đơn yêu cầu bảo hiểm xe ô tô
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (209.96 KB, 1 trang )
ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM XE Ô TÔ
Mã người Môi giới/Đại lý: Thời hạn bảo hiểm
Tên người Môi giới/Đại lý: Từ ngày: Đến ngày:
THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
Tên khách hàng: Số CMND/Hộ chiếu:
Địa chỉ: Thông tin khác:
ĐT nhà: ĐT cơ quan: ĐT di động: Địa chỉ email:
XE ĐƯỢC BẢO HIỂM
Mã số xe: Năm sản xuất:
Biển kiểm soát số: Hiệu/Kiểu xe:
Số máy: Dung tích/Trọng lượng:
Số khung: Số chỗ ngồi:
LOẠI XE
01 Xe gia đình nhỏ 02 Xe gia đình lớn 03 Xe cao cấp 04 Xe thể thao 05 Siêu xe
06 MPV / SUV 07 Xe Compact 4x4 08 Xe gắn máy Khác
Mục đích sử dụng:
Cá nhân Thương mại Khác, xin cho biết chi tiết:
Xin cho biết các phụ tùng thay thế/chỉnh sửa không theo chuẩn của xe
CÔNG TY BÁN XE TRẢ GÓP / NGÂN HÀNG CHO VAY
Tên Công ty/Ngân hàng: Số nợ:
Địa chỉ: Số ĐT: Fax:
PHẠM VI BẢO HIỂM ĐƯỢC YÊU CẦU
Phần 1. Vật chất xe USD ________________ VND ________________
a) Miễn thường (USD)
100 200 300 400 500
600 700 800 Khác
b) Trộm cắp bộ phận?
Có Không
Phần 2. Trách nhiệm với Bên thứ ba (USD) Thương tật thân thể Thiệt hại tài sản Tổng cộng
Hạn mức 1
5.000/người/vụ
20.000/vụ 400.000/vụ
Hạn mức 2
10.000/người/vụ
50.000/vụ 400.000/vụ
Hạn mức 3
20.000/người/vụ
100.000/vụ 400.000/vụ
Hạn mức 4
50.000/người/vụ
200.000/vụ 800.000/vụ
Hạn mức 5
100.000/người/vụ
400.000/vụ 1.000.000/vụ
Phần 3. Tai nạn đối với người ngồi trên xe (USD)
Hạn mức 1
10.000/người
Hạn mức 3
50.000/người
Hạn mức 2
30.000/người
Khác
LOẠI HÌNH BẢO HIỂM THAM GIA TRƯỚC ĐÂY
A) Công ty bảo hiểm: C) Phí bảo hiểm năm: E) Ngày hết hiệu lực:
B) Số tiền bảo hiểm: D) Khoản miễn thường: F) Thông tin khác:
G) Các tổn thất, tai nạn trong 5 năm gần đây:
Chi tiết:
PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN
Chuyển khoản Nộp tiền mặt tại Công ty Nộp tiền thông qua Đại lý/Môi giới Khác, xin ghi rõ:
NGÔN NGỮ TRÊN HỢP ĐỒNG
Tiếng Anh Tiếng Việt
THÔNG TIN KHÁC
LỜI CAM KẾT
CHÚNG TÔI/TÔI BẰNG GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM NÀY TUYÊN BỐ VÀ ĐOAN KẾT RẰNG những câu trả lời/thông tin trên về mọi phương diện là chính xác và đúng sự thật và Chúng tôi/Tôi
không che giấu bất cứ một thông tin nào có thể gây ảnh hưởng đến quyết định chấp thuận Giấy yêu cầu bảo hiểm này. Chúng tôi/Tôi đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này cùng với
những cam đoan nói trên sẽ là cơ sở của Hợp đồng bảo hiểm giữa Chúng tôi/Tôi và Công ty. Chúng tôi/Tôi cũng chấp thuận Hợp đồng bảo hiểm của Công ty theo các điều khoản, các
loại trừ và điều kiện được thể hiện, được sửa đổi bổ sung hoặc được đính kèm theo Hợp đồng bảo hiểm đó.
Đại lý/Môi giới Ngày
Người yêu cầu bảo hiểm Ngày
(ký tên & đóng dấu công ty)
VP chính tại Tp. Hồ Chí Minh
Tòa nhà eTown 1, Lầu 6
364 Cộng Hòa, Quận Tân Bình
Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tel : (84-8) 8 125 125
Fax : (84-8) 8 125 018
Chi nhánh tại Hà Nội
Tòa nhà Hòa Bình, Tầng 16
106 Hoàng Quốc Việt, Quận Cầu Giấy
Hà Nội, Việt Nam
Tel : (84-4) 7557 111
Fax : (84-4) 7557 066
Đường dây nóng: 1800 599 998
UW-ACV-P-001-02-V
