BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CẤN XUÂN HẠNH
Đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến
2013”
Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1: TS. BÙI THỊ MỸ HẠNH
2: TS. LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Bùi Thị Mỹ Hạnh và
Tiến sỹ Lê Văn Quảng người thầy đã tạo điều kiện học tập, nghiên cứu và
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ

môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người
thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu
bệnh trường Đại học Y hà Nội, người đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí
báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Bộ môn Ung
thư, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào, Phòng Kế
Hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cảm ơn cha, mẹ, vợ, con và gia đình những người luôn bên tôi, động
viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.
Tác giả luận văn
Cấn Xuân Hạnh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi.
Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
với lời cam đoan của mình.
Tác giả luận văn

Cấn Xuân Hạnh



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP:

Alpha-Foetoprotein

AJCC:

American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ)

CT:

Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)

CS:

Cộng sự

GĐ:

Giai đoạn

HC:

Hóa chất

hCG:

Human chorionic Gonadotropin


IARC:

International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế)

KXB:

Không xuống bìu

LDH:

Lactate dehydrogenase

MRI:

Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)

NCCN:

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia)

NST:

Nhiễm sắc thể

NGCNU:

Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified
(U tế bào mầm nội ống)


PLAP:

Placental alkaline phosphatase

PT:

Phẫu thuật

TIN:

Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mô tinh hoàn)

UTBDT:

U tế bào dòng tinh

UKPTBDT: U không phải tế bào dòng tinh
UTTH:

Ung thư tinh hoàn

UICC:

Union International Centre Cancer
(Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê)

XT:

Xạ trị


WHO:

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU TINH HOÀN .................................................................... 3
1.2. BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN ........................................ 7
1.2.1 Sinh bệnh học..................................................................................... 7
1.2.2. Dịch tễ ............................................................................................... 8
1.2.3. Mô bệnh học ..................................................................................... 8
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH
HOÀN .......................................................................................................... 12
1.3.1. Tiến triển tự nhiên........................................................................... 12
1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn ....................................................... 12
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN ............................................ 13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 13
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................ 15
1.4.3. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u .................................................... 17
1.4.4. Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn ......................................... 19
1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học.................................................................. 19
1.4.6. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 20
1.4.7. Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u... 21
1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN ................................................... 23
1.5.1. Giai đoạn I các khối u mầm ............................................................ 23
1.5.2. Điều trị các khối u mầm có di căn .................................................. 24
1.5.3. Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị............................ 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 28
2.2.3. Thu thập thông tin ........................................................................... 28
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 28
2.2.5. Xử lý số liệu .................................................................................... 35
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................... 37
3.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 37
3.1.3. Xếp giai đoạn lâm sàng................................................................... 44
3.1.4. Các phương pháp điều trị ................................................................ 44
3.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ................................................................................................ 46
3.2.1. Kết quả sống thêm .......................................................................... 46
3.2.2. Sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố............................................ 49
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ......................................................... 58
4.1.1. Lâm sàng ......................................................................................... 58
4.1.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 62
4.1.3. Các phương pháp điều trị ................................................................ 66
4.2. KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN........ 69
4.2.1. Thời gian sống thêm ....................................................................... 69
4.2.2. Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm ........................... 72

KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 37
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh tinh hoàn ................................................................... 37
Bảng 3.3. Lý do khám bệnh ............................................................................ 38
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh ................................ 38
Bảng 3.5. Một số biểu hiện cơ năng và thực thể khi khám bệnh .................... 39
Bảng 3.6. Một số đặc điểm hình thái của khối u khi thăm khám ................... 40
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm .............................................................................. 40
Bảng 3.8. Kết quả chụp X-quang thường quy và chụp CT Saner .................. 41
Bảng 3.9. Kích thước, vị trí u tinh hoàn và hạch theo siêu âm và CT Scaner 42
Bảng 3.10. Nồng độ chất chỉ điểm u trước điều trị theo vị trí u ..................... 43
Bảng 3.11. Tỷ lệ các typ mô bệnh học ............................................................ 43
Bảng 3.12. Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng ............................................................... 44
Bảng 3.13. Các phương pháp điều trị ............................................................. 44
Bảng 3.14. Thông tin theo dõi chung .............................................................. 46
Bảng 3.15. Sống thêm theo từng năm ............................................................ 46
Bảng 3.16. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm toàn bộ toàn bộ 5
năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox ......................................... 57
Bảng 4.1. Một số kết quả điều trị ung thư tinh hoàn liên quan đến giai đoạn
bệnh và mô bệnh học ...................................................................... 71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Các phương pháp điều trị tại bệnh viện K.................................. 45

Biểu đồ 3.2: Phác đồ phối hợp điều trị hóa chất tại bệnh viện K ................... 45
Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn bộ ...................................................................... 47
Biểu đồ 3.4: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm............................................ 49
Biểu đồ 3.5: Vị trí u với thời gian sống thêm ................................................. 50
Biểu đồ 3.6: Mô bệnh học với thời gian sống thêm ........................................ 51
Biểu đồ 3.7: AFP với thời gian sống thêm...................................................... 52
Biểu đồ 3.8: βhCG với thời gian sống thêm ................................................... 53
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm.............. 54
Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh UTBDT với thời gian sống thêm .................... 55
Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh UKPTBDT với thời gian sống thêm ............... 56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai ....................................................... 3
Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn ............................................. 4
Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh ..................................................................... 5
Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh ............................................... 6
Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới ......................... 7
Hình 1.6. Đại thể của u tinh ........................................................................... 10
Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh HE x 200 ............................................. 10
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn ................................................... 15
Hình 1.9. Hình ảnh CT Scan u tinh hoàn ở bìu và u tinh hoàn lạc chỗ .......... 17
Hình 2.1. Trường chiếu xạ trị ung thư tinh hoàn ............................................ 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1%
tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2].

Theo IARC (2002), UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ở các nước Bắc
Âu với tỷ lệ mắc 9-10/100.000 dân/năm, thấp ở Trung Quốc với tỷ lệ mắc
0,4/100.000 dân/năm. Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen.
Đặc biệt trong khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tỷ lệ mắc UTTH ở
người Mỹ da trắng đã tăng 2 lần từ khoảng 2/100.000 người/năm

lên

4/100.000 người/năm, song tỷ lệ mắc UTTH ở người Mỹ da đen không thay
đổi (0,9/100.000 người/năm) [3],[4]. Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh và
CS (2000), tỷ lệ mắc UTTH ở quần thể người Hà Nội là 0,85 /100.000
dân/năm, ở quần thể người tại thành phố Hồ Chí Minh là 0,5 /100.000
dân/năm [5].
Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u
mô đệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 90%–
95% UTTH là u tế bào mầm [1],[2],[6].
Về chẩn đoán, ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, còn có sự đóng
góp rất quan trong của các chẩn đoán cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chất chỉ điểm u αFP, HCG, LDH...đã giúp
phát hiện sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh một cách hợp lý và mang lại cơ
hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao.
Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt do bệnh có khả năng chẩn đoán
sớm, có phương pháp điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và đặc biệt nhạy cảm
với hóa chất và tia xạ [7]. Phương pháp điều trị đa mô thức, nhất là những tiến
bộ về hóa trị với các phác đồ mới đã làm tăng đáng kể thời gian sống thêm và


2

chất lượng sống của bệnh nhân UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH

lên tới > 90% [4]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (1993) tỷ
lệ sống sau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 theo nghiên cứu của Trần Quốc
Hùng tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, nhưng ở Việt
Nam, các nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ mô bệnh
học, các phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị song có rất ít đề
tài nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan. Xuất
phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều
trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện K từ 2005 đến 2013” nhằm hai mục tiêu
sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung
thư tinh hoàn từ 2005 đến 2013

2.

Đánh giá thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan với thời gian
sống thêm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TINH HOÀN
- Phôi thai học: Các bộ phận đều phát sinh từ ụ sinh dục, vật Wolff,
ống Wolff và ống Muller [10],[11],[,[12].

Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai [12]

Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, ống Wolff phát triển thành
đường dẫn tinh: mào tinh hoàn, ống tinh, ống phóng tinh. Ống Muller ở nam
giới bị thoái hoá và để lại di tích ở đầu trên là Hydatid không cuống và một
đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt. Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn
nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và đi qua ống đó
vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8. Trong
nhiều trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, có thể nằm trong ổ bụng (hay gặp), trong
ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật.


4

Hình 1.2. Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn [12]
- Hình thể ngoài: Tinh hoàn có hình dạng giống quả trứng. Ở tuổi
trưởng thành, mỗi tinh hoàn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày
trung bình 1,5cm, rộng trung bình 2,5 cm. Khi về già, có thể nhỏ và nhẹ hơn
một ít, phần lớn tinh hoàn phải nặng hơn bên trái. Vỏ ngoài là lá phúc mạc
tạng bụng bao phủ, có màu trắng xanh, mặt nhẵn [11]. Mỗi tinh hoàn có hai
đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ: trước và sau, bờ sau có mào
tinh bám.


5

Hình 1.3. Tinh hoàn và mào tinh [12]
1. Đầu mào tinh 2. Thân mào tinh 3. Xoang mào tinh 4. Đuôi mào tinh 5.Cơ bìu
6. Lá thành của màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh 8. Mẩu phụ tinh hoàn 9. Tinh hoàn.

- Mô học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, là tổ chức liên kết
đặc, ít đàn hồi. Từ mặt trong của vỏ trắng, có các vách chạy ra chia tinh hoàn

thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có từ
một đến bốn ống nhỏ. Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh
hoàn, tại đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn. Nhu mô tinh
hoàn nằm trong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn. Các ống này chạy
về phía trung thất tinh hoàn, khi gần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống
sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng 20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh. Từ lưới
tinh, có các ống xuất đi đến đầu mào tinh. Tế bào Leydig hay tế bào kẽ, nằm
dưới vỏ trắng, trong các vách, trong các chất đệm chung quanh ống sinh tinh
xoắn.


6

Hình 1.4. Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh [12]
1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn

- Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu
làm hai túi. Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ
trơn Dartos.
- Mạch máu và mạch lympho
+ Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh. Động
mạch tinh hoàn là nhánh của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh
mào tinh cấp máu cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh
hoàn.
+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối
tĩnh mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh. Thân và đuôi mào tinh đổ vào tĩnh
mạch trước tinh và tĩnh mạch trên vị.
+ Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào
đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậu



7

ngoài và của túi tinh vào hai chậu trong, sau đó qua ống ngực đổ vào tĩnh
mạch dưới đòn và vòng tuần hoàn chung [10],[11],[13]. Mạch lympho vùng
bìu đổ vào đám rối hạch bẹn nông [11].

Hình 1.5. Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới [12]
1.2. BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN
1.2.1 Sinh bệnh học
- Một số yếu tố nguy cơ cao gây UTTH: Cho tới nay nguyên nhân gây
UTTH còn chưa được sáng tỏ. Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) là yếu tố
có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng nguy cơ phát triển bệnh
UTTH. Theo Elder những tinh hoàn không xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp
40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thường [14]. Khoảng 10% nam giới bị
UTTH có tiền sử THKXB. Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên nững
bênh nhân có THKXB, bao gồm u tinh bào đơn thuần (3%), ung thư biểu mô
bào thai (28%), u quái (26%), u nguyên bào nuôi (1%) [14],[15],[16],[17],[18].
- Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan
đến yếu tố truyền [19]. Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh
hoàn gặp ở bố và con trai [20].


8

1.2.2. Dịch tễ
Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTH thay đổi tùy theo từng khu vực, từng
quốc gia. Theo IARC (2002), ở các nước Bắc Âu có tỷ lệ mắc UTTH rất cao.
Đan Mạch là 10,3/100.000 người/năm, ở Nauy là 10,6/100.000 người/năm. Ở
các nước Châu Á, tỷ lệ mắc UTTH thấp hơn .Trung Quốc là 0,4/100.000

người/năm, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm [3]. Người da trắng bị mắc
UTTH cao hơn người da đen. Ở những trường hợp THKXB, tỷ lệ mắc UTTH
tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ở bìu, tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì
càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụng thì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn
[21],[22]. Nhiều tác giả cho rằng nếu tinh hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu
trước hai tuổi thì sẽ làm giảm tỷ lệ UTTH [2], [14], [15], [16], [17], [18], [21],
[23]. Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34
tuổi.
1.2.3. Mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004) [6] và phân loại mô
bệnh học các u tinh hoàn sửa đổi của Hiệp hội niệu học châu Âu (2012)
[7], các u tinh hoàn được chia thành 3 nhóm chính:
- U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp loạiIntratubular Germ cell Neoplasia Unclassified type - NGCNU): Nhóm u này
lại được chia nhỏ thành các thứ typ sau:
+ Các u chỉ có một týp mô học đơn thuần: U tinh bào, ung thư biểu mô
phôi, u túi noãn hoàng, u nguyên bào nuôi và u quái.
+ Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp
ung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và u tinh bào, hỗn hợp u
nguyên bào nuôi với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác.


9

- U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các týp nhỏ
với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u
tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp.
- Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u
nguyên bào thận, u cận hạch.
- U hệ lympho tạo huyết
- U của ống dẫn hiếm gặp

- U cấu trúc cận tinh hoàn
- U mô đệm
- U thứ phát.
1.2.3.1. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tế bào mầm thường gặp
- U tinh bào: Đây là các u hay gặp nhất, chiếm 90% trong u tế bào
dòng tinh. Hình ảnh đại thể đặc trưng là mô u màu xám, màu kem hay hồng
nhạt, thường chia thành thùy. Diện cắt thuần nhất nhưng có thể có ổ hoại tử
màu vàng. Hiện tượng nang hóa và chảy máu khá phổ biến. Hiếm gặp các
trường hợp u lan vào mào tinh và thừng tinh. Về vi thể, mô u gồm các tế bào
có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranh giới tế bào rõ, nhân tế bào lớn,
hạt nhân to và rõ. Người ta có thể phân thành các nhóm u tinh biệt hóa cao và
u tinh với chỉ số phân bào cao [24],[25],[26]. Tuy nhiên, việc phân chia này
không phải là cần thiết vì các tiến triển lâm sàng của các nhóm này cũng
tương tự như u tinh bào cổ điển mặc dù có một số nghiên cứu chỉ ra rằng u
tinh với chỉ số phân bào cao có thể có tiên lượng xấu hơn và thường biểu hiện
bệnh ở giai đoạn muộn hơn [27].


10

Hình 1.6. Đại thể của u tinh [28].

Hình 1.7. Hình ảnh vi thể của u tinh
HE x 200 [28]

- U tinh bào tinh trùng: Là một u hiếm gặp và hầu như không gặp ở
bệnh nhân có tinh hoàn ẩn [29]. Về đại thể, u có kích thước trung bình khoảng
7cm. Mô u mềm, diện cắt nhầy, có thể chia thành thùy hoặc nang, đôi khi có
xuất huyết, hoại tử. Hiếm khi mô u lan sang mô kế cận [30]. Về vi thể, các tế bào
u nằm trong mô đệm nhầy nhưng không đứng thành đám đặc, đôi khi gợi cấu

trúc dạng tuyến. Các tế bào u có kích thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại:
Loại tế bào u có nhân lớn, chất nhiễm sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền
tinh trùng. Loại thứ hai với các tế bào nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương
mảnh và ưa toan. Loại thứ ba với các tế bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục,
màng nhân có khuyết lõm. Sợi collagen tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách
giữa các ổ tế bào u. Phản ứng mô đệm với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt
là hiếm gặp [28],[31].
- Ung thư biểu mô bào thai: Khối u có đường kính trung bình khoảng
4cm, tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh
hoàn không phải là hiếm gặp. Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc
trắng thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn
lành. Mô u có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ
mạch hay dạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến. Các tế bào u loại không


11

biệt hóa và không giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn. Các tế
bào u lớn, hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to,
bất thường. Bào tương tế bào u rộng, ưa hai màu. Ranh giới tế bào không
rõ, có xu hướng tập trung thành đám. Nhân chia thường gặp, nhất là nhân
chia bất thường. Các hợp bào có thể thấy rải rác. Tế bào u vùng ngoại vi
có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạo hình ảnh giống u nguyên bào nuôi. Mô
đệm ít, ít tế bào viêm, hiếm khi hình thành dạng u hạt. Tế bào u thường
xâm nhập huyết quản quanh mô u [32].
1.2.3.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một số týp u tinh hoàn ít gặp khác
- U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u
phổ biến nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này. Mật độ u chắc, diện cắt màu
xám hay xám trắng, có thể có chất nhầy. U lớn thường có hoại tử, chảy máu.
Cấu trúc mô u đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất.

Những mẫu cáu trúc có thể gặp là: Mẫu cấu trúc dạng lưới hay vi nang giống
như hình tổ ong với các tế bào u nhỏ, nhiều nhân chia, các hạt hyalin thường
thấy. Mẫu nang lớn với các cấu trúc dạng nang có thể liên tiếp nhau hoặc
phân cách nhau bởi các mẫu cấu trúc khác. Mẫu cấu trúc dạng đặc với các
đám tế bào u hình đa diện, bào tương rõ, hạt nhân to, nhiều nhân chia, đôi khi
thấy tế bào khổng lồ hay dạng hợp bào. Mẫu cấu trúc dạng chùm nang với các
tế bào u dạng trụ hay đa diện, đôi khi kèm mô đệm nhầy. Mẫu cấu trúc dạng
nhú được tạo bởi các tế bào u với hạt nhân nổi bật, nhiều nhân chia. Lõi trục
liên kết có thể thưa hay phù nề hoặc xơ hóa. Mẫu cấu trúc dạng nhầy cho thấy
các tế bào u nằm trong mô đệm nhầy chưa các sợi tạo keo với hạt nhân to và
nhiều nhân chia. Mẫu cấu trúc dạng gan với các tế bào gợi hình ảnh bào gan,
các hạt hyalin thường thấy. Týp ruột với mẫu cấu trúc giống biểu mô ruột hay
dạng nội mạc, thường gặp các hạt hyalin.


12

- U tế bào Leydig: Nhóm u này chiếm 1-3% tổng số UTTH [33]. Mô u
có ranh giới rõ, thường có vỏ, đường kính trung bình khoảng 3-5cm. Diện cắt
thường đồng nhất, màu vàng tới nâu gụ, có thể thấy vôi hóa hoặc xơ hóa [6].
U xâm lấn vỏ tinh hoàn gặp khoảng 10-15% các trường hợp [34]. Về vi thể,
mô u gồm các tế bào đa diện, bào tương rộng, ưa toan, ranh giới tế bào rõ.
Bào tương tế bào có thể có không bào hay dạng bọt, tùy thuộc lượng lipid
trong tế bào. Tinh thể Reinke có thể gặp trong khoảng 30-40% các trường
hợp. Những tinh thể này có thể thấy trong bào tương, trong nhân hoặc mô
đệm. Trong mô đệm có thể thấy thể cát. Mô hình phát triển thường khuếch tán
nhưng cũng có thể thấy dạng bè, đảo hay giả ống.
1.3. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH
HOÀN
1.3.1. Tiến triển tự nhiên

Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng
lên, nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình
tiến triển tại chỗ. Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần
lớp vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ
vỡ ra da. Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển tới một
chừng mực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ quan, tổ
chức xung quanh. Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường kế cận.
1.3.2. Lan tràn của ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết. Các tế bào ung
thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùng chủ
thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuống thận,
theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữa tới
ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi dọc
trong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch


13

thượng đòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng
tuần hoàn phổi cho đi di căn các cơ quan. Di căn phổi là biểu hiện thường
gặp nhấtt rồi đến gan, não, xương [1],[35],[36],[37].
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn đầu, ít khi khám thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình
thường, ngoài ra ở một vùng nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không đau.
Chẩn đoán thời kỳ này rất khó. Các triệu chứng thường thấy:
+ Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng
thừng tinh gây nên cảm giác đau vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cả giác nặng
bìu. Có khi động mạc tinh đập mạnh.
+ Trong trường hợp tinh mạc tràn dịch hoặc ứ máu thì sẽ khám theo thủ

thuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất tình lình vào bìu sẽ có cảm giác u
tinh hoàn ở dưới.
+ Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý vào tinh hoàn, đó là những
người đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau thai,
loại này chiếm khoảng 2% - 4%.
+ Thăm khám toàn diện ở bìu có thể thấy tăng kích thước của bìu, sờ
thấy u trong bìu, đau, rắn. Đặc biệt sự phát triển UTTH trên những người
THKXB được phát hiện bởi triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu. Khám
hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn).
+ Triệu chứng tắc nghẽn niệu quản trên do di căn hạch: Hạch vùng
cuống thận di căn gây tắc nghẽn niệu quản trên, gây ứ nước và giãn đài bể
thận, nhất là u ở THKXB phát hiện muộn để lâu có trường hợp u to nằm đúc
khuân hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bí đái


14

mới đến viện khám [1],[36]. Ngoài ra hạch còn có thể gây chèn ép thần kinh
vùng động mạch chủ gây ra nững rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [8].
+ Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng,
di căn phổi gây ho và khó thở, dấu hiệu này chiếm khoảng 5%-10%. Theo
Lawrencer, UTTH ban đầu thường được chẩn đoán là viêm mào tinh hoàn
dẫn tới hậu quả phát hiện bệnh muộn từ vài tuần đến 9 tháng, thậm chí lâu
hơn với khoảng 10% bệnh nhân xuất hiện triêu chứng di căn khi khám lần
đầu, cho đến 25% bệnh nhân có bằng chứng di căn đã được phát hiện [38].
Wallace báo cáo trong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn
vào hạch, trong đó týp u tinh 15 trường hợp, ung thư biểu mô 29 trường hợp.
Theo Võ Văn Xuân, tỷ lệ UTTH di căn hạch vùng là 42,22% [8].
+ U tinh bào: Typ ung thư này thường gặp ở nhóm tuổi 40-50, hầu hết
cho thấy kích thước tinh hoàn to hơn bình thường nhưng không đau. Người ta

cũng chỉ thấy có khoảng 25% các trường hợp di căn. Ghi nhận 2300 trường hợp u
tinh, Smith thấy có 74,7% bệnh nhân giai đoạn I, 19,5% bệnh nhân giai đoạn II,
chỉ có 5,8% bệnh nhân giai đoạn III [39]. Các hạch di căn là hạch cạnh động mạch
chủ và đến hạch trung thất, thượng đòn khi bệnh ở giai đoạn muộn [39]. Bộc lộ
hCG mức thấp có thể gặp trong 5-10% các trường hợp. U tinh không tiết alphafetoprotein (AFP), do vậy nồng độ AFP huyết thanh cao biểu thị sự hiện diện của
yếu tố u không phải u tinh [40],[41],[42].
+ U tinh bào tinh trùng:Týp u này chỉ chiếm khoảng 7% tổng số các u
tế bào dòng tinh, hay gặp ở người già với độ tuổi trung bình là 65, không di
căn mạch lympho, bệnh tiến triển rất chậm, tiên lượng rất tốt. Việc điều trị chỉ
cần cắt bỏ tinh hoàn có u là đủ [43].
+ Ung thư biểu mô phôi: Typ ung thư này chiếm khoảng 20% các u
tinh hoàn. Về đại thể, u có xu hướng nhỏ, kể cả khi đã di căn nên thường


15

không làm tăng kích thước tinh hoàn rõ rệt. Đây là u có độ ác tính cao, hay
xâm nhập mào tinh hoàn, thừng tinh và di căn xa. Mô u có thể chứa các thành
phần mô khác nhau chẳng hạn như nguyên bào nuôi, các thành phần của túi
noãn hoàng và do vậy, sẽ bộc lộ các nồng độ cao của βhCG hay AFP tương
ứng [44].
+ U túi noãn hoàng: Trước đây, u có tên gọi là u xoang nội bì, hay gặp
nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nhóm u này thường hiện diện hỗn hợp lẫn với typ
ung thư biểu mô phôi tuy có một số trường hợp u túi noãn hoàng thuần khiết. Ở
người lớn, typ u túi noãn hoàng thuần khiết thường liên quan đến di căn gan
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, ít tốn
kém đã được sử dụng rộng rãi để xác nhận sự hiện diện của u tinh hoàn (kể cả
trường hợp cho thấy u rõ ràng trên lâm sàng [45]) và để đánh giá tinh hoàn
bên đối diện. Độ nhậy của siêu âm trong phát hiện u tinh hoàn là gần 100% và

nó có vai trò quan trọng trong việc xác định u còn giới hạn trong tinh hoàn
hay đã lan ra ngoài tinh hoàn [46]. Siêu âm tinh hoàn phải được thực hiện ở
nam giới trẻ tuổi khi không thấy có tinh hoàn hoặc nồng độ gonadotrophin
huyết thanh (βhCG) hoặc AFP huyết thanh tăng cao bất thường [47],[48],[49].

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn


16

Siêu âm cũng được chỉ định trong các trường hợp tinh hoàn teo hoặc cảm
giác khi khám thấy tinh hoàn không đồng nhất. Ngoài ra, siêu âm ổ bụng có thể
phát hiện các khối di căn gan, phát hiện hạch di căn dọc động mạch chủ. Finlay
IG và cộng sự cho biết với các ổ di căn có kích thước từ 2cm, siêu âm có giá trị
tương đương chụp cắt lớp vi tính. Stone (1994) thông báo có 10% -12% số bệnh
nhân được tìm thấy di căn lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ. Siêu âm bìu giúp phát
hiện những u nhỏ không sờ thấy được như u tế bào Leydig, phân biệt với tràn
dịch màng tinh hoàn. Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, những khối hạch dọc
theo động mạch chủ bụng, động mạch chậu, các di căn ở thận hiếm gặp hơn.
Một giá trị khác của siêu âm là trực tiếp theo dõi, phát hiện di căn hay tái phát.
- Chụp x-quang thường quy
Chụp phổi được tiến hành thường quy để phát hiện các tổn thương di
căn của UTTH tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực. Khi hình thả bóng
trong phim được phát hiện, việc cắt bỏ ung thư tại chỗ không còn ý nghĩa, chỉ
định điều trị toàn thân cần được đặt ra. Ngoài ra bệnh nhân đã được chẩn đoán
UTTH có triệu chứng xương khớp, cần được chụp x-quang để tìm ổ di căn.
Hình ảnh các ổ di căn này thường là các tổn thương phá hủy cột sống, xương
chậu hoặc xương khác.
Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng cần được tiến hành ổ những
bệnh nhân ung thư THKXB, có dấu hiệu tắc ruột, bệnh nhân cần được mổ cấp

cứu giải quyết nguyên nhân.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Chụp CT có thể cho phép tìm ra khối u của
THKXB, đánh giá độ xâm lấn của u và hạch quanh tiểu khung, dọc động
mạch chủ một cách chính xác, đặt kế hoạch mổ. Mặt khác CLVT vùng bụng,
ngực, sọ não giúp tìm các ổ di căn xa, đặc biệt là di căn não, hay gặp nhiều ở
ung thư biểu mô màng đệm hơn các ung thu khác của tinh hoàn, tìm các
chặng hạch của UTTH.