỡng thường biểu hiện đông đặc, cứng dòn, dễ
gãy, trên phim X quang có hình ảnh cản quang nhiều hơn, đậm đặc hơn các
vùng thưa xương loãng, mất canxi ở xung quanh [69]. Vùng xương bị mất
nuôi dưỡng diễn biến theo hai khả năng:
. Phục hồi toàn bộ nếu nguồn nuôi dưỡng được phát triển trở lại.
. Trở thành mảnh xương chết tách rời ra khỏi tổ chức xương còn sống
xung quanh.
- Hiện tượng bồi đắp xương: hiện tượng bồi đắp xương biểu hiện bằng
sự hình thành tổ chức xương mới xung quanh vùng xương bị phá hủy. Xương
bồi đắp tạo thành từng lớp từ trong ra ngoài. Trên phim XQ có hình ảnh như


11
vỏ củ hành. Nhờ có hiện tượng bồi đắp xương mà xương vẫn giữ được sự liên
tục khi một đọan xương hoặc cả một thân xương đã trở thành xương chết. Tổ
chức xương bồi đắp đặc cứng to xù và nặng hơn xương bình thường nhưng rất
ròn và dễ gãy.
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu
1.1.4.1. Đặc điểm vi khuẩn trong viêm xương tủy xương đường máu
Vi khuẩn gây VXTX ĐM thường hay gặp là tụ cầu vàng (Staphylococcus
aureus) sinh mủ và liên cầu tan huyết. Ngoài S. aureus gây bệnh còn gặp
các vi khuẩn khác như trực khuẩn mủ xanh, S.pneumoniae , E.Coli,
Streptococcus, Salmonella…[4], [5], [7].
Thường thấy nhiễm khuẩn Gram âm ở các BN VXTX đường máu ở

thân đốt sống ở người lớn. Pseudomonas là mầm bệnh thường gặp ở người
nghiện chích ma túy bị VXTX. Bệnh VXTX do nấm gặp ở những bệnh nhân
có bệnh mãn tính được điều trị dài ngày bằng tiêm truyền tĩnh mạch dài ngày
hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Bệnh VXTX do Salmonella từ lâu đã gắn
liền với các BN mắc bệnh hồng cầu liềm (hoặc huyết sắc tố S). Bệnh có xu
hướng phát sinh ở thân xương hơn là hành xương.[40].
Theo Nguyễn Đức Phúc [25] độc lực vi khuẩn quyết định mức độ nặng
nhẹ của bệnh.
Ở hành xương các tĩnh mạch giãn thành xoang nên tốc độ dòng máu
chảy chậm. Nơi sát sụn tiếp hợp có nhiều tế bào thoái hóa và chết. Tại hành
xương các hoạt động thực bào yếu, vi khuẩn hay giữ lại.
Từ 1904 đến nay nhiều nghiên cứu lâm sàng đều nhận thấy S.aureus là vi
khuẩn chủ yếu gây VXTXĐM (71-95% ) [7], [14] [ 95]. Theo Maxson S. [88]
VXTXĐM do S.aureus chiếm 65%.
Năm 1987 Peter G. Carnesal [95] đã xác định S.aureus chiếm từ 60 90% trong các VXTXĐM. Tỷ lệ tụ cầu kháng Penicilin dao động từ 49 - 68%.


12
Streptococcus B và E.coli cũng gặp khá phổ biến ở các trung tâm nhi khoa và
sau đó là Hemophilus Influenza.
Theo Perter G. Carnesal [95] cấy máu đem lại kết quả dương tính 50%.
Bonhoeffer J. [37] cấy máu dương tính 52%.
Hiện nay vi khuẩn Kingella kingae thường cư trú vùng hầu họng và
đường hô hấp của trẻ em VXTXĐM đang được tìm hiểu nghiên cứu [76].
1.1.4.2. Sơ lược về các cầu khuẩn gây bệnh
• Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) [57]
- Hình thái và tính chất bắt màu
Cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,5 - 1 nm có tên khoa học là
Staphylococcus aureus (tiếng La tinh: staphylo: tụ chùm, coccus: hình quả
cầu, aureus: màu vàng). thường đứng thành từng đôi, đám nhỏ như chùm nho

(tiếng Hy lạp Staphyle nghĩa là chùm nho). Không di động, không sinh nha
bào, thường không có vỏ. Sở dĩ có tên là tụ cầu vàng là vì khi nuôi cấy, các vi
khuẩn này tụ lại thành chùm như chùm nho và có màu vàng.

Hình 1.4. Hình ảnh tụ cầu vàng
(Nguồn: Eric J. G. Pollitt và cộng sự) [57]


13
- Vị trí cư trú thường gặp
Tụ cầu cư trú trên người lành (20 - 40%), gây bệnh khi có điều kiện
thuận lợi. Bệnh do tụ cầu có thể lan truyền trực tiếp nhưng thường gián tiếp
qua không khí, đồ dùng, dụng cụ, thức ăn... Tụ cầu vàng gây bệnh có thể bắt
đầu từ tổn thương ở các cơ quan như sau:
Da: Viêm da, áp xe, viêm mô tế bào.
Hô hấp: viêm khí phế quản, viêm phổi hoại tử, áp xe phổi biến chứng
tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da, tràn mủ màng phổi.
Tim: viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng tim.
Màng não: viêm màng não mủ.
Xương: VXTX, viêm khớp.
Máu: nhiễm trùng máu hoặc gây bệnh bằng cách gián tiếp tiết ra các
độc tố gây viêm da tróc vẩy hoặc hội chứng sốc độc tố, đặc biệt S. aureus còn
tiết ra các độc tố ruột với 6 loại khác nhau (enterotoxin A, B, C, D, E, F).
Những độc tố này bền với nhiệt (chịu sôi được trên 30 phút) và không bị tác
động bởi men ruột.
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy S. aureus là vi khuẩn chủ yếu gây
VXTX. Theo Unkila K.L. và cộng sự (1994) [73] S. aureus gây VXTXĐM
chiếm tới 89%. nghiên cứu của Maxson S.[88] S. aureus chiếm hơn 90% trong
VXTXĐM.
- Tính kháng kháng sinh, kháng sinh lựa chọn điều trị tụ cầu

S. aureus là vi khuẩn có khả năng sinh nhiều độc tố và ngày càng đề
kháng với nhiều loại kháng sinh, nên trước khi dùng kháng sinh điều trị cần
phải làm kháng sinh đồ. Dùng với liều diệt khuẩn, các kháng sinh tác dụng
với tụ cầu như: Methicillin, Oxacillin, Cloxacillin, Cephalosporin,
Gentamycin, Lincomycin, Vancomycin. Dùng phối hợp Cloxacillin kết hợp
với Gentamycin hoặc nhóm Cephalosporin kết hợp với nhóm Aminosid.
Cloxacillin so với các kháng sinh khác có thể tích khuyếch tán cao nên vào