1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong số các bệnh nội tiết và rối loạn
chuyển hóa mạn tính đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thời
đại. Hiện nay bệnh đang gia tăng nhanh trên toàn cầu và phổ biến trên thế giới
cũng như Việt Nam. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới năm 1985 có 30
triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 177 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và
ước tính năm 2030 con số sẽ là 360 triệu người. Nhưng hiện nay con số này
đã là 380 triệu người. Việt Nam không nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ bệnh
nhân ĐTĐ cao nhất thế giới, nhưng là một trong 10 quốc gia có tỷ lệ mắc
ĐTĐ cao nhất châu Á và nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ
cao nhất thế giới [1].
Theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ ĐTĐ của người Việt Nam năm 2013 đang ở
mức 5,7% và bệnh nhân đang có chiều hướng gia tăng gấp 2 vào năm 2030 [1].
Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTKN) là một bệnh cảnh đặc biệt của
ĐTĐ, nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và
thai nhi. Đặc biệt ĐTĐTNĐTĐTK được xem là một trong những nguyên
nhân chính làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ. Trong ĐTĐTKN môi trường chuyển hóa
trong buồng tử cung, mà người mẹ đã tạo ra cho con của họ, có ảnh hưởng
lớn đến phát triển ĐTĐ trong tương lai. Hiệu ứng bệnh lý này được chuyển
giao qua các thế hệ, hình thành chu trình xấu khi con của các bà mẹ
ĐTĐTKN lại mắc chính căn bệnh này, khiến cho cháu chắt của họ cũng sẽ bị
ĐTĐ [2],[3].
Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chính của chẩn đoán và điều trị
ĐTĐTKN là đưa tỷ lệ biến chứng thai sản về tương đương với nhóm thai
nghén không có ĐTĐ [4]. Để đạt được điều này, chúng ta cần phải đồng thời
kiểm soát tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm

Formatted: Indent: First line: 0.5"

2

kết thúc thai kỳ và chọn phương pháp đẻ có lợi nhất cho cả mẹ và con [5]. Xử
trí sản khoa đối với thai phụ ĐTĐTKN là một trong các vấn đề quan trọng mà
các bác sĩ sản khoa đang tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm được ra
giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng cho mẹ và con [6]. Tuy nhiên, cho đến
nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất. Vì vậy để tìm hiểu thêm về vấn đề
này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa đối với thai
phụ ĐTĐTKN 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương”.
Mục tiêu nghiên cứu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTKN 3 tháng
cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 2 năm 2012-1013.
2. Nhận xét thái độ xử trí sản khoa và một số biến chứng của mẹ, thai
ở những thai phụ trên.

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.31"


3

CHƯƠNG 1

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 16 pt, Bold

1.1. Định nghĩa đái tháo đường thai kìnghén


Formatted: Font: 16 pt

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Đái tháo đường thai kìnghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở
bất kỳ mức độ nào, khởi phát hay phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Tuy đa
số trường hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa vẫn được áp dụng cho dù tình trạng
này có còn tồn tại sau thời kỳ mang thai hay không và cũng không loại trừ
khả năng các rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện
[7].
1.2. Phân loại đái tháo đường thai kìnghén [8].

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

1.2.1. Phân loại theo White
A1: Glucose máu tăng khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống (OGTT - oral glucose tolerance test ). . Nhưng xét nghiệm glucose máu
lúc đói và 2 giờ sau ăn thì bình thường. Loại ĐTĐTNĐTĐTK này chỉ cần
điều chỉnh chế độ ăn thích hợp.
A2: Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose
máu tăng lúc đói và / hoặc 2 giờ sau ăn. Loại này cần phải sử dụng insulin,
phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
B: ĐTĐTNĐTĐTK ở những bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, mắc bệnh ít
hơn 10 năm, ở người hơn 20 tuổi.
C: ĐTĐTKN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước. Tuổi mắc bệnh từ trẻ
(<10 tuổi), thời gian mắc bệnh từ 10-20 năm.
D: ĐTĐTKN ở bệnh nhân có ĐTĐ từ trước, từ khi ít hơn 10 tuổi, thời

gian mắc bệnh hơn 20 năm.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic


4

F: ĐTĐTKN có tổn thượng thận.
R: ĐTĐTKN có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết
thể thủy tinh.
H: ĐTĐTKN có tổn thương mạch (xơ vữa động mạch).
T: ĐTĐTKN ở người suy thận phải ghép thận.
1.2.2. Phân loại của hội nghị ĐTĐ quốc tế

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

Loại 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin, có thai.
Loại 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, , có thai.
Loại 3: ĐTĐTKN.
Loại 4: Rối loạn giảm dung nạp glucose.
1.3. Điểm qua lịch sử phát hiện, nghiên cứu, chẩn đoán của ĐTĐTKN.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1928, , Dennwitz lần đầu công bố một
trường hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai. Đó là thai phụ 22 tuổi
mang thai lần thứ 4 có triệu chứng đi tiểu nhiều lần vào tháng thứ 5 cùng

với triệu chứng khác như khát nước, da khô…và được chẩn đoán là ĐTĐ,
điều trị bằng chế độ ăn kiêng. Thai phụ đủ tháng nhưng nhi chết trong khi
đẻ và cân nặng của thai là > 4000 gram [9].
Vào thời gian này ĐTĐ được coi là bệnh có tiên lượng vô cùng xấu và
vô sinh luôn đi cùng với phụ nữ bị ĐTĐ [10]. Tại Nhật Bản, vào nhưng năm
60 thế kỷ trước, trong các trường y khoa, người ta dạy cho các sinh viên rằng
phụ nữ mắc ĐTĐ không được mang thai và bác sỹ thường khuyên bỏ thai ở
những thai phụ bị ĐTĐ [2].
Insulin được xem là sự kiện trọng đại, làm thay đổi toàn bộ viễn cảnh
của ĐTĐ và đem lại khả năng sinh đẻ cho phụ nữ.


5

Đến cuối thế kỷ XIX Mathews Ducan lần đầu công bố công trình
nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc 1983. Quan sát
22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy có 13 ca
thai nhi tử vong. Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện cùng
khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất
thường về số lượngựơng và chất lượng nước tiểu.
Tới những năm 1940-1950 các nhà nghiên cứu tại Mỹ và Scotlland đã
khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra
các tác giả cũng chỉ ra rằng

trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính

nhậy cảm với insulin.
Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa cacbonhydrat
ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hhoa kỳ). Nghiệm pháp sàng lọc với 50
gam glucose lần đầu tiên được sử dụng.

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đã thực hiện một nghiên cứu được coi
là cột mốc trong lịch sử chẩn đoán ĐTĐTNĐTĐTK dựa trên các kết quả khi
làm nghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ.
Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN của O’Sullivan và Mahan
dựa vào kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100 gram trong 3 giờ
đã được hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về
ĐTĐ của Hoa kỳ đã công bố tiêu chuẩn này.
Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus”, ĐTĐTKN lần đầu tiên
được đưa ra bởi Jorgen Dedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa
về ĐTĐTKN mới được chính thức công nhận tại Chicogo năm 1980.
Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán điều trị,
và theo dõi ĐTĐTKN ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố.


6

Kể từ năm 1980 đến nay có 5 hội thảo quốc tế về ĐTĐTKN và tại hội
thảo lần thứ 5 năm 2005 người ta hy vọng sẽ có được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
lý tưởng và thống nhất cho ĐTĐTKN.
1.4. . Tỷ lệ ĐTĐTKN trên thế giới và Việt nam

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

1.4.1. T. Thế giới
Các nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy tỷ lệ ĐTĐTNĐTĐTK là 2.2 8.8% thai phụ. Tỷ lệ này khác nhau tùy theo vùng địa lý và phụ thuộc vào
từng chủng tộc cũng như tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán [11].

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTKN khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp
nhiều ở phụ nữ châu Á.
Theo nghiên cứu của Moshe, tỷ lệ ĐTĐTKN theo nhóm chủng tộc
từ 3,1% - 12,2% [12].
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTKN theo nhóm chủng tộc

Formatted: Line spacing: Double
Formatted: Font: Not Italic
Formatted: Font: Not Italic

Nhóm

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Formatted: Font: Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Người Úc

2114

6,1%

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Người Châu Âu

534

7,1

Người Thổ dân

20

5,0%

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Người ở các đảo khu vực
Thái Bình Dương

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

21

9,5%

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Người Châu Á

90

12,2%

Nhóm người khác

129

3,1%

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic


7

Bảng 1.2. Tỷ lệ ĐTĐTKNK của một số quốc gia trên thế giới [13], [14]
Năm

Quốc gia
Đan Mạch


Tỷ lệ ĐTĐTKN

1975

Bắc Ailen

1 - 7%

1980

Hoa Kỳ

0,2-3%

1980

Thụy Điển

12,3%

1984

Anh

1,3%

1984

Australia


4%

1988

2,4%

1.4.2. Việt Nam
Bảng 1.3. Tỷ lệ ĐTĐTKN qua nghiên cứu tại Việt Nam
Năm

Tác giả
N.T.K.Phụng [15]

1999

N.T.K.Chi [16]

2000

Tạ Văn Bình [17]

2002 – 2004

Nguyễn Việt Hùng [187]
Nguyễn
[198]

Thị


Lệ

Thu

2008
2010

Địa điểm
Quận 4-TPHCM
BV phụ sản HN
BV phụ sản HN
BV phụ sản TƯ
BV Bạch Mai
BV Bạch Mai

Tỷ lệ (%)
3,9
3,6
5,7
8,19
5,97

Formatted

...

Formatted

...


Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted


...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...


Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted


...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...


Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted


...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...

Formatted

...


Formatted

...

Formatted

...


8

1.5. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kì nghén

Formatted: Font: Not Italic
Formatted: Font: Not Italic

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTKN đến nay còn chưa rõ ràng. Một số nhà

Formatted: Indent: First line: 0.5"

khoa học cho rằng ĐTĐTKN là một dạng đặc biệt giống ĐTĐ typ2, chỉ khác
là xuất hiện trong thời kì mang thai.
1.5.1.Hiện tượng kháng Insulin của tế bào
Đây được coi là cơ chế hay gặp nhất của ĐTĐTKN. .Tại hội thảo quốc

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"

tế lần thứ 5 về ĐTĐTKN các bằng chứng đưa ra đãẵ chứng minh rằng sự

kháng Insulin sinh lý do thai nghén đã làm lộ ra các khiếm khuyết có sẵn từ
trước của tế bào β đảo tụy, đó là cơ chế gây nên ĐTĐTKN [2019].
Về mặt chuyển hóa thai nghén bình thường được coi là “cơ địa” ĐTĐ
do có tình trạng kháng Insulin sinh lý gây nên bởi các hormon rau thai, bắt
đầu gần giữa thai kì và tiến triển suốt quý 3. .Tất cả những biến đổi chuyển
hóa trên cơ thể người mẹ là nhờ tác dụng của các hormon rau thai. Trong quý
1 của thai kì, có sự tăng nhậy cảm của insulin là do tăng tiết estrogen và
progesteron. Trong phần sau quý 2 và đầu quý 3, có sự suy giảm độ nhạy của
insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human plancental
lactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol [2].
1.5.2. Yếu tố béo phì
Béo phì phì là một trong các nguy cơ chính của ĐTĐ và một số bệnh lý
liên quan đến chuyển hóa. Hiện nay phát hiện ra một trong những nguyên
nhân gây ra béo phì là do gen phát triển. Các gen này điều khiển tổng hợp
leptin – là chất có vai trò trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo
nên sự ăn ngon miệng và điều khiển chuyển hóa năng lượng tại các mô
mỡ. Do vậy khi có rối loạn gen này bệnh nhân sẽ có cảm giác đói và ăn
ngon miệng mặc dù không thiếu năng lượng. Điều này dẫn đến béo phì và
rối loạn chuyển hóa.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"


9

1.5.3. Rối loạn cơ quan thụ cảm của Insulin
Trong các trường hợp ĐTĐTKN, IRS-1 thường rất thấp, trong khi IRS-


Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"

2 lại tăng cao dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose trong tế bào bị rối loạn do
tác động của insulin bị giảm sút. Ngoài ra trong các nghiên cứu gần đây cho
thấy những bệnh nhân ĐTĐ do tăng kháng insulin, lượng PC -1(plasma cell
membrane glycoprotein ) tăng rất cao tại cơ quan thụ cảm của insulin, làm
giảm khả năng tiếp nhận insulin tại các cơ quan thụ cảm ở màng tế bào.
IRS-1 là protein vòng được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu từ các
cơ quan thụ cảm của insulin và cơ quan thụ cảm của insulin like growth factor
từ màng tế bào vào trong tế bào. Như vậy IRS-1 có vai trò quan trọng trong quá
trình chuyển hóa glucose vào trong các tế bào và phát triển cấu trúc mô. Sự
thiếu hụt IRS-1 sẽ dẫn đến ĐTĐ trên lâm sàng và ảnh hưởng đến sự phát triển
của cơ thể.
IRS -2 là protein có vai trò trong việc điều hòa hoạt động của insulin,
nó có vai trò như một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosin kinase.
Gần

đây

những phát hiện

mới

về cơ quan thụ cảm của PPAR

Formatted: Condensed by 0.4 pt

(perroxisome proliferator activate receptor) và vai trò chuyển hóa của nó

trong chuyển hóa insulin là một cơ chế bệnh sinh mới. Ngoài vai trò điều hòa
lipid, PPAR-gama còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tế
bào. .Vì vậy rối loạn hoạt động của men này sẽ dẫn đến giảm tính nhậy cảm
của các tế bào với insulin và hậu quả gây ĐTĐTKN.
1.5.4. Rối loạn vận chuyển Glucose và hoạt động của insulin
Sự vận chuyển insulin qua màng tế bào do các protein vận chuyển có
tên là GLUT (glucose transporrter) đảm nhận. Có khoảng 13 loại GLUT,
trong đó GLUT4 đóng vai trò chính vận chuyển glucose qua màng tế bào tại
cơ và mô mỡ. Khi các gen điều khiển tổng hợp protein vận chuyển bị rối lọan

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"


10

thì quá trình vận chuyển sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng và glucose không vào
được trong tế bào làm cho glucose máu tăng cao. Ở người ĐTĐTKN hiện
tượng giảm GLUT4 rất rõ rệt, theo Garvey nghiên cứu vào năm 2008 thấy
rằng GLUT4 ở ĐTĐTKN chỉ bằng 60% so với người mang thai bình thường.
1.5.5. Rối loạn chức năng đảo tụy
Cơ chế trước đây cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ1, nhưng ngày nay

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 6 pt,
Line spacing: 1.5 lines

thấy rằng ĐTĐTKN cũng có một số biểu hiện của suy giảm chức năng đảo tụy .

1.5.6. .Cơ chế tự miễn
Sự xuất hiện các kháng thể ở thai phụ ĐTĐTKN chứa tỷ lệ 1,6-3,8%

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines

trong các nguyên nhân gây ĐTĐTKN. . Các kháng thể hay gặp là kháng thể
kháng insulin, kháng thể kháng glutamic acidecarboxylase.
1.5.7. Cơ chế di truyền
Các gen gây ĐTĐ typ1 được nghiên cứu là di truyền theo kiểu gen trội

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5", Line spacing: 1.5 lines

và đặt tên là MODY, gen nằm trên các ADN của ty nạp thể. Đột biến gen
MODY thường tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng gần đây đã phát hiện
thấy ở thai phụ ĐTĐTKN (khoảng 10%).
1.5.8. Yếu tố thai nhi
Nghiên cứu của Barker (1999) đã chỉ ra rằng rất nhiều bệnh lý mạn tính
như tăng huyết áp, ĐTĐ typ2, ĐTĐTNĐTĐTK, mạch vành …..là kết quả của
tương tác qua lại giữa môi trường sống và gen di truyền. Trong đó môi trường
đầu đời, môi trường trong buồng tử cung có vai trò vô cùng quan trọng, nó
“lập trình hóa” tương lai sức khỏe và bệnh tật của mỗi người khi trưởng
thành. Môi trường trong buồng tử cung là yếu tố quyết định, nó có thể thay
đổi sinh trưởng và phát triển của thai nhi, trong khi kiểu gen (ở mẹ hoặc con)
chỉ có thể làm tăng hoặc giảm tính cảm thụ với các biến đổi cuả môi trường
đó [3], [20],[21],[22],[23].


Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"


11

1.6. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kìnghén
*Nguy cơ cao.

Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 0 pt

- Tuổi trên 35.
- Thừa cân, béo phì:
Ở người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ

Formatted: Indent: First line: 0.5"

có béo phì ở Hhoa Kkì. .Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ
ĐTĐTKN ở nhóm phụ nữ béo phì cao [243].
Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình
Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [254].
Tạ văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐTKN nhóm BMI < 23 và nhóm BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,005 [17].
- Tiền sử gia đình:
Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

Formatted: Condensed by 0.2 pt


là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTKN chiếm 50-60% so với

Formatted: Condensed by 0.2 pt

nhóm không

có tiền sử gia đình [243],[265]. Theo nghiên cứu của

Wagaarachchi năm 2001 1thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTKN của thai phụ có tiền sử gia
đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử gia đìnhình là 3,9% [265].
- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g, với người Việt nam Nam chỉ cần từ 3600g trở

Formatted: Condensed by 0.1 pt

lên
Cân nặng trẻ lúc đẻ ra vừa là hậu quả của ĐTĐTKN vừa là yếu tố nguy
cơ cho lần mang thai sau.
- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:
Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTKN. Đa số người có tiền sử RLDNG
thì khi có thai đều bị ĐTĐTKN. Tiền sử này bao gồm cả tiền sử bị ĐTĐTKN
từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [14]. .Trong nghiên cứu

Formatted: Condensed by 0.3 pt
Formatted: Condensed by 0.3 pt


12

của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKN với

tỷ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTKN là OR =14,5 [11].
- Tiền sử sản khoa bất thường:
Bao gồm các tiền sử bất thường như: Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp
không rõ nguyên nhân. Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của
ĐTĐTKNK vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTKN [276].
- Tiền sử ĐTĐTKN, theo Carol A. Major và cộng sự (1998) 69% phụ
nữ bị ĐTĐTNĐTĐTK lần trước sẽ bị lại ở lần có thai sau.
- Chủng tộc:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTKNK rất khác nhau tuỳ từng
chủng tộc. Đáng chú ý là rất nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á
trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTNKK cao. Khi nghiên cứu 180 thai phụ
Châu Á, Gunton (Úc) năm 1998 thấy tỷ lệ ĐTĐTNĐTĐTKK là 10,6% [276].
Với nghiên cứu của Moses tỷ lệ là 12,2% [12]. Henry O.A và cộng sự thấy tỷ
lệ ĐTĐTKN ở các thai phụ gốc Việt Nam là 7,8% (144/ 1839) [287].
- Tình trạng khi đang có thai:
+ Sản phụ uống nhiều, đi tiểu nhiều, nhiễm nấm tái phát nhiều lần.
+ Tăng cân nhanh, nhiều (> 20kg), béo phì, BMI vượt quá 120%.
+ Xét nghiệm đường niệu dương tính cao (>1g/l).
+ Đa ối nguyên phát.
+ Thai to ≥ >4000g.
+ Mẹ lớn tuổi, > 35 tuổi.
1.7. Hậu quả của ĐTĐTKN đến mẹ và thai nhi
Các thai phụ ĐTĐTNK có nguy cơ cao mắc rất nhiều các biến chứng sản

Formatted: Space Before: 6 pt


13



14

1.7.1. Hậu quả đối với mẹ

Formatted: Space Before: 6 pt

1.7.1.1. .Hậu quả trước mắt
- Tăng huyết áp:
Thai phụ ĐTĐTKN dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường.
Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [298].
Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra
rằng các thai phụ bị ĐTĐTKN có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với
nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [3029].
- Tiền sản giật và sản giật:
Thai phụ ĐTĐTKN có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ
thường. Tiền sản giật bao gồm 3 các triệu chứng chính: tăng huyết áp,, có
protein niệu, phù. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTKN bị tiền sản giật khoảng 12%
cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTKN (8%) [298].
- Sẩy thai và thai lưu:
Người ĐTĐTKN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, điều này liên quan
đến kiểm soát ĐH kém. Vì vậy các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ
nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu.
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTKN gặp với tần suất cao hơn so với
nhóm chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTKN xảy ra
đột ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,
khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối
của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi
một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệ
thai lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [12].


Formatted: Indent: First line: 0.5"


15

- Đẻ non:
Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ ĐTĐTKN cao gấp 3 lần không ĐTĐ [4], [10]
thường là do thầy thuốc chủ động cho đẻ sớm vì lo ngại về ĐTĐ, kiểm soát
ĐH kém, từ chối điều trị ĐTĐ, không yên tâm về tình trạng thai, là những lý
do làm gia tăng tỷ lệ đẻ non.
- Đa ối:
Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường. Tỷ lệ đa ối ở các
thai phụ ĐTĐTKNK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTKN.
.ĐTĐTKN là nguyên nhân hàng đầu của đa ối, sau đó mới đến do bất thường
hệ thần kinh trung ương và bất thường hệ tiêu hóa. Trong nghiên cứu của
Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKN chiếm tỷ lệ
18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTNK [310].
- Nhiễm khuẩn tiết niệu:
Thai phụ ĐTĐTKN dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu. Nghiên cứu của
Farooq cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết
niệu chỉ còn 6% [30]. Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTNK: nồng độ glucose máu, đường niệu cao,
trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng
miễn dịch, mang thai gây chèn ép bàng quang.
- Viêm thận – bể thận:
Tỷ lệ từ 2,2-4,9%. Trong lâm sàng, người ta khuyên rằng nên cấy nước
tiểu hàng loạt, tối thiểu mỗi quý một lần và điều trị triệt để cả những trường
hợp có vi khuẩn niệu không triệu chứng vì sẽ chuyển thành viêm thận – bể
thận thực sự nếu không được điều trị [10].
- Làm nặng thêm bệnh lý võng mạc. Đó là biểu hiện phổ biến nhất của

bệnh lý mạch máu do ĐTĐ.


16

- Hạ đường huyết:
Trong điiều trị ĐTĐTKN, khi mục tiêu kiểm soát ĐH quá chặt chẽ,
hoặc nôn kéo dài trong quý đầu thai kì sẽ đặt thai phụ trước nguy cơ hạ ĐH và
khi điều trị quá mức cần thiết dẫn đến ĐH liên tục thấp hơn giới hạn bình
thường, sẽ khiến cho cân nặng trẻ lúc sinh thấp hơn tuổi thai [2019].
- Nhiễm toan ceton:
Mặc dù chỉ chiếm phụ 1% số thai phụ ĐTĐ nhưng nhiễm toan ceton vẫn

Formatted: Indent: First line: 0.5"

là một biến chứng nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi [321].
1.7.1.2. Hậu quả lâu dài
- Phát triển thành ĐTĐ typ2:

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTKN dễ
mắc ĐTĐ type II. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTKN sẽ
bị ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [332]. Tóm tắt của 28
nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử
ĐTĐTKN từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm
[343].
Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả


Formatted: Expanded by 0.2 pt

nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTKN là

Formatted: Expanded by 0.2 pt

33% cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với P < 0,05 [354].
- Tái phát ĐTĐTKN:
Ở những lần mang thai sau nguy cơ tái phát ĐTĐTKN là 30-84% [2].

Formatted: Indent: First line: 0.5"

1.7.2. Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

1.7.2.1. Biến chứng sớm

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic

- Thai to

Formatted: Indent: First line: 0.5"


17

Thai to là cân nặng khi sinh đủ tháng trên> 4000g. Thai to là do có sự


Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt

tăng tiết insulin của thai nhi, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, làm
thai nhi phát triển quá mức. Thai phụ ĐTĐTKN nếu kiểm soát ĐH không tốt
thì tỷ lệ thai to có thể cao tới 20-45% [2].
- -Hạ ĐH sơ sinh
Hạ ĐH sơ sinh khi ĐH dưới 35mg/dl ở trẻ đủ tháng và dưới 25mg/dl ở
trẻ thiếu tháng [10].
Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào
giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai
tăng sản xuất insulin [365]. Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp
cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao.
Insulin cao làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh
vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu. .Thời gian hạ
glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh.
Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTKN trong thời
gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này. Và cũng vì vậy mà
cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ
[36], [37],[38],[39], [40].
- Hạ canxi máu sơ sinh
Hạ can xi máu sơ sinh là khi can xi huyết tương < 2 mmol/l ở trẻ đủ tháng
và < 1,75 mmol/l ở trẻ thiếu tháng [2], [321]. Hạ can xi là nguyên nhân của
nhiều tình trạng nguy cấp chu sinh như ngạt, đẻ non. Tỷ lệ được báo cáo là 1020% ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTKN trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ [2]. Nhưng hiện nay
chế độ kiếm soát ĐH chặt chẽ thì tỷ lệ này đã giảm hơn.
- Đa hồng cầu
Hematocrit thay đổi theo thời gian lấy máu. Hematocrit có thể >70%
vào 2 giờ sau sinh và > 68% vào 6 giờ sau sinh và > 65% lúc 12-18 giờ tuổi.

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5", Space Before:

2 pt, Line spacing: Multiple 1.47 li, Bulleted + Level: 1 +
Aligned at: 0.59" + Indent at: 0.84", Tab stops: 0.62", Left
Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt,
Line spacing: Multiple 1.47 li


18

Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu. Hematocrit =65%
gặp ở 20% sơ sinh của các bà mẹ ĐTĐTKN trong ngày tuổi đầu tiên [2].
Nguyên nhân là tăng ĐH có thể gây hủy sớm và tăng phân hủy hồng
cầu dẫn đến tăng sản xuất hồng cầu làm tăng hồng cầu. Ngoài ra tình trạng
thiếu oxy mạn tính trong buồng tử cung gây tăng sản xuất erythropoietin [4].
- Tăng Bbilirubin máu
Tăng Billirubin máu là khi Bilirubin máu > 12mg/dl (205mmol/l).
Tăng Billirubin gặp khoảng 20-25% sơ sinh của thai phụ ĐTĐ. Cơ chế còn
chưa rõ ràng, có thể do chậm trưởng thành gan trong buồng tử cung [4] và
khi điều trị sớm tăng hồng cầu có thể làm tăng Billirubin máu [10]. Chậm cho
ăn qua đường tiêu hóa làm giảm nhu động ruột và tăng chu trình gan ruột của
Bbillirubin cũng có thể làm tăng Billirubin máu [2].
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấp
cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng. Ở thai phụ ĐTĐTKN,
nguy cơ suy hô hấp sơ sinh tăng lên do insulin của thai có tác dụng ức chế
tổng tổng hợp, chế tiết phospholipid là chất tham gia cấu thành nên màng
surfactant ở phổi thai nhi [10]. Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và
điều trị cho các bà mẹ ĐTĐ TKN nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp
chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [4039]. Do vậy có thể nói đây là biến
chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong
chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTKNK cao hơn các thai

phụ không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết
rõ. Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm
thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ
của trẻ với tình trạng hạ oxy [410].

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt


19

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm
phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim...
1.7.2.2. Các biến chứng muộn

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Italic

- Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em.

Formatted: Indent: First line: 0.5"

- Dễ mắc ĐTĐ typ2 khi trưởng thành.

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.5"

- Chậm phát triển trí tuệ.
- Bé gái sau này dễ mắc bệnh ĐTĐ.
Chính vì ĐTĐTKNK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con, nên việc

Formatted: Indent: First line: 0.5"


chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh
lý và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con.
1.8. Chẩn đoán

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold

1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTKN

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTKN trên toàn thế
giới. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKN còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã
có nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này. Nhưng các tiêu chuẩn chẩn
đoán xây dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả. Đó là
các tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ
mắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với mức
glucose máu đó. Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA 2007) về thực hiện
xét nghiệm dung nạp glucose [2019]:
- Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo đường huyết. Sau đó bệnh
nhân được cho uống 75g Glucose. Đo lại đường huyết sau uống 1h và 2h.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Indent: First line: 0.5"


20


- Xét nghiệm dung nạp Glucose phải được thực hiện vào buổi sáng sau
khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8h.
- Việc chẩn đoán ĐTĐTKN khi có 2 trong 3 giá trị bằng hoặc vượt
ngưỡng ĐH sau đây:
Formatted: Font: 5 pt

Thời gian

Giá trị ĐH: mmol/l (mg/dl)

Lúc đói

Formatted Table

5,3 (95)

1 giờ

10,0 (180)

2 giờ

8,6 (155)

Theo hướng dẫn mới của ADA (2011) thì tiêu chuẩn chẩn đoán

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 12 pt,
After: 6 pt

ĐTĐTKN khi có 1 trong 3 giá trị ĐH bằng hoặc vượt ngưỡng ĐH sau đây

[421]:
Thời điểm

Giá trị ĐH: mmol/l (mg/dl)

Lúc đói

Formatted Table

5,1 ( 92 )

1 giờ

10,0 (180 )

2 giờ

8,5 (153 )
Đây cũng là tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu của Hiệp hội ĐTĐ và

Formatted: Indent: First line: 0.5"

thai nghén Quốc tế IADPSG (International Association of Diabetes and
Pegnancy Stuady Groups).
Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện phụ sản Trung
Ương thì việc chẩn đoán ĐTĐTN được hiện theo cả 2 tiêu chuẩn trên.
1.8.2. Thời điểm sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTKN

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold



21

- Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTKN, các yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTKN được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ
thấp.

Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc

ĐTĐTKN(phụ lục1.).

Formatted: English (United States)


22

Bảng 1.4. Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTKN
Nguy cơ
Nhóm nguy
cơ cao

Nhóm nguy

Đặc điểm
Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

Khuyến cáo sàng lọc
Sử dụng test sàng lọc từ


- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

lần đầu tiên đến khám

- Trong gia đình có người bị ĐTĐ

thai, nếu không bị

- Tiền sử ĐTĐTKK

ĐTĐTKK thì nhắc lại

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

vào tuần thứ 24 -28 của

- Đường niệu dương tính

thai kỳ.

Không có các đặc điểm của nhóm nguy cơ Trong thời gian từ tuần

cơ trung bình cao và nguy cơ thấp

thứ 24 - 28 của thai kỳ.

Formatted: Bb, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: 13 pt
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic

Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04"
Formatted Table
Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04", Space
After: 0 pt
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic
Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04", Space
After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: 13 pt
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic
Formatted: Font: 13 pt
Formatted: Font: (Default) Times New Roman Bold, 13 pt,
Not Italic, Condensed by 0.5 pt

Nhóm nguy
cơ thấp

Có tất cả các đặc điểm sau:
- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTKK rất

Không cần làm nghiệm

Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04", Space
After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines

pháp sàng lọc

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic


thấp : người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân
đảo Thái Bình Dương.
- Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ
- Tuổi < 25.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic
Formatted: Indent: Left: -0.04", Right: -0.04", Space
After: 0 pt, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic

- Cân nặng trước mang thai và tăng cân
trong quá trình mang thai là bình thường
(9-12kg).
- Không có tiền sử ĐTĐTKK.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 13 pt, Not
Italic

- Không có tiền sử sản khoa xấu.

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not
Italic

cho các thai phụ có nguy cơ cao ngay từ lần khám đầu tiên, còn các thai khác
đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ vì nếu nhóm nguy cơ thấp

không sàng lọc có thể bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTKN [44].

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Not
Italic


23

- Nhóm nguy cơ cao cần phải xét nghiệm xem có phải ĐTĐ typ2
1.9.1. Kiểm soát đường huyết: mục tiêu là đạt được ĐH bình thường nhưng

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

vẫn phải cung cấp đủ nhu cầu dinh dưỡng cho thai phát triển và mẹ có sức

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt

khỏe tốt [11].
Bảng 1.54. Mục tiêu kiểm soát ĐH cho thai phụ ĐTĐTKN (ADA 2007)

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic

Khuyến khuyến cáo hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTKN [2019].

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic


Thquốc tế lần thứ 5 về Đ

ĐM (mmol/l)

Glucose máu lúc đói

 5,8

Glucose máu sau ăn 2 giT

 7,2

Formatted: Font: (Default) Times New Roman

HbA1C

 6%

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold,
Italic
Formatted: Font: (Default) Times New Roman

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
Formatted: Font: Not Bold


HbA1C (Hemoglobin phân nhóm A1C): Hemoglobin của hồng cầu gắn

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold

với glucose trong huyết tương bằng phản ứng Glycosylat sẽ tạo ra Glycated

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold

hemoglgobin. Nhóm HbA1 gồm 3 phân nhóm là HbA1A, HbA1B, HbA1C.

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold

Trên lâm sàng người ta sử dụng HbA1C để theo dõi tình trạng kiểm soát

Formatted: Font: Not Bold

đường huyết (HbA1C đặc hiệu hơn cả). Nồng độ HbA1C trong máu phản ánh

Formatted: Font: Not Bold

nồng độ trung bình của glucose trong khoảng thời gian bằng 1 đời sống trung

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold

Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Indent: First line: 0.5"


bình của hồng cầu là 120 ngày, do vậy HbA1C đưược dùng để theo dõi kết
quả kiểm soát glucose máu trong vòng khoảng 8 tuần lễ trước đó. Điều đó có
nghĩa là khi muốn đánh giá kết quả kiểm soát ĐH hiện tại phải đo HbA1C
sớm nhất là sau 4 tuần nữa [452].
1.9.2. . Chế độ ăn
- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTKN.
- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau:

Formatted: Font: 14 pt, Bold

Formatted: Indent: First line: 0.5"


24

+ Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucose
máu lúc đói và glucose máu sau ăn
+ Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết của thai kỳ:

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt,
Widow/Orphan control

0,45kg mỗi tháng trong quý đầu, 0,2-0,35 kg mỗi tuần trong quý 2 và 3 của
thai kỳ.
+ + Đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35
kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%.
+ Nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh
như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo....và hạn chế đồ ăn nếp, khuyến khích ăn
các loại carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ).
+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ

1.9.3. Luyện tập
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt
Formatted: Space Before: 2 pt
Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt

chỉ định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở
mức vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ. Đi bộ sau
bữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose
máu tốt hơn. Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ. Trong khi tập nên giữ
cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [9].
1.9.4. Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không
đảm bảo kiểm soát được glucose máu. Cho đến nay insulin human (nguồn gốc
người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTKN. Liều
trung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4
lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.
Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng. Insulin không đi qua
rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi [463], [474].

Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 2 pt


25

1.10. Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ
1.10.1. Thời điểm kết thúc thai kỳ
ĐTĐTKN không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần


Formatted: Font: 14 pt, Bold

Formatted: Indent: First line: 0.5"

nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương [5]. Quyết định thời điểm lý
tưởng để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một
bên là các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ,
thai to gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh
khác là hậu quả của thai to (nếu cho đẻ muộn), với một bên là suy hô hấp
sơ sinh do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây
chuyển dạ thất bại (Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng).
1.10.2. Phương pháp đẻ
Trong ĐTĐTKN việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó

Formatted: Font: 14 pt, Bold

Formatted: Indent: First line: 0.5"

khăn tiếp theo của các nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ
con bị tổn thương bởi ĐTĐTKN và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi.
Bằng chứng có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiếu. Hơn
nữa, đôi lúc quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc
còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố xã hội.
1.10.3. Theo dõi ĐH trong chuyển dạ và ngay sau đẻ.
Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầu

Formatted: Indent: First line: 0.5"

chuyển dạ [10]. Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn
đến hạ ĐH sơ sinh. Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ > 8,3 mmol/l có thể gây suy

thai do thiếu oxy. Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3 5,6 mmol/l, đề phòng tai biến cho thai và sơ sinh [2].
- Với thai phụ chỉ điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn [2].
+ Thực hiện chế độ ăn như trước khi chuyển dạ.

Formatted: Indent: First line: 0.5"