BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM THỊ HẰNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG ROPIVACAIN VỚI
CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU KẾT HỢP FENTANYL BƠM LIÊN
TỤC QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG SAU PHẪU
THUẬT BỤNG TRÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM THỊ HẰNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG ROPIVACAIN VỚI
CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU KẾT HỢP FENTANYL BƠM LIÊN
TỤC QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG SAU PHẪU
THUẬT BỤNG TRÊN

Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
Mã số: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú người thầy yêu quý
đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong công việc chuyên môn và trong quá trình
thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa Gây
mê Hồi sức và chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành dề
tài này.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức
trường Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi
trong thời gian qua.
Con xin cảm ơn bố mẹ, cảm ơn chồng, con và những người thân trong
gia đình đã luôn yêu thương, giúp đỡ và tạo điều kiện để con học tập và thực
hiện ước mơ của mình.

Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Lâm Thị Hằng



LỜI CAM ĐOAN

Tôi làLâm Thị Hằng, học viên cao học khóa 24,chuyên ngành Gây mê
hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18tháng10 năm 2017
Tác giả

Lâm Thị Hằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists –
Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ

ASA I – II : Phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân
theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ.
BN

: Bệnh nhân


Cs

: cộng sự

IASP

: International Association for the Study of Pain
Hội nghiên cứu đau quốc tế.

HA

: Huyết áp

NC

: Nghiên cứu

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

PCA

: Patient-Controlled Analgesia


PCEA

: Patient-Controlled Epidural Analgesia

PT

: Phẫu thuật

TB

: Trung bình

TK

: Thần kinh

TKTW

: Thần kinh trung ương

VAS

: Visual Analogue Scale


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sinh lí đau ............................................................................................... 3

1.1.1. Đại cương .......................................................................................... 3
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm ................................................. 3
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát. ...................................................... 4
1.1.4. Sừng sau tuỷ...................................................................................... 4
1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên. ........................................................... 6
1.1.6. Đường dẫn truyền xuống chống đau................................................. 7
1.1.7. Đau nội tạng ...................................................................................... 8
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm. ................................................... 9
1.1.9. Những chất gây đau. ....................................................................... 10
1.1.10. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật .......................... 11
1.2. Lịch sử của phương pháp gây tê NMC ................................................. 13
1.3. Giải phẫu và sinh lý cột sống liên quan đến gây tê NMC .................... 17
1.3.1. Cột sống. ......................................................................................... 17
1.3.2. Các hệ thống dây chằng .................................................................. 18
1.3.3. Màng não ........................................................................................ 18
1.3.4. Khoang NMC .................................................................................. 19
1.3.5. Tuỷ sống.......................................................................................... 21
1.3.6. Dịch não tuỷ .................................................................................... 21
1.3.7. Chi phối thần kinh theo khoang tuỷ. ............................................... 22
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC ............................................................. 23


1.4.1. Ropivacain ...................................................................................... 23
1.4.2. Fentanyl........................................................................................... 27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ................................................ 29
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ...................................................................... 30
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 30
2.2.4. Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu ...................... 33
2.3. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học ................................... 37
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 39
3.1.1. Phân bố giới tính ............................................................................. 39
3.1.2. Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA........................................ 39
3.1.3. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng: ............................................... 40
3.2. Đặc điểm về phẫu thuật và gây tê NMC ............................................... 40
3.2.1. Đặc điểm phân loại phẫu thuật ....................................................... 40
3.2.2. Thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ, chiều dài catheter trong
khoang NMC ................................................................................... 41
3.2.3. Vị trí đặt catheter trong khoang NMC ............................................ 41


3.3. Hiệu quả giảm đau ................................................................................ 42
3.3.1. Sự tiêu thụ thuốc giảm đau ............................................................. 42
3.3.2. Giải cứu đau .................................................................................... 42
3.3.3. Điểm VAS lúc nghỉ ngơi ................................................................ 44
3.3.4. Điểm VAS lúc vận động ................................................................. 45
3.3.5. Điểm VAS lúc ho ............................................................................ 46
3.3.6. Phân loại chất lượng giảm đau........................................................ 47
3.4. Các tác dụng không mong muốn .......................................................... 50
3.4.1. Mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến ......... 50
3.4.2. Ảnh hưởng lên huyết động ............................................................. 50
3.4.3. Ảnh hưởng lên hô hấp..................................................................... 52

3.4.4. Tác dụng an thần ............................................................................. 53
3.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác............................................ 54
3.5. Thành công của kỹ thuật ....................................................................... 54
3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân: ........................................................... 55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 56
4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ............................................ 56
4.2. Đặc điểm của phẫu thuật ....................................................................... 58
4.3. Đặc điểm gây tê NMC .......................................................................... 59
4.4. Hiệu quả giảm đau ................................................................................ 60
4.4.1. So sánh thể tích thuốc và lượng thuốc giảm đau trong 72h............ 60
4.4.2. Giải cứu đau .................................................................................... 61
4.4.3. Điểm VAS và chất lượng giảm đau khi nghỉ, vận động và ho ....... 62
4.5. Các tác dụng không mong muốn .......................................................... 66
4.5.1. Tác dụng gây ức chế vận động ....................................................... 66


4.5.2. Ảnh hưởng lên huyết động ............................................................. 67
4.5.3. Ảnh hưởng lên hô hấp..................................................................... 68
4.5.4. Tác dụng gây nôn và buồn nôn ....................................................... 70
4.5.5. Ngứa ................................................................................................ 71
4.5.6. Đau đầu ........................................................................................... 71
4.5.7. Đau lưng.......................................................................................... 72
4.5.8. Bí tiểu .............................................................................................. 72
4.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ............................................................ 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố giới tính ......................................................................... 39
Bảng 3.2.

Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA.................................... 39

Bảng 3.3.

Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng ............................................ 40

Bảng 3.4.

Đặc điểm phân loại phẫu thuật ................................................... 40

Bảng 3.5.

Thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ và chiều dài catheter .... 41

Bảng 3.6.

Vị trí đặt catheter trong khoang NMC ........................................ 41

Bảng 3.7.

Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong 72h .................................. 42

Bảng 3.8.

Giải cứu đau ................................................................................ 42


Bảng 3.9.

Nhu cầu điều chỉnh tốc độ thuốc ................................................ 43

Bảng 3.10. Nhu cầu hỗ trợ liều bolus ............................................................ 43
Bảng 3.11. Điểm VAS lúc nghỉ ngơi ........................................................... 44
Bảng 3.12. Điểm VAS lúc vận động ............................................................. 45
Bảng 3.13. Điểm VAS lúc ho ........................................................................ 46
Bảng 3.14. Chất lượng giảm đau khi nghỉ .................................................... 47
Bảng 3.15. Chất lượng giảm đau khi vận động ............................................. 48
Bảng 3.16. Chất lượng giảm đau khi ho........................................................ 49
Bảng 3.17. Mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến ..... 50
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp .................................................. 51
Bảng 3.19. Mức độ suy hô hấp...................................................................... 53
Bảng 3.20. Mức độ an thần ........................................................................... 53
Bảng 3.21. Các tác dụng không mong muốn khác........................................ 54
Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .................................................. 55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Điểm VAS lúc nghỉ ngơi ........................................................ 44

Biểu đồ 3.2.

Điểm VAS lúc vận động ......................................................... 45


Biểu đồ 3.3.

Điểm VAS lúc ho................................................................... 46

Biểu đồ 3.4.

Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ................. 50

Biểu đồ 3.5.

Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu................................. 51

Biểu đồ 3.6.

Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu ................................. 52

Biểu đồ 3.7.

Chỉ số SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu .............................. 52


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương. ...................... 6

Hình 1.2:

Đường dẫn truyền cảm giác đau. .................................................. 8


Hình 1.3:

Hệ thống thần kinh giao cảm- phó giao cảm ............................. 10

Hình 1.4:

Khoang NMC. ............................................................................ 21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là vấn đề mà các bác sĩ Gây mê hồi sức và các bác sĩ
Ngoại khoa quan tâm. Đau đã làm nặng nề tâm lý cho bệnh nhân khi phải
chấp nhận một cuộc phẫu thuật. Hậu quả của đau sau mổ đã làm ảnh hưởng
rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Như vậy giảm
đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể xác mà còn cả mặt tinh thần, hạn
chế được những phản ứng xấu của cơ thể, làm cho bệnh nhân có thể nhanh
chóng lấy lại cân bằng tâm lý, sinh lý sau những biến động lớn của cuộc mổ.
Cùng với sự phát triển không ngừng của y học, nhiều phương pháp
giảm đau đã phát triển và áp dụng hiệu quả trong lâm sàng. Trong đó gây tê
ngoài màng cứng được xem là phương pháp tối ưu để giảm đau sau phẫu
thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn và kéo dài như phẫu thuật vùng bụng trên.
Có nhiều loại thuốc tê đã và đang được sử dụng ở phương pháp này với các
nồng độ khác nhau: bupivacain, levobupivacain… Tuy nhiên, việc lựa chọn
một loại thuốc đạt hiệu quả giảm đau tốt, ít gây ra các tác dụng không mong
muốn, đáp ứng được sự hồi phục và hài lòng của người bệnh trong giai đoạn
hậu phẫu luôn là mối quan tâm của các bác sĩ Gây mê hồi sức.
Ropivacain là một loại thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử

dụng lâm sàng trên thế giới từ năm 1996 với những ưu điểm nổi trội hơn
bupivacain như: ổn định hơn về huyết động, ít độc với tim mạch và thần kinh
hơn [1], [2], [3], [4]. Đặc biệt mức độ phong bế vận động ít hơn và thời gian
phục hồi phong bế vận động nhanh hơn trong khi thời gian chờ tác dụng, thời
giantác dụng tương tự như bupivacain [5], [6]. Đặc điểm đặc biệt này không
những đáp ứng được yêu cầu về một thuốc giảm đau tốt mà còn giúp bệnh
nhân hồi phục vận động sớm sau mổ. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
sử dụng ropivacain đểgiảm đau sau mổbằng phương pháp gây tê ngoài màng


2

cứng. Tại Việt Nam, thuốc mới được đưa vào sử dụng năm 2014 nên chưa có
nhiều nghiên cứu và ứng dụng thuốc này trên lâm sàng. Các nghiên cứu của
những tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy thuốc có tác dụng giảm đau
sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng tốt ở các nồng độ 0.3%, 0.2%, 0.1%.
Tuy nhiên,kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng khi nồng độ thuốc càng cao
thì mức độ ức chế vận động cũng như tác dụng không mong muốn cũng tăng
lên [7], [8], [9]. Năm 2007, nghiên cứu của Tetsuya Iijima và cộng sự đã đưa
ra kết luận rằng giảm đau ngoài màng cứng bằng ropivacaine 0.05 % và
0.075% do bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC có hiệu quả giảm đau
tốt trong phẫu thuật phụ khoa [10]. Bên cạnh đó, tại thị trường Việt Nam giá
thành của ropivacaincòn cao hơn so với các thuốc khác. Hiện tạiở trong nước
vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra được nồng độ phù hợp dùng trong giảm
đau sau mổ, đáp ứng được các yêu cầu giảm đau tốt, giảm các tác dụng không
mong muốn, giảm chi phí, mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng
ropivacain với các nồng độ khác nhau kết hợp fentanyl bơm liên tục qua
catheter ngoài màng cứng sau phẫu thuật bụng trên” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng

liên tục bằng ropivacain 0,1% với ropivacain 0,075% cùng kết hợp với
fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật bụng trên.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của hỗn hợp thuốc trên tronggiảm
đau sau mổ bằng gây tê NMC cho phẫu thuật bụng trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lí đau
1.1.1. Đại cương
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy.
Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền đau.
Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu [11].
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm
Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô.
Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung
ương (não)[11], [12], [13], [14].
Thụ thể đau gồm ba loại chính:
- Thụ thể cơ học có ngưỡng cao, nghĩa là được hoạt động hoá bởi các
kích thích cơ học liên tiếp bởi cường độ mạnh gây tổn thương mô.
- Thụ thể cơ-nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45-47OC).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng với những kích thích ngoài da về nhiệt,
cơ, hoá học.
Mỗi thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần kinh
khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A, A) là những sợi lớn, có myelin, đường

kính là 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40-100 m/giây, không dẫn truyền
thông tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A) là những sợi nhỏ có ít myelin, đường
kính là 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5-40 m/giây, dẫn truyền những thông


4

tin đauchủ yếu là loại cơ học nhưng cũng có thể cả nhiệt, gây cảm giác đau
cấp, rất khu trú, giống như một mũi tiêm nhanh, đây là loại đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin,
đường kính là 0,3-1 micron, tốc độ dẫn truyền: 1-2 m/giây, dẫn truyền những
thông tin đau thuộc nhiều loại (cơ, nhiệt, hoá học) gây cảm giác đau mạnh,
lan toả, giống như bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học đó là
những chất gây đau ở ngoại vi, được giải phóng từ những tế bào bị tổn
thương, bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P,
serotonin...
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát.
Tại vùng ráp nối rễ thần kinh- tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn (A, A)
và nhỏ (A, C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (A, C) tập hợp lại ở vùng trước - ngoài chỗ ráp nối rồi đi
vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơron cảm giác thứ hai, hình
thành đường ngoài dải chất trắng.
- Các sợi lớn (A, A) chiếm phần sau - trong chỗ ráp nối rồi đi đến
chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đường dải chất trắng), liên nơron
(đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau).
Tuy vậy, khoảng 30% các sợi thần kinh lại đi vào rễ trước (rễ vận
động) một đoạn rồi mới quay ngược lại để mượn đường rễ sau vào sừng sau.
1.1.4. Sừng sau tuỷ

Sừng sau tuỷ được chia thành nhiều lớp (lớp Rexed). Các sợi C tận
cùng ở lớp II, còn gọi là chất keo Rolando. Các sợi A tận cùng ở lớp I (vùng
viền Waldeyer) và lớp V. Tại lớp V, có những nơron đau không đặc hiệu gọi
là nơron hội tụ vì tại đây sẽ hội tụ những nơron cảm giác hướng tâm xuất xứ
từ da và cả từ nội tạng và cơ - xương làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ


5

dưới não không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau ở đâu (da? nội
tạng? cơ xương?) và thường xác định nhầm là đau có xuất xứ từ da. Như vậy
mới có dấu hiệu đau quy chiếu (referred pain) khu trú ở bề mặt cơ thể, nghĩa
là đau nội tạng nhưng lại được cảm nhận ở ngoài da của một vùng nào đó của
cơ thể (ví dụ: nhồi máu cơ tim lại đau ở cánh tay trái, tổn thương cơ hoành lại
gây đau vai...). Các sợi A, A khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo thành
cột sau tuỷ mà không cần nối với nơron nào khác đồng thời tách ra một số
nhánh ngang gọi là liên nơron đi đến:
+ Sừng sau và tận cùng ở nhiều lớp, chủ yếu ở các lớp III-V và sau hơn nữa
+ Nối trực tiếp với những tận cùng của các sợi C ở lớp II.
Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra hai cơ chế điều chỉnh đau:
* Kiểm soát đau bằng cách “Kiểm soát cổng” (gate control) (P. Wall và
R. Melzack, 1965): các sợi lớn (A, A) giống như người gác cổng ở sừng
sau tuỷ. Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những sợi
nhỏ (A, C) vận chuyển không vượt qua cổng được do đó cảm giác đau
không xuất hiện. Nhưng nếu các thông tin đau lại chiếm ưu thế thì sẽ ức chế
lại các sợi lớn làm cho các sợi này không giữ được cổng nữa, cổng sẽ mở ra
nhường đường cho thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.
Ngoài ra enkephalin, một neuropeptid giống morphin được tìm thấy ở
vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh trung ương sẽ ngăn chặn việc giải
phóng chất P (là một chất trung gian hoá học gây đau) bằng cách gắn lên

những thụ thể morphin (cũng có nhiều ở chất keo Rolando) và hệ thần kinh
trung ương để làm giảm/mất đau.
* Kiểm soát đau bằng những đường dẫn truyền xuống. (từ não xuống tuỷ)


6

Hình 1.1: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương.
A. Tầng tuỷ sống : 1. Hạch tuỷ; 2. Dây sau; 3. Bó gai- thị; 4. Bó gai- lưới
B. Tầng hành não dưới : 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa

D. Não.

1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên. (Hình 1.1)
Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơron thứ hai của đường cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đường giữa đến cột trước- bên tuỷ phía bên
kia rồi từ cột trước- bên hợp thành bó gai- thị (faisceau spino- thalamique). Bó
này được cấu tạo từ hai thành phần: bó gai- thị mới (néo- spinothalamique) và bó
gai- thị cổ (paléo- spinothalamique). Hai bó này đều thuộc hệ thống ngoài dải
chất trắng (extrelemniscal).


7

* Bó gai- thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên- trước đồ
thị. Trên đường đi bó này đi thẳng không rẽ vào các nhân vùng thân não nên
còn gọi là bó thẳng. Đến đồi thị các sợi tận cùng một cách rất trật tự nhưng
một số sợi lấn sang và tận cùng ở nhân giữa đồi thị. Chức năng của bó này là
giúp phân tích chính xác vị trí, nguồn gốc và cường độ đau.

* Bó gai- thị cổ: trên đường đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với các
tổ chức lưới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ
thống giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị. Chức năng chủ
yếu của bó này là phân biệt tính chất đau.
1.1.6. Đường dẫn truyền xuống chống đau.
Thông tin đau hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não (hành tuỷ), cầu não và não giữa kiểm
soát. Các nơron của thân não vốn là những nơron tiết ra serotonin sẽ chiếu
xuống những nơron dẫn truyền đau của tuỷ, serotonin- một chất trung gian
hoá học ức chế- sẽ ức chế các nơron này làm giảm/mất đau.
Một mặt khác, nếu tiêm những liều rất nhỏ morphin vào nhân của
đường đau Magnus (raphe magnus) hoặc những cấu trúc nằm kề trên chất
xám quanh cột sống cũng sẽ làm giảm/mất đau, nghĩa là morphin có thể hoạt
hoá chính những hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau.
Nhưng không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà
còn có nhiều hệ thống đi xuống khác cũng làm ức chế mà cách tác dụng
không giống morphin. Những nghiên cứu mới đây đã nói đến chất trung gian
hoá học không phải opioid như noradrenalin hoặc dopamin cũng làm
giảm/mất đau mà sự mất đau này cũng do não chi phối.


8

Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác đau.
1.1.7. Đau nội tạng
Đau nội tạng có những đặc điểm khác với đau thân thể (douleur
somatique).
Đây là chứng đau:
- Không có khu trú rõ ràng.
- Thường kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động.

- Thành cơn, bản chất là đau co thắt.
- Thường biểu hiện bằng đau quy chiếu (xem trên, trong phần sừng
sau tuỷ).


9

Những kích thích đau ở thân thể như cắt, nghiền, bóp... nếu tác động
vào các nội tạng sẽ không gây đau nhưng những yếu tố căng trướng, thiếu
máu và viêm lại gây đau. Đau nội tạng bị chi phối bởi những sợi A và C.
Những sợi này chung với các sợi thần kinh giao cảm hướng tâm đi vào tuỷ ở
các đoạn lồng ngực, lưng và cùng, tách ra những sợi bên đi lên trên và xuống
dưới tuỷ, tiến sâu vào các lớp I và V của chất xám rồi đi lên não cùng trong
các bó thần kinh dẫn truyền lên của các thông tin đau của thân thể.
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm.
Một số chứng đau còn có nguyên nhân từ hệ thần kinh giao cảm. Sau
một chấn thương ở chi, dẫn truyền thông tin của các sợi hướng tâm trở nên
không bình thường. Thực trạng này thường phối hợp với những rối loạn của
thần kinh giao cảm trên đường tới chi bị tổn thương, gây nên: điều hoà mạch
máu không bình thường, phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ
thay đổi, rối loạn dinh dưỡng ở da, giảm vận động.
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin (neuron adrénergique) có thể có
ảnh hưởng tới những sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin
đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục hoặc hạch rễ sau. Một trong những đáp
ứng thần kinh với chấn thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải
phóng adrenalin alpha (adrénergique alpha tức thụ thể alpha) tại các nơron dẫn
truyền đau.


10


Hình 1.3. Hệ thống thần kinh giao cảm- phó giao cảm
1.1.9. Những chất gây đau.
Có nhiều chất hoá học tham gia vào cơ chế sinh đau, đó là những chất
gây đau. Khi các tế bào bị tổn thương sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không
những hoạt hoá trực tiếp các thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng hoạt động
của các sợi có đường kính nhỏ làm cho những sợi này không nhạy cảm với
các kích thích cơ học và nhiệt.


11

- Khởi động việctổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra các
prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với
các chất gây đau.
Người ta còn thấy là chính các thụ thể cũng giải phóng ra những chất
gây đau và chất P. Chất P là một peptid được tạo thành từ 11 acid amin. Nó có
mặt ở những sợi hướng tâm tiên phát và sẽ được phóng thích khi các sợi này bị
kích thích. Chất P có tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và
giải phóng histamin từ những dưỡng bào (mastocyte) làm tăng tính nhậy cảm
của thụ thể lân cận. Tất cả sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề
làm tăng cảm giác đau và kéo dài cảm giác này dù là sự kích thích lúc đầu
không còn nữa.
1.1.10. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật
1.1.10.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật là yếu tố chủ yếu quyết định đau sau mổ: Benedetti và
cộng sự nghiên cứu thấy rằng thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào
loại phẫu thuật: các phẫu thuật lồng ngực, phần bụng trên rốn là gây đau nhiều
nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống [15].

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau
sau mổ.
- Các tính chất của đường rạch cũng ảnh hưởng tới đau sau mổ. Ở bụng
các đường rạch chéo thường gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng.
- Đau do hít sâu sau các phẫu thuật ngực, bụng và thận là dữ dội nhất.
Các phẫu thuật khớp háng và gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại các
phẫu thuật ở nông ít khi đau.
- Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, đau sau mổ khớp và cột
sống có cường độ đau mạnh nhất. Thường đau nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6
sau mổ, sau đó đau ổn định kéo dài từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 36. Đau giảm dần
và đau ít đi bắt đầu từ ngày thứ 3 sau mổ.


12

1.1.10.2. Tâm lý và sinh lý, cơ địa của bệnh nhân
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau
một loại phẫu thuật nhất định [16], [17].
- Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau. Nguyên nhân của sự lo lắng rất đa dạng: do nằm
viện, do môi trường mới, mất tự do, sợ bị phẫu thuật và những hậu quả có thể
xảy ra.
- Cảm xúc: cũng liên quan tới đau như sự lo âu theo nghiên cứu của
Taenzer [18].
- Tinh thần: nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có sự liên quan giữa tinh
thần và cảm xúc ở những bệnh nhân kêu đau nhiều [19]. Nhưng liên quan của
nó với đau kém chặt chẽ hơn.
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: Taenzer cho rằng trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mãn mà còn liên quan tới cả cơn đau cấp sau mổ và những

người đau mãn thì đau sau mổ cũng tăng hơn.
- Các yếu tố khác: có ý kiến cho rằng những người có học vấn cao cảm
thấy đau ít hơn sau phẫu thuật bụng, giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn...
1.1.10.3. Thông tin
Từ năm 1958, Janis là một trong những người đầu tiên cho thấy những
việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ sau đó.
Sau đó nhiều tác giả khác cũng tiến hành nghiên cứu xác nhận kết quả này:
các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân các thay đổi tư thế, hít sâu...
như thế nào để đỡ đau thì tác dụng rất tốt, làm giảm đáng kể lượng morphin
tiêu thụ sau mổ [17].
1.1.10.4. Ảnh hưởng của gây mê.
Những bệnh nhân gây mê dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn thì sau
mổ thường đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau mổ.


13

1.1.10.5. Các ảnh hưởng khác.
- Sự chuẩn bị về mọi mặt của bệnh nhân trước mổ.
- Các biến chứng của phẫu thuật và gây mê có thể xảy ra.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Các phương pháp giảm đau sau mổ.
1.2. Lịch sử của phƣơng pháp gây tê NMC
Lịch sử phát triển của gây tê NMC gắn liền với lịch sử của gây tê dưới
màng nhện và gây tê khoang cùng.
Năm 1885, tại New York, J. Leonard- Corning, nhà phẫu thuật thần
kinh đầu tiên đã phát hiện ra hiện tượng gây tê dưới màng nhện. Năm 1890, tác
giả người Pháp, Tuffier đã áp dụng gây tê dưới màng nhện, sau đó đã nghĩ tới
việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang NMC mà
vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật. Năm 1901, Cathelin và Sicard

đã thực hiện gây tê NMC qua đường xương cùng cụt. Đây cũng là báo cáo đầu
tiên về gây tê NMC. Sau đó phương pháp gây tê NMC qua khoang cùng ngày
càng hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi hơn qua các báo cáo của Stoockel
(1909), Lewen (1911), Thomson (1917), Baker (1920)...
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages, người đầu tiên
đưa thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là gây
tê phân đốt. Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
gây tê NMC cụ thể như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức
năng cơ quan trong cơ thể, trường hợp có chống chỉ định gây mê do nhiều
nguyên nhân. Trong những năm của thập kỷ 30 phương pháp gây tê NMC
được chỉnh lý, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess,
Odem, Alejar, Bromage... với kỹ thuật mất sức cản để phát hiện ra khoang