0

Trường đại học Y Dược Thái Nguyên

Chuyên đề

Tổng quan chẩn đoán và điều trị
ung thư biểu mô tế bào thận
ở người lớn
Bsnt: Nguyễn Trung Kiên

Thái nguyên 2017


1
Mục Lục

Các kí hiệu viết tắt...................................................................................................2
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................3
PHẦN I: TỔNG QUAN..........................................................................................5
1.1 Đại cương – dịch tễ học..................................................................................5
1.2 Sơ lược giải phẫu thận...................................................................................7
1.3 Giải phẫu bệnh lý.........................................................................................10
PHẦN II: CÁC GIAI ĐOẠN XÂM LẤN CỦA UNG THƯ TẾ BÀO THẬN. .13
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN.....................................................................................16
3.1 Chẩn đoán xác định......................................................................................16
3.1.1 Lâm sàng.................................................................................................16
3.1.1.1 Các dấu hiệu nhận biết sớm...............................................................16
3.1.1.2 Các triệu chứng kinh điển..................................................................17
3.1.2 Cận lâm sàng..........................................................................................18
3.2 Chẩn đoán phân biệt....................................................................................27

PHẦN IV: ĐIỀU TRỊ............................................................................................28
4.1 Ung thư thận khu trú...................................................................................28
4.2 Ung thư thận đã di căn.................................................................................35
PHẦN V: KẾT LUẬN...........................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................43


2

Các kí hiệu viết tắt
AHCC

: Active Hexose Correlated Compound

BHD

: Birt Hogg Dube

BHYT

: Bảo hiểm Y Tế

BMI

: Body Mass Index

Bn

: Bệnh nhân


BRMs

: Biological Response Modifiers (tác nhân phản ứng sinh học)

BV

: Bệnh viện

CT

: Computerized tomography

DSA

: Digital Subtraction Angiography

FDA

: Food and Drug (cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)

IARC

: International agency for research on cancer (cơ quan nghiên cứu ung
thư trên thế giới)

IL-2

: Interleukin-2

MDR


: Multidrug resistance (kháng đa kháng)

MRI

: Magnetic resonance imaging

NK

: Tế bào lympho giết.

NST

: Nhiễm sắc thể

PET CT

: Positron Emission Tomography - Computed Tomography

RCC

: Renal cell carcinoma (ung thư biểu mô tế bào thận)

RFA

: Radio Frequency Ablation

TCC

: Transitional Cell Carcinoma ( ung thư tế bào chuyển tiếp)


TNF

: Tumor Necrosis Factor (chất ức chế yếu tố hoại tử u)

UIV

: Urographie Intra Veineuse

VHL

: Von Hippel-Lindau

WHO

: World Health Organization


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào thận( renal cell carcinoma – RCC) là bệnh lý ác tính
trong đó các tế bào thận phát triển không kiểm soát và tạo thành một khối u [1]
[16].RCC có 2 loại là ung thư tế bào thận ở người lớn và ở trẻ em (u Wilms). RCC
là loại ung thư chiếm 3% các trường hợp ung thư ở người trưởng thành, đứng hàng
thứ 7 trong các loại ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư
nữ giới [12]. Bệnh thường gặp ở tuổi từ 40 đến 70 với tỷ lệ nam/ nữ là 2:1 [7].
Năm 1883 Grawitz được coi là người mô tả ung thư thận đầu tiên[21]. Tỷ lệ mắc
bệnh khác nhau trên thế giới, tỷ lệ cao ở Bắc Mỹ, các nước vùng Scandinavia và
Trung Mỹ [7].Theo thống kê tại Hoa Kỳ, 90 - 95% các u ở thận là ung thư [17] .

Ung thư biểu mô tế bào thận ngày càng có xu hướng gia tăng, theo những số liệu
gần đây tại Hoa Kỳ (1997- 2007) tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào thận tăng
khoảng 2,6% mỗi năm [22] [23].
Tại Hoa Kỳ trong năm 2016 có hơn 62000 ca mới mắc [16]. Tỷ lệ sống 5
năm ở bệnh nhân ung thư thận tăng từ 57% năm 1987-1989 lên 74% trong 20062012, sự gia tăng này là do một phần là một tỷ lệ cao hơn của các khối u không đau
và thấp giai đoạn xác định sử dụng cải tiến kỹ thuật sớm phát hiện[16]. Hiện tại,
Việt Nam chưa có con số thống kê đầy đủ về số lượng người mắc bệnh nhưng nó
được xếp ở vị trí số 3 trong tổng số các bệnh ung thư hệ tiết niệu[5]. Bệnh có 4 giai
đoạn phát triển và theo thống kê ở Việt nam tỷ lệ người mắc bệnh có thể sống sau 5
năm khi cắt bỏ thận ở giai đoạn 1 là 60-85%, giai đoạn 2 là 80%, giai đoạn 3 là 3035 %, giai đoạn 4 là 3% [5].
Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi đã ở
giai đoạn không còn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và sờ thấy
khối ở vùng thắt lưng [1]. Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phương pháp cận
lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc
hiệu khá cao [1]. Chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị bằng sinh thiết kim dưới
hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp
đưa ra chỉ định điều trị[1].
Ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn tại chỗ có tiên lượng tốt, khả năng
chữa khỏi cao [7]. Tỷ lệ sống thêm 5 năm tính chung cho các bệnh nhân ung thư
thận cũng tăng gấp đôi trong vòng 40 năm [5]. Đặc biệt, đối với ung thư thận giai
đoạn khu trú tại chỗ tỷ lệ sống thêm 5 năm đã tăng từ 88,4% những năm 19921995 lên 91,1% trong những năm 2002-2008 [25].Trên thế giới, đã có nhiều công
trình nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào thận ở các giai đoạn khác nhau. Tại
Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư thận chủ yếu đề cập đến đặc điểm lâm sàng,


4

mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của ung thư biểu mô tế bào
thận nhưng các nghiên cứu về sống thêm mới chỉ có một số ít các công trình. Đối
với các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III; gần đây có rất ít

nghiên cứu đề cập thêm về vấn đề chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào thận
ở người lớn, vì vậy em làm bài chuyên đề này với hai mục tiêu sau:
1.
2.

Trình bày chẩn đoán của ung thư biểu mô tế bào thận.
Phân tích các phương pháp điều trị trong ung thư biểu mô tế bào thận.


5

PHẦN I: TỔNG QUAN
1.1 Đại cương – dịch tễ học.
Ung thư biểu mô tế bào thận( renal cell carcinoma – RCC) là bệnh lý ác tính
trong đó các tế bào thận phát triển không kiểm soát và tạo thành một khối u. Bệnh
này thường xuất hiện ở người lớn trên 50 tuổi với tỉ lệ nam giới nhiều gấp 2 lần nữ
giới [1][14 – 17].
Tỉ lệ mắc bệnh tăng đều đặn từ năm 1975 – 2008 và chững lại sau năm
2008[16]. Sự phân bố RCC trên thế giới rất khác nhau. Theo IARC năm 2000, tỉ lệ
mắc bệnh trên 100 000 người thì ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật Bản là
5,4 % và ở Việt Nam là 1,13% [1]. Năm 2015, tại Hoa Kỳ có 61.560 trường hợp
ung thư thận mới phát hiện và 14.080 trường hợp tử vong vì ung thư thận [2]. Dựa
trên dữ liệu từ SEER 18 cho thấy từ năm 2006 – 2012 tỉ lệ sống trên 5 năm tại
Hoa Kỳ là 73,7%[4]. Tại Hà Lan, mỗi năm có hơn 1500 trường hợp mới của ung
thư biểu mô tế bào thận được chẩn đoán, và khoảng 850 bệnh nhân tử vong do
bệnh này [3]
Một số nguyên nhân của RCC như sau:
Thuốc lá: là yếu tố đáng nguy cơ chú ý trước tiên vì người nghiện thuốc lá có
nguy cơ mắc bệnh gấp 2 lần so với người không hút thuốc lá (Yu, 1986) [1]. Bên
cạnh đó, thời gian sử dụng thuốc càng dài thì nguy cơ càng cao. Tuy nhiên, nguy

cơ mắc ung thư thận sẽ giảm xuống khi bỏ hút thuốc[6].
Béo phì : Béo phì có thể làm tăng nguy cơ phát triển ung thư thận. Trong một số
nghiên cứu, béo phì đi kèm tăng nguy cơ ung thư ở phụ nữ. Một nghiên cứu khác
nêu ra rẳng thừa cân cũng là một yếu tố nguy cơ cả ở nam giới. Nguyên nhân của
mối liên quan này còn chưa được xác định rõ [6]. Ngoài ra, Albiges và đồng nghiệp
xác định béo phì là một yếu tố tiên lượng thuận lợi ở bệnh nhân có di căn ung thư
biểu mô tế bào thận được điều trị bằng liệu pháp nhắm mục tiêu. Trong một nghiên
cứu năm 1975 bệnh nhân từ Cơ sở dữ liệu Ung thư biểu mô tế bào Consortium
(IMDC), tỷ lệ sống trung bình là 25,6 tháng ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ
thể (BMI) của 25 kg / m 2 hoặc cao hơn, so với 17,1 tháng ở bệnh nhân có chỉ số
BMI dưới 25 kg / m 2 . Các tỷ số nguy cơ điều chỉnh (HR) cho bệnh béo phì là
0,84[38].
Xem xét của một nhóm xác nhận bên ngoài của 4657 bệnh nhân điều trị ung thư
thận trong các thử nghiệm lâm sàng 2003-2013 cũng đã chứng minh sự tồn tại lâu


6

hơn tổng thể ở bệnh nhân béo phì, với lệ sống tổng thể trung bình 23,4 tháng so với
14,5 tháng đối với những chỉ số BMI thấp [38].
Sự tiếp xúc trong nghề nghiệp : Một số nghiên cứu đã kiểm tra xem tiếp xúc với
các yếu tố nghề nghiệp có làm tăng nguy cơ phát triển ung thư thận ở công nhân
hay không. Ví dụ, các nghiên cứu chì ra công nhân lò than cốc trong nhà máy thép
có tỷ lệ mắc ung thư thận cao hơn bình thường. Bên cạnh đó, có một số bằng
chứng cho thấy amiăng ở nơi làm việc, một chất có liên quan tới ung thư phổi và
ung thư trung mô (là lớp màng bao phủ các tạng bên trong của cơ thể), cũng làm
tăng nguy cơ mác một số loại ung thư thận[6].
Tia xạ : Những phụ nữ đã được chiếu xạ để điều trị các rối loạn ở tử cung có thể
tăng nhẹ nguy cơ phát triển ung thư thận. Hơn nữa, những người đã tiếp xúc với
thorotrast (thorium dioxid), một chất phóng xạ được sử dụng vào những năm 20

cùng với việc chụp X quang để chẩn đoán, có tỷ lệ mắc ung thư thận tăng lên. Tuy
nhiên, chất này hiện không còn được sử dụng và các nhà khoa học cho rằng chiếu
xạ chỉ gây ra một phần trăm rất nhỏ trong tổng số các trường hợp ung thư thận[6].
Phenacetin: Một số người đã bị ung thư thận sau một thời gian dài sử dụng loại
thuốc này với liều cao[6]. Do ức chế hình thành PGI2 ở thận làm giảm lưu lượng
máu nuôi thận, giảm mức lọc cầu thận, giải phóng các renin, ảnh hưởng tới việc di
chuyển ion và trao đổi nước, gây nên các rối loạn chức năng tiểu cầu thận, viêm
thận mô kẽ, hoại tử nhú thận, suy thận cấp và tăng kali máu[86]. Thường xuyên sử
dụng các thuốc chống viêm không steroid như ibuprofen và naproxen, có thể làm
tăng nguy cơ lên đến 51% [8]. Loại thuốc giảm đau này hiện không còn được sử
dụng ở Mỹ [6].
Lọc máu : Những bệnh nhân được lọc máu để điều trị suy thận mạn tính trong
nhiều năm tăng nguy cơ phát triển nang thận và ung thư thận. Cân tiếp tục nghiên
cứu để tìm hiểu thêm về tác dụng lâu dài của việc lọc máu đối với các bệnh nhân bị
suy thận [6]
Bệnh Von Hippel-Lindau (VHL): là một bệnh gây ra u ở nhiều cơ quan, trong đó
có một khuynh hướng với một loạt các khối ung thư, bao gồm ung thư biểu mô tế
bào thận, các nang thận, u mạch võng mạc, u nguyên bào mạch của tiểu não và tủy
sống, pheochromocytomas, và ung thư tuyến tụy và u nang [7]. Các nhà nghiên
cứu đã phát hiện ra những người có căn bệnh di truyền này có nguy cơ phát triển
ung thư biểu mô tế bào thận cũng như khối u ở các bộ phận khác cao hơn[10][7].
Các nhà nghiên cứu đã phát tìm ra một loại gen gây bệnh VHL và họ tin rằng việc


7

phân lập được gen này có thể giúp cải thiện các phương pháp chẩn đoán, điều trị và
thậm chí phòng ngừa một số loại ung thư thận [6]. RCC phát triển trong gần 40%
bệnh nhân mắc bệnh VHL và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh
nhân này [7].

Di truyền: RCC thường xuất hiện lẻ tẻ nhưng có nhiều trường hợp có tính di
truyền gia đình[1] [10] [11]. Hiện nay có nhiều hình thể RCC được phát hiện với
đặc tính di truyền [1]. Năm 1979, Cohen tìm thấy khuyết tật chuyển đoạn của
nhiễm sắc thể 3p trong ung thư tế bào sáng [1][11]. Latif, năm 1993, phát hiện gen
VHL ở vùng p25 – p26 của NST 3, gây ra ung thư thận tế bào sáng cả 2 thận trong
bệnh VHL. Năm 1997, Schmidt phát hiện gen C – MET, 1 tiền oncogen ở NST 7,
gây ra ung thư nhú tế bào thận [1][11][7]. Năm 2002, Schmidt tìm ra gen BHD
( trong hội chứng Birt Hogg Dube) ở NST 17, gây ra ung thư tế bào thận kỵ màu
và oncocytom thể ác tính kèm theo kén ở phổi và nhiều u nang xơ ở mặt, cổ và
phần trên cơ thể [1][11].
1.2 Sơ lược giải phẫu thận.

Hình 1: Giải phẫu thận
- Hình thể ngoài: Mỗi người gồm hai thận, nằm sau phúc mạc trong
góc xương sườn XI và cột sống thắt lưng ngay trước cơ thắt lưng. Thận phải


8

thấp hơn thận trái khoảng 2 cm. Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn
láng nhờ được bao trong 1 bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng.
Thận có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực.
- Mặt trước lồi, nhìn ra trước và ra ngoài.
- Mặt sau phẳng nhìn ra sau và vào trong.
- Bờ ngoài lồi.
- Bờ trong lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận là nơi động
mạch tĩnh mạch, niệu quản đi qua.
- 2 cực là cực trên và cực dưới.
Mỗi thận nặng khoảng 150 gram, cao khoảng 12 cm, rộng khoảng 6 cm, dày
khoảng 3 cm. Trên phim X quang, mỗi thận cao bằng 3 thân đốt sống.

Hình chiếu
Phía trước
- Thận trái: rốn thận ngang mức môn vị, cách đường giữa 4 cm. Cực dưới nằm
trên đường ngang qua 2 bờ sườn.
- Thận phải: rốn và cực dưới hơi thấp hơn phần này.
Phía sau
- Thận trái: rốn thận ngang mức mõm ngang đốt sống L1. Cực trên: ngang bờ
trên xương sườn XI. Cực dưới: cách điểm cao nhất của mào chậu 5cm.
- Thận phải: cực trên ngang bờ dưới xương sườn XI. Cực dưới cách mào chậu
3cm.
Liên quan
Phía trước
- Thận phải: ở sau phúc mạc, gần như nằm trên rễ mạc treo kết tràng ngang.
Ðầu trên và phần trên bền trong liên quan với tuyến thượng thận phải. Bờ
trong và cuống thận liên quan phần xuống của tá tràng. Mặt trước liên quan
với vùng gan, góc kết tràng phải và ruột non.
- Thận trái: ở phía sau phúc mạc có rễ mạc treo kết tràng ngang bắt chéo phía
trước. Ðầu trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Phần dưới liên quan với dạ dày qua túi mạc nối, tụy tạng và lách, góc kết
tràng trái, phần trên kết tràng trái và ruột non.
Phía sau


9

- Phía sau có xương sườn XII nằm ngang ở phía sau chia thành 2 tầng là tầng
ngực và tầng thắt lưng:
- Tầng ngực liên quan xương sườn 11, 12, cơ hoành và ngách sườn hoành của
ổ màng phổi.
- Tầng thắt lưng: từ trong ra ngoài liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt

lưng và cơ ngang bụng.
- Hình thể trong
Ðại thể
Thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần
kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ. Bao quanh xoang thận là nhu
mô thận có hình bán nguyệt.
Xoang thận: thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm.
Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Ðầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ
nước tiểu vào bể thận. Xoang thận chứa bể thận, đài thận cũng như mạch máu, tổ
chức mỡ. Mỗi thận như vậy có khoảng 7 - 14 đài thận nhỏ. Các đài thận nhỏ họp
thành 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn tạo thành bể thận.
Nhu mô thận: gồm có hai phần là tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình
nón gọi là tháp thận, đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo
nên nhú thận, phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận, phần 2 cực
thận có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú; Vỏ thận gồm cột thận là phần nhu mô
nằm giữa các tháp thận và tiểu thuỳ vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp đến bao sợi.

Hình 2. Thiết đồ đứng dọc qua bể thận
1. Bể thận 2. Tháp thận 3. Đài thận nho 4. Vo thận


10

Vi thể
Dưới kính hiển vi, thận được cấu tạo gồm các đơn vị thận, mỗi đơn vị thận
gồm:
Tiểu thể thận: có 2 phần là một bao ở ngoài xung quanh là cuộn mao mạch.
Hệ thống ống sinh niệu: gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống thu nhập.
Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn.
Quai Henle, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tuỳ thận.

1.3 Giải phẫu bệnh lý
Nhờ phân tích hóa – mô và nghiên cứu siêu cấu trúc, nguồn gốc của phần
lớn ung thư tế bào thận là ống lượn gần của thận [1].
Về đại thể, u xuất phát từ nhu mô thận, lớn dần và có thể có 1 bao giả[1].
Trước đây, các u thận có đường kính dưới 2 phân được gọi là u tuyến lành tính thì
hiện nay không được chấp nhận[1]. U có rất nhiều mạch máu nuôi dưỡng, khi rạch
khối u có thể thấy màu sắc sặc sỡ vàng nâu hay lốm đốm do các vùng hoại tử chảy
máu xen lẫn các đám vôi hóa[1]. U dần dần phát triển ra ngoài bao thận, lan ra lớp
mỡ quanh thận, xâm lấn các tạng quanh vùng, đặc biệt đại tràng và gan[1]. Ung
thư thận rất hay di căn theo đường bạch huyết và tĩnh mạch. Theo đường bạch
huyết, ung thư di căn vào các hạch ở thắt lưng, cạnh động mạch chủ, vùng trung
thất và thượng đòn [1]. Theo đường tĩnh mạch ung thư di căn vào tĩnh mạch thận,
tĩnh mạch chủ và các tạng xa như phổi, gan, xương, thượng thận, thận bên đối
diện, não,..vv..[1].
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư một phân loại mô bệnh học mới của
các khối u thận đã được đề xuất vào năm 1986, dựa trên hình thái, mô hóa học, và
dữ liệu điện tử hiển vi và sau đó được xác nhận bởi các nghiên cứu di truyền tế
bào và phân tử (bảng 1), năm thể loại được phân biệt rõ sau đây [7]:


11

Bảng 1: phân loại ung thư biểu mô tế bào thận
1. Ung thư thận tế bào sáng (clear – cell), chiếm 75-85% các trường hợp [1]
[11][13]. Các tế bào tròn hay đa cạnh với bào tương sáng chứa nhiều
glycogen và lipid[1]. Mô đệm rất giàu mạch máu. Một dạng mô học khác là
tế bào hạt, bào tương chứa nhiều ti lạp thể. Sau cùng cấu trúc có dạng
sarcom, hình thoi tiên lượng rất kém[11]. Loại ung thư này thường có
khuyết đoạn ở NST 3p [1] [10].
2. Ung thư nhú thận (Carcinom Chromophilic) chiếm 15% các ung thư tế bào

thận [1][14]. Nhìn bên ngoài từ bề mặt nhu mô thận nổi lên nhiều u to nhỏ
khác nhau [1][15]. Ung thư có thể xuất hiện cả 2 bên thận[11]. Cấu trúc vi
thể có mô hình ống – nhú ưa kiềm và các tế bào được sắp xếp theo 1 trục xơ
mạch hay sếp thành ống xen kẽ với mô thận bình thường [10]. Gen được
xác định là C – MET, 1 tiền oncogen ở NST 7q [1]. Chromophilic tiên
lượng thuận lợi hơn so với ung thư biểu mô tế bào sáng [7].


12

3. Ung thư thận kỵ màu (chromophobic carcinoma), chiếm 5% các ung thư tế
bào thận, có nguồn gốc từ các tế bào kẻ của ống góp và được Thoenes mô tả
năm 1985, u có màu vàng nhạt, tương phản với các đám hoại tử xen lẫn với
các dải xơ [1]. Cấu trúc vi thể có hình lớp hay bè, gồm các tế bào có hình
lưới mờ nhạt ít bắt màu với phẩm nhuộm thông thường [1][10]. công thức
nhuộm Hale có thể phân biệt được loại ung thư thận này[1]. Ung thư kỵ
màu có thể xuất hiện ở cả 2 thận, tiên lượng ít dè dặt hơn các loại ung thư tế
bào thận khác [1]. Gen BHD (Birt, Hogg, Bude) nằm ở NST 17p[1] [10].
4. Oncocytom thận: chiếm khoảng 3% các trường hợp, cùng có nguồn gốc là
các tế bào kẻ của ống góp như ung thư kỵ màu [1]. Cấu trúc vi thể bao gồm
các ổ chứa các tế bào có bào tương ái toan, do chứa nhiều ti lạp thể [1].
Oncocytom thận thường là lành tính, nhưng các tế bào có thể thay đổi từ độ
1 đến độ 3 để trở thành ác tính[7][10]. Gen BHD cũng được tìm thấy ở
oncocytom thận (Schmidt, 2001) [1].
5. Ung thư ống góp Bellini, ít gặp chiếm 1 – 2% các trường hợp [1][10]. Ung
thư có dạng đặc hay nhiều nang nhỏ[1]. Cấu trúc vi thể có hình ống hay nhú
với mô đệm dạng xơ sụn bao quanh [1][7]. Các tế bào hình khối hay hình
tháp có bào tương hạt ái toan. Ung thư ống góp có tiên lượng rất xấu [1].
Trong 1 nghiên cứu của Pavlovich năm 2002 trên 130 khối u thận có 30 khối u có
gen BHD, trong đó thấy 34% chromophobe, 5% oncocytoma, 50% chromophobe/

oncocytic, 9% tế bào sáng và 2% tế bào nhú thận [11].


13

Hình 3. Hình ảnh mô học thường gặp nhất của ung thư biểu mô thận (bên phải) và
bình thường (bên trái)
PHẦN II: CÁC GIAI ĐOẠN XÂM LẤN CỦA UNG THƯ TẾ BÀO THẬN
Để giúp cho việc chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng, cần phân loại RCC
theo giai đoạn xâm lấn và độ biệt hóa của ung thư [1]
 Các giai đoạn xâm lấn T,N,M của WHO năm 1997
T (tumor): U nguyên phát
Tx : Chưa xác định u
T0 : Chưa có u
T1 : U nhỏ hơn hoặc bằng 7cm, khu trú tại thận
T2 : U lớn hơn 7cm, khu trú tại thận
T3 : U xâm lấn các tĩnh mạch lớn hoặc xâm lấn các tuyến thượng thận hay mô
quanh thận nhưng chưa vượt qua cân Gerota.
T3a: U xâm lấn tuyến thượng thận hay mô quanh thận nhưng chưa vượt qua cân
Gerota
T3b: U đã xâm lấn tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành
T3c: U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành.


14

T4 : U đã vượt qua cân Gerota.
N (Node) : hạch vùng
Nx : Chưa xác định di căn hạch trong vùng
N0 : Chưa có di căn hạch trong vùng

N1 : Di căn vào 1 hạch trong vùng
N2 : Di căn vào hơn 1 hạch trong vùng
M (Metastase) : di căn xa
Mx : Chưa xác định di căn xa
M0 : Chưa có di căn xa
M1 : Di căn xa.
 Tổng hợp các giai đoạn xâm lấn [1]

Giai đoạn

T

Giai đoạn 1 T1

N

M

N0

M0


15

Giai đoạn 2 T2

N0

M0


Giai đoạn 3 T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

Giai đoạn 4 T4

N0, N1

M0

T bất kỳ

N2

M0


T bất kỳ

N bất kỳ

M1

Bảng 2 : Tổng hợp các giai đoạn xâm lấn của RCC


16

 Độ biệt hóa [1]
Để đánh giá sự tiến triển của ung thư tế bào thận, cũng phải dựa vào độ biệt
hóa của các tế bào ung thư. Năm 1982, Fuhrman đã giới thiệu 1 cách phân loại chia
làm 4 độ biệt hóa dựa vào đặc điểm của nhân tế bào ung thư.
Độ 1: Tế bào có nhân tròn và nhỏ, không có hạt nhân.
Độ 2: Nhân không đều có hạt nhân
Độ 3: Nhân to, bờ nham nhở hạt nhân to.
Độ 4: Nhân hình răng cưa, nhiều thùy, hạt nhân to.
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định
3.1.1 Lâm sàng: Trước hết cần nhận định là RCC có bệnh cảnh lâm sàng rất phong
phú và đa dạng. Mặt khác, bệnh có thể diễn biến tiềm tang và khi đã có các
triệu chứng điển hình thì bệnh đã có di căn rồi [1]. Vì vậy, chỉ có sự cảnh
giác cao của thầy thuốc mới có thể phát hiện được ung thư ở giai đoạn có thể
điều trị có kết quả [1].
3.1.1.1 Các dấu hiệu nhận biết sớm.
Đau: hầu hết mọi người cảm thấy đau nhưng chủ quan không đi khám. Đau do ung
thư thận thường ở một bên của sườn, vùng trên xương chậu và dưới xương sườn ở

vùng bụng. Cơn đau này có thể dao động khi thì đau âm ỉ khi lại đau dữ dội.
U ở bụng : Cảm thấy u cục khi sờ tay lên bụng có thể là dấu hiệu cảnh báo của
bệnh ung thư thận. Khối u thận có thể khó cảm nhận vì chúng ở sâu trong ổ bụng.
Khi có khối u xuất hiện, bác sĩ có thể yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán, như siêu âm
hoặc CT scan.
Thiếu máu, mệt mỏi: Mệt mỏi là một triệu chứng khá phổ biến ở hầu hết các bệnh
ung thư. Nó cản trở hoạt động bình thường và có thể khiến người bệnh dễ cáu bẳn
và yếu. Thiếu máu là sự mất mát của các tế bào máu đỏ, cũng có thể gây ra mệt
mỏi và suy nhược cơ thể nghiêm trọng.
Sốt và giảm cân: Một triệu chứng ung thư phổ biến là giảm cân đột ngột và bất
ngờ. Điều này thường xảy ra nhanh chóng và không phải khi bệnh nhân đang cố


17

giảm cân hoặc ăn kiêng. Một người bị ung thư cũng có thể mất cảm giác muốn ăn
ngay cả đối với thực phẩm yêu thích của họ.
Sốt không rõ nguyên nhân cũng có thể là dấu hiệu ung thư thận đặc biệt là khi kết
hợp với các triệu chứng khác.
Xét nghiệm : hiện nay để chẩn đoán sớm RCC các nhà khoa học thuộc đại học Y
WASHINGTON (MỸ) đã thực hiện nghiên cứu xét nghiệm mẫu nước tiểu chẩn
đoán RCC ở giai đoạn rất sớm [87].
Theo đó, họ đã xét nghiệm nước tiểu đo chỉ số của hai loại protein AQP1 và PLIN2
vốn chỉ tăng khi có ung thư thận trên 720 người có chụp cắt lớp vùng bụng nhưng
không nghi ngờ ung thư thận, kèm theo 80 người khỏe mạnh và 19 người đã biết
ung thư thận [87].
Kết quả cho thấy người khỏe mạnh không tăng hai chỉ số trên, ngoại trừ những
người có ung thư thận [87].
Hơn nữa, có 3 trong số 720 người chụp cắt lớp có tăng hai chỉ số trên và được chẩn
đoán ung thư thận, sau đó dù thời điểm chụp cắt lớp chưa có dấu hiệu nghi ngờ

[87].
3.1.1.2 Các triệu chứng kinh điển.
- Đái máu là triệu chứng báo hiệu rất hay gặp (80% trường hợp). Đái máu đại
thể, toàn bộ, không đau, không sốt. Nhưng nếu đái máu ra nhiều, có máu cục
cũng có thể có cơn đau quặn thận. Đái máu 1 cách bất ngờ, bỗng nhiên
ngừng đái ra máu để rồi tái phát mà không có nguyên nhân [1]. Theo 1 báo
cáo của M Benjelloun và cộng sự năm 2007 trong 155 trường hợp có khối u
thận thì đái máu chiếm 42,5% [24], còn theo A janane báo cáo trong 47 case
ung thư thận thì có 25% trường hợp có đái máu (2003) [25].
- Đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, lan ra trước hay xuống dưới do u phát triển
xuống dưới làm căng bao thận. Có thể đau quặn thận nếu có máu cục di
chyển xuống bàng quang [1].
- Nếu bệnh nhân đến khám muộn, có khối u vùng thắt lưng, với các dấu hiệu
chạm thận hay bập bềnh thận, lúc thăm khám nên nhẹ nhàng [1].
- Trong 1 số trường hợp có thể phát hiện giãn tĩnh mạch tinh cùng bên có u
[1].
- Khi ung thư thận vỡ đột ngột, có hiện tượng chảy máu sau phúc mạc [1].


18

Theo nghiên cứu của Mary Jayson và Holt Sanders từ năm 1989 đến năm 1993
trên 131 bệnh nhân tình cờ phát hiện ung thư biểu mô tế bào thận thấy rằng [9]:
 80 BN chiếm 61% không đau vùng thắt lưng, sờ thấy khối u hoặc đái máu.
 31 BN chiếm 24% chỉ có tiểu máu
 13 BN chiếm 10% có đau mạn sườn
 10 BN chiếm 8% có đau mạn sườn và sờ thấy khối u.
 1 BN có đủ cả 3 triệu chứng đái máu, đau mạn sườn và sờ thấy khối u.
Ngoài các triệu chứng tiết niệu trên, người thầy thuốc cần chú ý phát hiện các
triệu chứng khác được gọi là “ Các hội chứng cận ung thư” có thể gặp từ 3 – 10%

trong số các BN có ung thư thận (Sufrin, 1989) [1][19].
- Nồng độ canxi máu tăng. Strewler (1987) đã phát hiện 1 peptid giống
hormon cận giáp, gây tăng canxi máu. Nhiều tác giả khác đã nêu vai trò của
các tác nhân hút cốt bào, TGF alpha gây tăng canxi máu(Muggia, 1990)[1].
Một nghiên cứu hồi cứu đã được tiến hành để đánh giá ý nghĩa tiên lượng
của tăng calci huyết có liên quan với ung thư biểu mô tế bào thận và hiệu
quả của phương pháp điều trị khác nhau[20]. Có 27 Bn (16,8%) trong tổng
số 160 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào thận đã được tìm thấy có tăng
calci huyết khối u gây ra: 24 BN giai đoạn IV, 1 BN giai đoạn bệnh III, và 2
BN giai đoạn I [20].
- Tăng huyết áp do u sản xuất rennin. Các thuốc hạ huyết áp không có tác
dụng trong trường hợp này. Huyết áp có thể trở lại bình thường nếu cắt bỏ
thận bị ung thư (Sufrin)[1].
- Gan to trong hội chứng Stauffer (1961) bao gồm phosphastase kiềm và
bilirubin tăng, albumin máu hạ, gamaglobulin máu tăng. Nguyên nhân có thể
do u sản sinh 1 chất độc với gan[1].
3.1.2 Cận lâm sàng
3.1.2.1 Siêu âm
Hình ảnh siêu âm của các ung thư thận rất đa dạng, nên rất khó xác định bản
chất ác tính của u nếu chỉ dựa trên ảnh siêu âm
- Khi có di căn, xâm lấn khu vực hay các cơ quan khác việc chẩn đoán bản
chất ác tính trở nên dễ ràng hơn.


19

- Chẩn đoán siêu âm phân biệt giữa một u đặc lành và ác tính dựa trên cơ sở
phân tích cấu trúc siêu âm của khối. Tuy nhiên có nhiều khối có bản chất
khác nhau nhưng hình ảnh siêu âm giống nhau.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tế bào, qua sinh thiết , mẫu bệnh phẩm có tính

quyết định chẩn đoán.
Giai đoạn sớm: khối tròn, giới hạn rõ,biến dạng bờ thận, đè đẩy vào vùng
xoang thận. Cấu trúc âm của khối U đa số là đồng âm với nhu mô thận, một số ít
âm hoặc tăng âm so với nhu mô thận.
Giai đoạn muộn: thận bi biến dạng ,khối U kích thước lớn, giới hạn rõ , đè đẩy
vào vùng xoang thận, phá vỡ bờ thận, xâm lấn sang xung quanh thận ( xâm lấn vào
lớp mỡ quanh thận làm mất viền tăng âm bao quanh của lớp mỡ này, xâm lấn sang
thành sau làm mất hoặc giảm sự di đọng của thận theo nhịp thở).
Các dấu hiệu gián tiếp: Hạch ổ bụng, huyết khối Tĩnh mạch. Di căn Gan, tuyến
thượng thận, di căn sau phúc mạc

Hình 4.Khối u cực trên thận phải trên siêu âm.
3.1.2.2 Chụp đường niệu tĩnh mạch (UIV)
Giống như các nghiên cứu hình ảnh khác, kỹ thuật UIV nên thay đổi linh
hoạt để trả lời một vấn đề lâm sàng cụ thể [26,27]. Kỹ thuật UIV chuẩn để thu
được các ảnh tối ưu được liệt kê trong Bảng dưới đây [28-32].


20

Các bước

Mô tả

1

Phim xq sơ bộ: trường phim bao gồm thận-niệu quản-bàng quang. Lý
tưởng thêm các phim chếch

2

3
4
5
6

7
8

Tiêm thuốc cản quang
Phim thận (1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang) : các phim trực chuẩn
với các thận. Lý tưởng : các phim thận chếch
Phim thận-niệu quản-bàng quang (5 phút sau tiêm thuốc cản quang)
Ép bụng (ngay sau khi xem lại phim 5 phút)
Phim bể thận trực chuẩn với thận (5 phút sau ép, 10 phút sau tiêm thuốc
cản quang). Lý tưởng : các phim chếch, các ảnh đầy bàng quang sớm
Phim niệu quản-bàng quang (15 phút sau tiêm thuốc cản quang và ngay
sau khi tháo ép) : phim thận-niệu quản-bàng quang, các phim chiếu
dòng chảy của niệu quản. Lý tưởng : phim thận-niệu quản-bàng quang
chếch, các phim nằm sấp, các phim đứng, phim thận-niệu quản-bàng
quang muộn
Phim bàng quang (bàng quang có thể thấy đầy đủ trên các phim niệu
quản). Lý tưởng : phim muộn, chếch, nằm sấp, sau đi tiểu
Bảng 3 : Các bước chụp phim UIV

Trước khi chụp UIV cần kiểm tra creatinin máu trước, sau đó chụp bụng
không chuẩn bị.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy bong thận không đều, to hơn bình
thường, có thể kèm theo hình ảnh vôi hóa. Theo Daniel (1972) 87% các khối u có
vôi hóa ở trong thận và 20% có vôi hóa ở rìa thận có biểu hiện ác tính [1]. Chụp
CT ngay sau khi tiêm thuốc cản quang.

Trên phim chụp sớm thấy rõ hình ảnh nhu mô thận, hình ảnh khối ung thư
ngấm thuốc đều đặn và bờ thận bị biến đổi. Phim chụp muộn cho thấy hình dạng
đài bể thận bị biến đổi do khối ung thư chèn ép: các nhóm đài thận thay đổi hướng,


21

chèn ép đài bể thận, một số nhóm đài bị cắt cụt do khối ung thư xâm lấn vào. Tóm
lại tùy theo khối ung thư sẽ có những hình ảnh khác nhau trên phim.
Trên phim UIV trong phần lớn các ca có thể nghĩ đến có khối ung thư, có thể là
ác tính, nhưng không thể xác định được:
- Vì khối ung thư nhỏ ngoại vi không làm thay đổi hình dáng các đài thận.
- Vì tổn thương có thể không đặc hiệu.
- Vì thận có khối ung thư có thể câm (do khối ung thư phá hủy nhu mô thận,
gây nghẽn bể thận, xâm chiếm vùng rốn thận).
- UIV cho biết tình hình của thận bên còn lại.

Hình 5. Ung thư biểu mô tế bào thận. Hình xq bể thận cho thấy trục của cực dưới
thận phải song song với bờ cơ thắt lưng và đảo chiều trục bình thường của hệ
thống góp. Dấu hiệu này biểu thị một khối ở cực trên của thận phải. Cũng lưu ý sự
biến dạng rõ của đài thận, nó là một bằng chứng nữa của khối (trong trường hợp
này là ung thư biểu mô tế bào thận).
3.1.2.3 Chụp động mạch thận (DSA)
Trước khi chụp DSA, bệnh nhân phải được chuẩn bị kỹ: xét nghiệm máu,
chụp X-quang phổi, ghi điện tâm đồ và nhịn ăn sáng. Bệnh nhân được đưa một ống
thông vào lòng mạch máu từ bẹn lên đến động mạch cần chụp để bơm thuốc cản
quang. Vì vậy kỹ thuật chụp DSA là kỹ thuật chụp xâm lấn và có nguy cơ tai biến


22


khi chụp nên phải được chỉ định chặt chẽ và được bệnh nhân đồng ý. Sau khi chụp,
bệnh nhân sẽ được băng bó vùng bẹn và nằm bất động trong 24h, tuyệt đối tránh
cử động chân.
Trước đây là 1 phương pháp hình ảnh quan trọng. Đối với các u thận có hình
ảnh điển hình là 1 khối nhu mô được tưới máu rất mạnh, các nhánh mạch hỗn loạn
và có vùng hoại tử vô mạch. Có 10% ung thư ít được tưới máu. Phương pháp này
có thể cần thiết, nếu cần xác định vị trí và chu vi khối u, khi có chỉ định cắt thận
bán phần bảo tồn nhu mô thận còn lại. Tuy nhiên phương pháp chụp động mạch
thận ngày càng được thay thế bằng chụp cắt lớp vi tính.

Hình 6.1 Chụp động mạch thận trái

Hình 6.2. nhóm động mạch cực trên

chọn lọc

tăng sinh hỗn loạn

3.1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp CT cho phép xác định tính chất của u và đánh giá sự xâm lấn của u.
RCC được thể hiện như 1 khối u đặc, không đồng nhất tỉ trọng ngang hoặc kém so
với nhu mô lành của thận. Sau khi tiêm thuốc cản quang, u hiện rõ lên 1 thoáng rồi
trở lên kém tỉ trọng so với nhu mô lành của thận. Các vùng hoại tử càng kém tỉ
trọng. Chụp CT cho phép phát hiện các khối di căn vào rốn thận, mô quanh thận,
tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, thượng thận, các hạch bạch huyết và các cơ quan
lân cận [1][42].
Chụp CT còn phát hiện sớm RCC. Giai đoạn 1982 – 1985 SJ Smith cho
chụp CT 31 BN có khối u thận < 3cm thì có 30 BN chiếm 96,7% là có ung thư
thận [33].



23

Từ 2004-2005 Jingbo Zhang và cộng sự nghiên cứu trên 193 BN ( độ tuổi từ
19-95, 112 nam, 81 nữ). Trong số này có 108 BN là RCC chiếm 55%, 30 BN tổn
thương nhú (15%), 24 BN chromophobe adenomas (12%), 14 BN oncocytomas
(7%). 6 Bn lipid-poor angiomyolipomas (3%) và 16 Bn khối u thận khác hoặc
không được phân loại (8%) [34].
Chụp cắt lớp xoắn ốc cho thấy hình ảnh 3 chiều của u rất cần thiết khi cần
tiền hành cắt thận bảo tồn [35]. Xoắn ốc 3D CT được sử dụng ở 2 BN cắt thận tận
gốc và 5 BN cắt thận từng phần (1994) và cho kết quả tốt Creatinin <2mg/dl ở tất
cả các BN [37].
So sánh giữa chụp CT và PET CT:David E.Kang và cộng sự khi cho chụp
PET CT và CT ở 66 bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định RCC trải qua 90 lần
chụp theo dõi trong 1 năm (2004) [36] thấy :
PET CT

CT

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

U nhỏ <3cm


60

100

91,7

100

Di căn hạch
sau phúc mạc

75

100

92,6

98,1

Di căn phổi

75

97,1

91,1

73,1

77,3


100

93,8

87,2

Di căn xương

Bảng 4. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa PET CT và CT
Trong 39 lần quét với 32 bệnh nhân PET phát hiện được RCC trong khi chụp CT
không phát hiện được [36].
Như vậy vai trò của PET bị giới hạn bởi độ nhạy thấp nhưng bù lại nó có vai
trò bổ sung như 1 công cụ giải quyết vấn đề trong trường hợp không rõ ràng với
hình ảnh thông thường [36].


24

Hình 7. Ung thư biểu mô thận. Chụp cắt lớp cho thấy một bờ kép trong thận (các
mũi tên). Dấu hiệu này có thể dễ dàng bị bỏ qua nhưng có thể là một sự quan sát
quan trọng. CT giúp xác nhận sự hiện diện của một khối đặc lồi hỏi mặt sau thận
và giải thích cho đường viền kép. Bệnh nhân đã được chứng minh khi phẫu thuật là
ung thư biểu mô thận.

Hình 8. Ung thư biểu mô thận. Chụp cắt lớp thận cho thấy một khối ở phần giữa
của thận trái (mũi tên) làm tăng chiều dày nhu mô và biến dạng hệ thống góp.