1

đặt vấn đề
Gan và lách là hai tạng đặc nằm trong ổ phúc mạc.
Trong khi gan chiếm hết vùng dới vòm hoành phải và một
phần sang bên trái thì lách nằm trọn vẹn dới vòm hoành trái.
Do cấu tạo chứa đầy máu nên khi gặp chấn thơng bụng kín
làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột hoặc do những tác
động trực tiếp, gan và lách là hai tạng dễ bị tổn thơng nhất
so với các tạng khác trong ổ bụng. Mức độ tổn thơng tuỳ
thuộc vào từng nguyên nhân, vị trí của tác nhân, t thế của
bệnh nhân, đợc biểu hiện từ đơn giản là đụng giập - tụ
máu dới bao, đến nặng hơn là vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc
và trầm trọng là giập nát, đứt cuống gan hoặc lách.
Đa số các chấn thơng bụng xảy ra ở trẻ em nh là hệ quả
của chấn thơng đụng giập, thờng liên quan đến các tai nạn
xe cộ, rơi từ trên cao xuống hoặc do các xô sát trong sinh
hoạt. Trong thời kỳ phát triển chung của kinh tế - xã hội, mật
độ các phơng tiện tham gia giao thông không ngừng tăng
lên, là một lý do khách quan làm tăng lên các vụ tai nạn giao
thông nói chung và làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thơng
gan - lách do chấn thơng bụng kín nói riêng.
Điều trị tổn thơng gan - lách trong chấn thơng bụng kín
trớc đây chủ yếu là phẫu thuật xử trí tổn thơng [30], nhng
trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của y học hiện đại,
cụ thể là sự thành công của 2 nhà khoa học Upahyaya và
Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) trong điều trị


2
chấn thơng lách không mổ từ năm 1968 đã đặt nền móng

cho điều trị không phẫu thuật đối với trớc tiên là tổn thơng
lách, sau đó mở rộng ra đối với tổn thơng gan trong CTBK
[9], [29].
Chẩn đoán chấn thơng gan - lách ở trẻ em không khó, nhng thái độ xử trí lại có những điểm khác biệt quan trọng
[29].
ở Việt Nam, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về chấn thơng gan và lách ở ngời lớn, nhng nghiên cứu ở trẻ em còn rất
ít. Bệnh viện Nhi Trung ơng là cơ sở đầu tiên ứng dụng
điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách từ năm 2000.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm hai mục tiêu:
1-

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của tổn thơng gan, lách do chấn thơng bụng
kín.

2-

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và
không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thơng
gan, lách do chấn thơng bụng kín tại bệnh viện
Nhi Trung ơng.


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Sơ lợc về giải phẫu của gan và lách

1.1.1. Giải phẫu gan
1.1.1.1. Vị trí
Gan là một tạng đặc biệt, đơn nhất, nằm trong khoang
bụng, ở vùng dới sờn phải và thợng vị, nằm trong tầng trên của
mạc treo đại tràng ngang. Gan đợc phúc mạc bao bọc trong
một bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson), bao gan đợc thông
trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua bao gan
vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng [8],[15].
1.1.1.2. Hình dạng và liên quan


4
Gan gồm có 3 mặt và 2 thuỳ:
- Mặt trớc trên: Đợc che lấp bởi thành ngực, cơ hoành, qua
cơ hoành liên quan đến màng phổi, phổi, màng tim và tim.
Phần lớn gan đợc che phủ bởi vòm hoành ở bên phải, gan có
thể lên tới khoang liên sờn 4 - 5 [8], [15].
- Mặt dới: Còn gọi là mặt tạng gồm có cuống gan, túi mật,
về phía trái có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại
liên quan với dạ dày, tá tràng, góc đại tràng phải, thận phải,
tuyến thợng thận phải.
- Mặt sau: Gồm 2 phần liên quan ngực và bụng. Phần
ngực liên quan với túi cùng màng phổi phải, ở phần bụng của
mặt này dính trực tiếp với cơ hoành nên có thể đi vào gan trực
tiếp mà không cần mở vào ổ bụng và màng phổi [33], [35].
- Gan có hai thuỳ gồm thuỳ phải (chiếm 70% nhu mô) và
thuỳ trái.

1.1.1.3. Màu sắc và kích thớc
Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều

ngang là 28cm, chiều trớc sau là 16cm, chiều cao là 8cm,
nặng khoảng 2.300gr (ở ngời sống) [15].


5

Hình 1.1: Giải phẫu mặt trớc và mặt dới gan [8]
1.1.1.4. Các phơng tiện giữ gan
Gan đợc cố định vào thành bụng nhờ các dây chằng, đó
là các nếp phúc mạc. Dây chằng vành cố định mặt trên của
gan vào mặt dới và mặt bên cơ hoành, phần tận cùng ở hai
phía của nó tạo thành hai dây chằng tam giác. Dây chằng
liềm và dây chằng tròn cố định mặt trớc gan vào thành
bụng trớc [14], [16], [33], [35], [72]. Ngoài ra còn mạc nối nhỏ
nối mặt dới gan với bờ cong nhỏ dạ dày và tĩnh mạch chủ dới
gắn chặt vào mặt sau của gan.
1.1.1.5. Phân bố mạch máu và thần kinh


6

Hình 1.2: Các động mạch của gan, tuỵ, tá tràng và lách [8]
Động mạch gan
Động mạch gan chung là một nhánh đợc tách ra từ động
mạch thân tạng chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ, quặt lên trong
mạc nối nhỏ, nằm bên trái ống mật chủ và trớc tĩnh mạch cửa,
sau khi tách ra động mạch vị - tá tràng thì đổi tên thành
động mạch gan riêng. Sau đó, nó tách ra động mạch môn vị
rồi đi vào rốn gan chia ra hai nhánh là động mạch gan phải
và động mạch gan trái. Từ động mạch gan phải cho ra động



7
mạch túi mật, động mạch phân thuỳ trớc và động mạch
phân thuỳ sau. Động mạch gan trái cho ra động mạch phân
thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái [3], [4], [14], [21],
[27], [33], [35].
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là sự hợp nhất giữa tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng dới, dài
khoảng 7 - 8cm, cấp 75% lợng máu và 50% lợng oxy cho gan.
Tĩnh mạch cửa chạy về rốn gan nằm sau ống mật chủ và
động mạch gan chia thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải
ngắn gồm hai nhánh phân thuỳ trớc và phân thuỳ sau. Nhánh
trái dài và to hơn đi vào rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn
tĩnh mạch [14], [16], [21], [27], [33], [35].
Tĩnh mạch trên gan
Hội lu tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan. Đó là
các tĩnh mạch trên gan giữa, tĩnh mạch trên gan phải và
tĩnh mạch trên gán trái. Tĩnh mạch trên gan phải to nhất,
nhận máu từ HPT VI, VII và VIII. Tĩnh mạch trên gan giữa nhận
máu từ HPT V, tĩnh mạch trên gan trái nhận máu từ HPT II, III
và IV. Thờng tĩnh mạch trên gan giữa và trái hợp lại thành một
thân chung để đổ vào tĩnh mạch chủ dới, riêng tĩnh mạch
HPT I thờng đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dới bằng những
nhánh nhỏ [3], [4], [14], [27], [72].
Bạch huyết của gan
Bạch huyết của gan xuất phát từ các khoảng cửa trong
gan đổ vào hệ thống bạch huyết quanh các nhánh tĩnh



8
mạch cửa trong gan. Xung quanh các ống mật cũng có hệ
bạch huyết, chúng cũng đổ vào hệ bạch huyết của gan ở
ống mật chủ và tĩnh mạch cửa rồi đổ chung vào các hạch
thân tạng và vào bể bạch huyết Bloquet, một số ống khác
chạy dọc theo tĩnh mạch gan qua vòm hoành đổ thẳng vào
tĩnh mạch chủ dới [14], [16], [27].
1.1.1.6. Đờng dẫn mật
Sự phân bố đờng mật trong gan liên quan chặt chẽ với
động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Cả 3 thành phần này hợp
chung với nhau tạo ra cuống gan. Đờng mật bắt nguồn từ các
vi quản mật nằm quanh các tế bào gan, hợp lại thành các tiểu
quản mật. Từ các tiểu quản mật hợp lại với nhau thành các đờng dẫn mật lớn hơn để tạo ra các ống HPT rồi các ống phân
thuỳ. ống phân thuỳ trớc và ống phân thuỳ sau hợp với nhau
tạo thành ống gan phải, ống phân thuỳ giữa và ống phân
thuỳ trái hợp với nhau tạo ra ống gan trái. Thuỳ đuôi có thể
đổ thẳng vào ống gan phải hoặc trái. ống gan phải và ống
gan trái hợp với nhau tạo ra ống gan chung ở rốn gan. ống gan
chung thờng dài từ 1 - 1,7cm, sau khi gặp ống túi mật hợp với
nhau thành ống mật chủ, đi xuống dới bên phải động mạch
gan chung, trớc tĩnh mạch cửa và sau khúc I tá tràng, tới khúc
II tá tràng thì hợp với ống tuỵ chính đổ vào lòng tá tràng ở
nhú tá lớn qua cơ thắt oddi [3], [14], [16], , [25], [27], [33], [35],
[41].


9

Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu và đờng mật trong gan [8]

1.1.1.7. Phân chia phân thùy gan
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân
thuỳ gan. ở đây chúng tôi xin trình bày phơng pháp phân
chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng, một phơng pháp
phân chia đã đợc áp dụng rộng rãi. Cách phân chia này chủ
yếu dựa vào các mốc tĩnh mạch trên gan. Chúng đợc đánh
dấu bằng các rãnh (khe), trên mặt chúng là những mặt
phẳng đợc xem là ít chảy máu nhất trong phẫu thuật.


10

Hình 1.4: Giải phẫu các phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan
[8]
* Các khe của gan:
Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng và độc lập
với nhau, mỗi phần có cuống gan riêng. Khe giữa là một mặt
phẳng chạy từ giữa nền túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch
chủ dới, ngay chỗ đi vào của tĩnh mạch trên gan trái. Mặt
phẳng này hợp với mặt phẳng ngang một góc 60 0- 800 mở về
phía trái (tuỳ theo từng tác giả). ở mặt dới gan, mặt phẳng
này chia giờng túi mật làm hai phần bằng nhau, rồi bớc qua trên
nhánh phải của cuống gan và cắt ngang vùng đuôi thuỳ
Spiegel để đến tĩnh mạch chủ dới. Trong khe có tĩnh mạch
trên gan giữa chia gan làm hai phần là gan phải và gan trái
[13], [14], [27].
Khe rốn: Còn đợc gọi là khe cửa rốn, là khe duy nhất
thể hiện trên mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm.
Nó hợp với mặt dới gan một góc 450 mở về bên trái. Đầu trớc



11
của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. ở đây
rất ít mạch máu và nhu mô rất mỏng, ngời ta thờng qua đây
để cắt thuỳ gan trái [27], [33].
Khe bên phải: Bắt đầu từ điểm giữa của góc gan
phải và bờ phải giờng túi mật và kết thúc ở nơi tĩnh mạch
trên gan đổ vào TMCD. ở mặt trên gan, nó đi song song với
bờ phải của gan, cách bờ này chừng hai khoát ngón tay. ở
mặt dới gan, nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua
vùng đuôi của thuỳ Spiegel. Theo Gans, nó thờng thay đổi:
khi tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh mạch phân thuỳ trớc thì
nó sẽ gần bờ phải hơn, khi tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh
mạch phân thuỳ sau thì nó sẽ gần bờ túi mật hơn. Khe rốn
chia gan phải ra làm hai phân thuỳ: phân thuỳ trớc và phân
thuỳ sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải [27], [33].
Khe bên trái: Đi theo một đờng chéo từ bờ trái của
TMCD tới bờ trớc gan - ở điểm giữa đờng nối từ dây chằng
tròn với dây chằng tam giác trái. Khi thuỳ trái nhỏ, nó thờng là
một đờng ngang. Khe này chia thuỳ trái thành HPT II và HPT
III. Trong khe này có tĩnh mạch trên gan trái [27], [33].


12

¶nh 1.1: Gi¶i phÉu c¸c khe cña gan [27]


13
* Phân chia phân thuỳ gan:

Từ trớc tới nay đã có nhiều cách phân chia thuỳ gan.
Theo Golsmith và Woodburne dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh
mạch trên gan đã chia gan làm bốn phân thuỳ gồm:
- Phân thuỳ sau.
- Phân thuỳ trớc.
- Phân thuỳ giữa.
- Phân thuỳ bên và phân thuỳ lng.
Healey và Schroy căn cứ vào sự phân chia của đờng
mật để chia thuỳ gan. Chính vì vậy, họ thấy mỗi ống gan
lại chia đôi khi vào gan, do đó chia gan ra làm 8 vùng. Cũng
dựa trên cơ sở của Golsmith nhng mỗi phân thuỳ đợc chia ra
một ở trớc và một ở sau. Nh vậy gan có 4 vùng trớc và 4 vùng
sau (area).
Couinaud (1958) nhận thấy rằng trong 4 khe đã mô tả
trên, có khe rốn thuộc về tĩnh mạch cửa, còn 3 khe thuộc về
tĩnh mạch trên gan. Do đó phân chia gan dựa vào mốc này
là hợp lý. Tác giả dựa vào các khe của hệ tĩnh mạch cửa (khe
giữa, khe bên phải, khe bên trái) để chia gan thành 4 phần
gọi là khu (secteur):
- Khu bên phải.
- Khu bên trai.
- Khu cạnh giữa phải.
- Khu cạnh giữa trái.
Tuy nhiên, theo Tôn Thất Tùng, cách chia này không hợp lý
vì khu cạnh giữa trái quá lớn, nó sẽ bao gồm phân thuỳ giữa
và nửa thuỳ trái. Khi cắt thuỳ gan trái luôn phải đi qua khe


14
rốn, đây là điều không hợp lý. Mà trên thực tế, phẫu thuật

này đợc sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt gan. Năm
1958, tác giả đã đa ra một cách phân chia rất phù hợp với thực
tế phẫu thuật và đợc nhiều ngời công nhận và áp dụng [13],
[27].

ảnh 1.2: Phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng [27]
Hai gan phải và gan trái đợc cách nhau bằng khe giữa,
thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bằng khe rốn. Có năm phân
thuỳ: phân thuỳ trớc, phân thuỳ sau, phân thuỳ giữa, phân
thuỳ bên.
1.1.1.8. Hệ nối phụ cận ngoài gan
Thông thờng có khoảng 20 - 30 nhánh nối ngoài gan.
Quan trọng nhất là các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách,
ĐM môn vị, ĐM liên sờn và ĐM hoành. Ngay trong gan cũng có
các nhánh nối giữa các nhánh phải và trái của ĐM gan ở dới bao
Glisson. Nhờ đó, có thể lập lại tuần hoàn khi thắt các nhánh
của ĐM gan trớc khi các nhánh phụ kịp phát triển [3], [4], [14],
[27], [21], [41].


15
1.1.2. Giải phẫu lách
1.1.2.1. Vị trí
Lách là một tạng đặc, đơn nhất, nằm trong khoang
bụng, ở dới sờn trái, trong một khoang đợc gọi là ổ lách,
khoang này nằm sát dới vòm hoành trái, trong tầng trên mạc
treo đại tràng ngang, phía sau ngoài dạ dày, trên thận trái và
góc đại tràng trái [8]. ổ lách thông với ổ phúc mạc lớn bởi một
khe nằm giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành. Khi lách vỡ,
máu chảy vào ổ lách và từ đó vào ổ phúc mạc. Khi mở bụng,

phẫu thuật viên cũng đa tay qua khe này để thăm dò và bộc
lộ lách.
1.1.2.2. Hình dạng
Lách đợc mô tả là một hình tứ diện nằm ở dới hoành trái
mà trục lớn nhất song song với xơng sờn số X, gồm ba mặt,
một đáy:
- Mặt sau ngoài hay mặt hoành (facies diaphragmatica)
- Mặt trớc trong hay mặt dạ dày (facies gastrica) :mặt
này có rốn lách nơi các mạch máu, thần kinh đến và đi khỏi
lách.
- Mặt sau trong hay mặt thận (facies renalis).
- Bình diện dới trớc gọi là mặt đáy.
Ba mặt phân cách bởi ba bờ, trong đó bờ trớc trên có cấu
trúc gồ ghề đặc biệt (gọi là bờ răng ca) là một dấu hiệu để
nhận biết lách to khi thăm khám bụng. Ba bờ tập trung lại ở
đỉnh lách nằm ở phía trên sau phình vị lớn dạ dày [8], [15].
1.1.2.3. Màu sắc và kích thớc


16
Lách có màu đỏ sẫm, kích thớc trung bình dài 10 12cm, rộng 6 - 8cm, dày 3 - 4 cm. Thể tích khoảng 250cm 3,
nặng trung bình 200gr (tỷ lệ khoảng 1/400 trọng lợng cơ
thể). Tỉ trọng của lách là 1,050 [15], [47].
1.1.2.4. Số lợng
Thông thờng chỉ có một lách, tuy nhiên đôi khi có thêm 1
hay nhiều lách phụ. Tỷ lệ có lách phụ từ 10 - 30%. Thờng lách
phụ nằm ở rốn lách trong mạc nối vị - tỳ, mạc nối tuỵ - tỳ
hoặc ở mạc nối lớn [47].
1.1.2.5. Liên quan
- Mặt sau ngoài liên quan với cơ hoành, qua đó liên quan

tới túi cùng màng phổi trái, túi cùng màng phổi luôn xuống quá
giới hạn dới của lách. Trục lớn chạy song song với xơng sờn, lách
liên quan tới ba khoang liên sờn IX, X và XI ở bên trái.
- Mặt sau - trong : Liên quan tới tuyến thợng thận và cực
trên thận trái.
- Mặt trớc - trong : Nằm ôm lấy bờ cong lớn và một phần
mặt sau dạ dày. ở phía trên cao có mạc nối dạ dày - lách (đôi
khi rất ngắn). Điều đó giải thích khả năng dễ làm tổn thơng
lách trong phẫu thuật dạ dày. Khi phẫu tích phải chú ý bờ cong
lớn dạ dày vì mặt này có rốn lách là nơi cuống lách đi vào
lách.
- Đáy lách: Liên quan tới đuôi tuỵ và một phần góc đại
tràng trái [15].


17

Hình 1.5: Giải phẫu các mặt của lách [8]
1.1.2.6. Cuống lách (Xem hình 1.2)
Các thành phần gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách,
các nhánh thần kinh đi vào lách cùng các mạch bạch huyết
đều chạy trong hai lá phúc mạc và tạo thành cuống lách.
- Động mạch lách
Hầu hết xuất phát từ động mạch thân tạng, 1% từ động
mạch chủ bụng hay động mạch mạc treo tràng trên, động
mạch đại tràng trái trên hay từ động mạch gan. Động mạch lách
dài từ 15 - 20cm, đờng kính 5 - 7mm, chạy ở bờ trên sau tuỵ tới
đuôi tuỵ đi vào mạc nối tuỵ - lách để tới rốn lách. Trên đờng
đi cho nhiều nhánh nuôi tuỵ. Khi tới rốn lách, động mạch lách
thờng chia đôi thành hai động mạch tận trên và tận dới tạo ra

hai khu vực cấp máu riêng biệt. Trong 75% trờng hợp, sự chia
đôi ở xa rốn lách thành hình chữ Y [9]. Mỗi nhánh này lại chia
thành từ 5 - 8 nhánh nhỏ nh răng lợc để đi vào nhu mô lách.
Tất cả các nhánh mạch này đều là các mạch tận, tạo ra các


18
vùng cấp máu riêng biệt. Khoảng giữa hai vùng cấp máu là một
khoảng vô mạch, chỉ có các nhánh nối nhỏ. Đây là một yếu
tố quan trọng đặt cơ sở cho các phơng pháp phẫu
thuật bảo tồn lách [9].
- Tĩnh mạch lách
Đi theo động mạch, các tĩnh mạch nhỏ trong nhu mô tập
hợp thành tĩnh mạch lớn ở rốn lách, đi dới động mạch lách, sau
đó nhập với tĩnh mạch mạc treo tràng dới để tạo ra thân
tĩnh mạch tỳ - mạc treo tràng rồi hợp cùng tĩnh mạch mạc treo
tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa.
- Bạch huyết
Các mạch bạch huyết nhỏ trong lách hợp lại thành 2 hệ
thống nông và sâu dẫn bạch huyết về các hạch ở rốn lách rồi
đổ vào các hạch bạch huyết dọc theo tuỵ.
- Thần kinh
Thần kinh lách đi từ đám rối dơng, dọc theo động mạch
lách tạo thành một mạng lới, một phần phân bố ở vỏ lách, một
phần đi vào trong nhu mô lách.
1.1.2.7. Các phơng tiện giữ lách
So với gan, lách khá di động vì phơng tiện giữ lách chủ
yếu là phúc mạc: Lách nằm giữa hai lá của mạc treo vị sau,
nối với dạ dày bởi mạc nối vị- tỳ và nối với tuỵ bởi mạc nối tuỵ tỳ. Lách nằm trong hố lách, giữ tại chỗ chủ yếu nhờ áp lực
trong ổ bụng. Các phơng tiện giữ lách chỉ có tác dụng phụ.



19
Do vậy, lách khá di động nên có thể bộc lộ dễ dàng khi phẫu
thuật [9].
1.1.2.8. Cấu tạo mô học
Lách đợc bao quanh bên ngoài bởi một lớp phúc mạc, bên
trong lại đợc bọc bằng một vỏ riêng gọi là vỏ lách (bao
Morisson). Lớp vỏ này là một lớp tổ chức liên kết xơ bao
quanh lách và tách ra tạo thành các vách ngăn ăn sâu vào nhu
mô lách, chia tổ chức lách ra thành các thuỳ và tiểu thuỳ. Các
mạch và thần kinh từ rốn lách chia vào các vách xơ này để
phân bố vào các thuỳ và tiểu thuỳ. Trong tổ chức xơ của các
vách ngăn có các sợi chun và cơ trơn. Do đó, lách có thể co lại
để cầm máu khi đứt các nhánh mạch.
Điều này giải thích cho khả năng tự cầm máu của lách khi
bị tổn thơng, là cơ sở cho các phơng pháp điều trị bảo tồn
không mổ [9].
Trong các thuỳ và tiểu thuỳ có chất tuỷ lách:
- Tuỷ đỏ: Tạo bởi lới liên võng nội mô. Trong các mắt lới có
nhiều loại tế bào khác nhau nh tế bào lymphô, bạch cầu đa
nhân, hồng cầu. Hệ thống liên võng nội mô tạo thành một hệ
thống mao mạch hình xoang chứa các thành phần máu.
- Tuỷ trắng: Trông nh các hạt màu sáng lốm đốm giữa tuỷ
đỏ, cấu tạo là các nang bạch huyết nằm bao quanh các nhánh


20
tiểu động mạch, có cấu trúc giống nh nang bạch huyết ở các
hạch bạch huyết.

Nhờ có cấu tạo nh trên mà lách chiếm giữ một vai trò rất
quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể, là tiền đề
cho các nghiên cứu về miễn dịch [9].

Hình 1.6: Giải phẫu vị trí và nhu mô lách [8]
1.1.2.9. Sơ lợc về chức năng sinh lý của lách
- Lách là bể chứa và là nơi hồng cầu bị tiêu huỷ.
- Điều chỉnh khối lợng tuần hoàn.
- Điều chỉnh chuyển hoá sắt.
Lách có vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống
miễn dịch của cơ thể. Ngày nay, ngời ta đã phát hiện ra
nhiều chức năng của nó nhất là khả năng chống lại các vi
khuẩn có vỏ bọc [12], [9]:


21
- Lách đóng vai trò nh một cái lọc trên hệ thống tuần
hoàn, cho phép giữ lại các vi khuẩn để các đại thực
bào tấn công.
- Lách sản xuất ra các chất hoạt hoá bổ thể OPSININ và
TUFTSIN, có tác dụng giúp các đại thực bào nhận biết và
gắn với vi khuẩn có vỏ bọc.
-

Lách sản xuất ra các kháng thể IgM, IgG giúp cho đáp
ứng miễn dịch nhanh chóng và hữu hiệu. Trên thực
nghiệm cũng nh trên lâm sàng ở những cơ thể bị
cắt lách, tỷ lệ IgM giảm đáng kể.

- Lách là nơi trởng thành hoá của hầu hết các tế bào có

thẩm quyền miễn dịch nh lympho T và lympho B.
- Lách có vai trò loại bỏ phế cầu ra khỏi lòng mạch.
Nhờ có những vai trò đặc biệt đối với cơ thể nh trên
mà khi lách bị cắt, cơ thể sẽ xuất hiện hội chứng OPSI
(Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách) mà King
và Schumaker đã phát hiện ra từ năm 1952 [9].
1.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thơng
gan và lách
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Chấn thơng gan, lách nằm trong bệnh cảnh của chấn thơng bụng kín nên việc chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn.
Vì vậy, việc hỏi kỹ tiền sử chấn thơng, thăm khám lâm sàng
cặn kẽ có thể giúp ích cho chẩn đoán rất nhiều. Với tiền sử
chấn thơng, vì lực gia tốc mạnh và đột ngột có thể tạo ra lực
giật mạnh các tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dới, tĩnh


22
mạch lách, kéo giãn các dây chằng gây tụ máu hay đứt các
dây chằng làm rách nhu mô - chỗ bám của dây chằng. Với lực
ép trực tiếp vào vùng gan hoặc lách có thể gây nên gẫy cả
xơng sờn cùng với tổn thơng gan hoặc lách. Tổn thơng gan
và lách còn phụ thuộc vào mức độ, thời gian và diện tiếp xúc
của lực tác động. Vì thế, trong thăm khám lâm sàng chủ
yếu phát hiện các dấu hiệu gẫy cung sờn vùng thấp ở thành
ngực bên phải hoặc bên trái, hay các vết bầm tím, sây sát ở
thành ngực hai bên đều gợi ý đến tổn thơng gan hoặc lách.
Về lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý nh bệnh nhân đau hạ
sờn, đau lan lên vai phải (trong chấn thơng gan) hoặc trái
(trong chấn thơng lách). Đôi khi có thể thấy gan hoặc lách to
nếu có máu tụ dới bao Glisson hoặc bao Morisson [32], [70],

[72]. Dới đây là một số dấu hiệu giúp gợi ý tới chẩn đoán:
- Những vết đụng dập, xây sát ở bụng, ngực bên phải
đối với chấn thơng gan, bên trái đối với chấn thơng lách.
- Đau và phản ứng thành bụng nhất là nửa bụng phải (đối
với gan) và nửa bụng trái (đối với lách). Đau xuyên liên vai và
rất đau khi ấn vào xơng sờn XII bên phải (chấn thơng gan),
xơng sờn X bên trái (chấn thơng lách).
- Có thể có dấu hiệu gãy xơng sờn thấp bên phải (chấn
thơng gan) hoặc bên trái (chấn thơng lách).
- Đặc biệt trên lâm sàng, bệnh nhân thờng đến viện với
các hội chứng chảy máu trong và hội chứng tràn máu phúc
mạc [14], [48], [52], [60].
1.2.1.1. Hội chứng chảy máu trong


23
Bệnh nhân thờng đến viện trong tình trạng huyết
động ổn định, huyết áp bình thờng, mạch hơi nhanh hoặc
có thể mạch nhanh, huyết áp tụt nhng sau khi hồi sức bằng bù
dịch thì huyết động trở lại ổn định. ở những bệnh nhân
này cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng để chẩn
đoán.
Khi bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh, nhỏ,
huyết áp tụt nhanh mặc dù đã hồi sức tích cực, chứng tỏ
tình trạng chảy máu trong ổ bụng rất nặng cần phải can
thiệp bằng phẫu thuật sớm [14], [25], [41], [52], [72].
1.2.1.2. Hội chứng tràn máu phúc mạc
Các triệu chứng nh bụng chớng, nắn đau, gõ đục vùng
thấp, thăm túi cùng đầy và đau là những dấu hiệu điển
hình.Tuy nhiên cũng không nên chờ đến khi có đầy đủ các

dấu hiệu này mà trớc đây ngời ta thờng tiến hành chọc dò ổ
bụng để tìm dịch hoặc máu trong ổ bụng nếu huyết
động cho phép. Ngoài ra cũng có một thủ thuật rất có giá trị
trớc đây là chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán chảy máu trong
ổ bụng [14], [39], [52]. Ngày nay, nhờ có những phơng tiện
chẩn đoán hiện đại nh siêu âm, chụp CLVT thì việc chẩn
đoán CT gan, lách trong CTBK không còn là điều khó khăn.
1.2.1.3. Các hình thái lâm sàng
Sau một chấn thơng bụng kín, trên lâm sàng có thể
gặp một trong các hình thái sau:
1- Hình thái nặng với hội chứng tràn máu phúc mạc, sốc
mất máu rõ. Bệnh nhân có thể vỡ gan hoặc lách đơn thuần


24
hoặc có tổn thơng phối hợp nhng chẩn đoán không khó do lợng máu trong ổ bụng thờng nhiều [14], [48], [72].
2- Lợng máu chảy không nhiều, các dấu hiệu bụng thờng
kín đáo, qua theo dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài. Tuy
không nặng nhng những trờng hợp này đòi hỏi phải theo dõi
sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán có máu
trong ổ bụng và tiến hành phẫu thuật kịp thời [14].
3- Tràn máu phúc mạc tối cấp: Những hình thái này thờng không thể bù đủ lợng máu mất, nhất là khi có tổn thơng
phối hợp nên phải vừa hồi sức tích cực, vừa mổ cấp cứu.
4- Các hình thái khó chẩn đoán: Theo Terblanche (1989)
có khoảng 41% số bệnh nhân chấn thơng gan có tổn thơng
phối hợp của ngực, sọ não, phổi. Những triệu chứng suy hô
hấp do chấn thơng ngực có thể lấn át dấu hiệu chảy máu
trong ổ bụng, những rối loạn tri giác của chấn thơng sọ não
làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng. Những trờng hợp này nên
nghĩ đến tổn thơng của ổ bụng khi không giải thích đợc

tình trạng sốc mất máu vì rất ít khi có tụt huyết áp ở bệnh
nhân chấn thơng sọ não. Chọc rửa ổ bụng trong những trờng
hợp này rất có giá trị [14], [25], [41], [52], [72].
5- Hình thái tụ máu trong gan hoặc lách và vỡ thì hai:
Thờng đụng giập nhu mô ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong
nhu mô hoặc tụ máu dới bao Glisson hoặc bao Morisson. Với
khối lợng nhiều, gan hoặc lách có thể vỡ sau một vài ngày. ở
những bệnh nhân này nhờ có siêu âm và chụp CLVT có thể
chẩn đoán đợc sớm hơn [1], [14], [41].


25
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Các xét nghiệm về máu
Sau khi sơ cứu, thăm khám ban đầu thì các xét nghiệm
đầu tiên cần làm ngay là nhóm máu, hồng cầu, bạch cầu,
huyết sắc tố và hématocrit.
Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hématocrite: Nhằm
mục đích xác định tình trạng mất máu. Xét nghiệm hồng
cầu thờng không phản ánh chính xác tình trạng mất máu,
mà thờng dựa vào xét nghiệm hématocrite có giá trị trung
thực hơn. Nhóm máu phải đợc xác định ngay để truyền
máu nếu cần. Khi có tổn thơng tạng sẽ thấy bạch cầu tăng,
nhất là đối với tổn thơng gan và lách. Nhìn chung sẽ thấy
hồng cầu giảm, hématocrite giảm, bạch cầu tăng [37], [41].
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* X quang thờng quy
- Chụp phổi thẳng để tìm các hình ảnh gãy xơng sờn
thấp ở 2 bên, hình ảnh tràn khí, tràn máu màng phổi.
- Chụp ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy bụng mờ,

vòm hoành bị đẩy cao bên phải (trong chấn thơng gan), bên
trái (trong chấn thơng lách), bóng gan hoặc lách rộng, các
khe sờn mở rộng. Đôi khi có dấu hiệu Mondor (mờ giữa bụng
ranh giới không rõ rệt), hoặc dấu hiệu Routhier (mờ cột sống)
[35], [36], [41].
* Siêu âm ổ bụng
Là một phơng tiện chẩn đoán hình ảnh đơn giản, cho
kết quả nhanh và hiệu quả nhất trong bệnh cảnh cấp cứu,