BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN XUÂN KIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI HAI BÊN TẠI
TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 –- 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH

Hà Nội –- 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban
giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
PGS. TS TRẦN HOÀNG THÀNH –- Bác sỹ khoa Hô Hấp Bệnh viện
Bạch Mai –- là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu
cho luận văn của tôi.
GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU –- Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội
tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được

học tập và tham gia nghiên cứu tại Trung tâm.
Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn,
đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên khoa Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại
học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinh thành,
nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp
đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015
Nguyễn Xuân Kiên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến
hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình
bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Nguyễn Xuân Kiên


DANH MỤC VIẾT TẮT

BC

:


Bạch cầu

CTM

:

Công thức máu

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

DMP

:

Dịch màng phổi

KMP

:

Khoang màng phổi

LDH

:


Lactat dehydrogenase

MP

:

Màng phổi

PQ

:

Phế quản

STMP

:

Sinh thiết màng phổi

TB

:

Tế bào

TBH

:


Tế bào học

TDMP

:

Tràn dịch màng phổi

TT

:

Tổn thương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………… …………………..1
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 3
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi. ........................................... 3
1.1.1. Giải phẫu màng phổi. ..................................................................... 3
1.1.2. Mô học màng phổi. ......................................................................... 4
1.1.3. Sinh lý màng phổi........................................................................... 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi...................................... 6
1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết..................................................................... 6
1.2. Triệu chứng lâm sàng. .......................................................................... 7
1.2.1. Triệu chứng toàn thân. .................................................................... 7
1.2.2. Triệu chứng cơ năng. ...................................................................... 8
1.2.3. Triệu chứng thực thể....................................................................... 8
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. .................................................................... 9
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 9

1.3.2. Xét nghiệm dịch màng phổi. ......................................................... 14
1.3.3. PCR dịch màng phổi. .................................................................... 20
1.3.4. Phản ứng Mantoux. ...................................................................... 20
1.3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao................................................. 21
1.3.6. Chẩn đoán mô bệnh học MP. ........................................................ 21
1.4. Chẩn đoán nguyên nhân. .................................................................... 23
1.4.1. Tràn dịch màng phổi ác tính. ........................................................ 24
1.4.2. Tràn dịch màng phổi lao. .............................................................. 26
1.4.3. Tràn dưỡng chấp màng phổi. ........................................................ 27
1.4.4. Tràn máu màng phổi. .................................................................... 27
1.4.5. Tắc động mạch phổi. .................................................................... 28
1.4.6. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi khác. .......................... 29


1.4.7. Chẩn đoán tràn mủ màng phổi. ..................................................... 30
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 32
2.1. Địa điểm nghiên cứu. ......................................................................... 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 32
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. ............................................................... 32
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................ 32
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân TDMP. ................................. 32
2.5.1. Dịch thấm. .................................................................................... 32
2.5.2. Dịch tiết. ....................................................................................... 33
2.6. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................... 34
- Lâm sàng ............................................................................................. 34
- Cận lâm sàng: ...................................................................................... 35
2.7. Xử lý số liệu. ...................................................................................... 36
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 37
3.1. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm. ...... 38

3.2.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 38
3.2.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 38
3.2.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 39
3.2.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch thấm. . 40
3.2.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên theo nhóm tuổi. ..................... 40
3.2.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch thấm. ............... 42
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. ......... 47
3.3.1. Phân bố tuổi và giới. ..................................................................... 47
3.3.2. Phân bố theo nghề nghiệp. ............................................................ 47
3.3.3. Tiền sử hút thuốc và bệnh lý. ........................................................ 48
3.3.4. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết. .... 49


3.3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên gây TDMP 2 bên dịch tiết theo
nhóm tuổi. .............................................................................................. 49
3.3.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP 2 bên dịch tiết. .................. 50
4. BÀN LUẬN ............................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp bệnh nhân. .................................. 55
4.1.1. Tuổi. ............................................................................................. 55
4.1.2. Giới. ............................................................................................. 55
4.1.3. Nghề nghiệp. ................................................................................ 55
4.2. Tiền sử. .............................................................................................. 56
4.2.1. Tiền sử hút thuốc lá. ..................................................................... 56
4.2.2. Tiền sử bệnh tật. ........................................................................... 56
4.3. Đặc điểm về nguyên nhân gây TDMP 2 bên....................................... 56
4.4. Triệu chứng lâm sàng. ........................................................................ 58
4.4.1. Triệu chứng cơ năng. .................................................................... 58
4.4.2. Triệu chứng toàn thân. .................................................................. 59
4.4.3. Triệu chứng thực thể..................................................................... 59
4.5. Cận lâm sàng. ..................................................................................... 60

4.5.1. Xquang. ........................................................................................ 60
4.5.2. Mức độ tràn dịch trên iêu âm màng phổi. ..................................... 61
4.5.3. CT scan lồng ngực. ....................................................................... 61
4.5.4. Xét nghiệm DMP. ........................................................................ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết...................................................... 7
Bảng 1.2: Nguyên nhân gây TDMP. ............................................................. 17
Bảng 1.3: Một số xét nghiệm đặc biệt chẩn đoán nguyên nhân TDMP. ........ 30
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc.......................................................................... 39
Bảng 3.2: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch thấm theo nhóm tuổi .................. 40
Bảng 3.3: Đặc điểm về EF% trong nguyên nhân suy tim .............................. 42
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng..................................................................... 43
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể .................................................................... 43
Bảng 3.6: X-quang tràn dịch màng phổi ....................................................... 44
Bảng 3.7: CLVT ngực .................................................................................. 45
Bảng 3.8: Bạch cầu trong máu ngoại vi ........................................................ 46
Bảng 3.9: Tiền sử hút thuốc.......................................................................... 48
Bảng 3.10: Nguyên nhân TDMP 2 bên dịch tiết theo nhóm tuổi. .................. 49
Bảng 3.11: Triệu chứng cơ năng................................................................... 50
Bảng 3.12: Triệu chứng thực thể .................................................................. 51
Bảng 3.13: X-quang tràn dịch màng phổi ..................................................... 52
Bảng 3.14: CLVT ngực ................................................................................ 52
Bảng 3.15: Bạch cầu trong máu ngoại vi ...................................................... 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi và giới. ................................................................ 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp........................................................ 38
Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh lý......................................................................... 39
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch thấm. ............................... 40
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các giai đoạn trong nguyên nhân suy thận. ...................... 41
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về nguyên nhân suy tim. ........................................... 41
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng toàn thân. ............................................................. 42
Biểu đồ 3.8: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm................................. 44
Biểu đồ 3.9: Màu sắc dịch màng phổi. .......................................................... 45
Biểu đồ 3.10: Phân bố tuổi và giới. .............................................................. 47
Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nghề nghiệp...................................................... 47
Biểu đồ 3.12: Tiền sử bệnh lý....................................................................... 48
Biểu đồ 3.13: Nguyên nhân gây TDMP 2 bên dịch tiết................................. 49
Biểu đồ 3.14: Triệu chứng toàn thân............................................................. 50
Biểu đồ 3.15: Mức độ tràn dịch màng phổi trên siêu âm............................... 51
Biểu đồ 3.16: Màu sắc dịch màng phổi. ........................................................ 53


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: TDMP tự do. ................................................................................ 10
Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang. ............................................... 11


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi với số lượng nhiều hơn bình thường, đây là một hội chứng thường gặp
trong lâm sàng các bệnh nội khoa, do rất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm
một tỉ lệtỷ lệ khá cao. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân
gây TDMP.

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung
thư, do suy tim, suy thận và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng
phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [1].
Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1.000.000 người bị TDMP. Nguyên nhân
gây TDMP hay gặp là: suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm); viêm phổi
(300.000 bệnh nhân/năm); ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [2]. Ở Việt
Nam, theo thống kê của Viện Lao và bệnh phổi trung ương từ 1979 –- 1983,
hàng năm số bệnh nhân vào điều trị tại Viện do TDMP chiếm 7 –- 11% tổng
số bệnh nhân. Còn theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và CS (2002). Từ năm
1996 –- 2002, trong số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh
viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP chiếm tỷ lệ 15,2%, một tỷ lệ không
hề nhỏ, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không rõ nguyên
nhân (21,2%). Còn trong các nguyên nhân gây TDMP thì TDMP do Lao là
nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,3% [3].
Theo Ngô Thị Hương (2003), trong số 1848 bệnh nhân vào điều trị nội
trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 213 bệnh nhân được
chẩn đoán ra viện là TDMP, chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó TDMP nghi do lao
là 111 bệnh nhân (6%), TDMP đơn thuần là 102 bệnh nhân (5%) [4].
Việc chẩn đoán thường là phối hợp của nhiều phương pháp khác nhau
như: dựa vào đặc điểm lâm sàng, phim chụp Xquang tim phổi thẳng, siêu âm


2

màng phổi, chụp CT scan, xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, các xét
nghiệm vi sinh dịch và một số phương pháp cận lâm sàng khác. Tiêu chuẩn
vàng đối với các nguyên nhân khác nhau là khác nhau. Đối với lao, tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán xác định là sinh thiết màng phổi thấy tổn thương lao, hoặc
tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Đối với ung thư, tiêu chuẩn

vàng là mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư, hay mô bệnh học và tế bào
học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản hoặc chọc, sinh thiết hạch có tế
bào ung thư. Đối với viêm mủ màng phổi do các căn nguyên vi khuẩn, tiêu
chuẩn vàng đó là tìm thấy các bằng chứng của vi khuẩn trong bệnh phẩm
DMP… Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, nhiều khi không thể tìm được các
tiêu chuẩn nói trên ở bệnh nhân. Hơn nữa, để có được kết quả mô bệnh học,
cần phải STMP, phương pháp này có một số nhược điểm: thủ thuật xâm nhập;
có thể gây nên một số tai biến tự nhẹ đến nặng, thậm trí gây tử vong; phụ
thuộc nhiều vào kỹ thuật của thủ thuật viên; cần trang bị dụng cụ như kim
sinh thiết hoặc bộ nội soi màng phổi…[17], [32], [33], [34].
Tràn dịch màng phổi hai bên có rất nhiều nguyên nhân gây ra trong đó
có lao, ung thư, suy thận, suy tim… Tuy nhiên để khu trú đề tài chúng tôi chỉ
nghiên cứu những bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên có mã ICD10 là J90
để xác định nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hai bên.
Từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2 bên tại Trung
tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2014” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP 2 bên có
mã ICD10 là J90.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân của TDMP 2 bên trên những bệnh nhân có
mã ICD10 là J90.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi.
1.1.1. Giải phẫu màng phổi.
- Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:

- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành (tạo nên dây chằng phổi hay dây
chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên thùy và ngăn cách thùy với nhau.
Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng
và áp sát vào lá thành.
- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng
ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng
như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất
trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, áp lực
âm tính trung bình từ -10 đến -15 mmHg. Áp lực này giữ hai lá thành và lá
tạng dính vào nhau. Bình thường trong khoang màng phổi có một lượng dịch
nhỏ từ 10 đến 20mm để giúp hai lá có thể trượt lên nhau dễ dàng. Trong
trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ, máu hoặc dày, dính
lá thành và lá tạng.
- Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi:
- Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ
động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Trong khi
đó màng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động
mạch phổi.


4
- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung
thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết
của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là
hạch liên sườn.
- Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi ở trên
các khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú… có thể dễ dàng di

căn vào màng phổi gây TDMP do ung thư thứ phát.
- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng
phổi hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá
thành màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [5].
1.1.2. Mô học màng phổi.
- Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào
dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 –
- 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu
nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.
- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi
[5].
1.1.3. Sinh lý màng phổi.
- Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính từ ( -6mmHg
đến -10 mmHg) và có một lớp dịch lỏng từ 3 –- 5 µm để hai lá trượt lên nhau


5

dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này tuân theo quy luật Starling: chi phối
bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi
của lá thành và lá tạng [35], [36].
- Dịch màng phổi: bình thường trong KMP có 1 lớp dịch mỏng ( 3 –- 5
µm) có độ quánh thấp ( 1,24), có một ít protein ( 1 –- 2 g/dl) và một ít Ca2+,

K+ nhưng rất nhiều Na+, Glucose ở DMP bằng trong huyết tương. LDH ở
DMP <50% trong huyết tương, pH của DMP > pH của huyết tương. Trong
DMP bình thường có khoảng từ 1000 –- 5000 tế bào bạch cầu/1ml trong đó
bạch cầu đơn nhân chiếm 30% - 70%, bạch cầu Lympho 2% - 30%, bạch cầu
hạt chiếm 10%, tế bào biểu mô màng phổi 3% - 70% [6].
- Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và
có một lớp dịch mỏng 10 -– 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL.
- Thành phần DMP bình thường:
+ Lượng dịch 0.1 - 0.2 ml/kg.
+ pH: 7,6 - 7,64.
+ Glucose: tương đương glucose huyết tương.
+ Protein: 10 - 20 g/l.
+ TB: 1000 - 5000 tế bào /ml, 2% neutrophil, 0% basophil, 7 - 11%
lymphocytes, 61 - 77% macrophages, 9 - 30% tế bào biểu mô.
- Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định
nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi
(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch
huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và
các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml
trong 24 giờ.


6

- Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở
lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi
(TDMP).
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi.
- Thay đổi tính thấm của màng phổi: hiện tượng viêm, ung thư, thuyên

tắc phổi…
- Giảm áp lực keo trong lòng mạch: giảm albumin máu, xơ gan…
- Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu: chấn thương, ung thư,
viêm nhiễm, thuyên tắc phổi, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn cơ thể hay phổi: suy
tim ứ huyết, hội chứng tĩnh mạch chủ trên…
- Giảm áp lực trong khoang màng phổi, phổi không nở ra được: xẹp
phổi, mesiothelioma…
- Giảm thải qua hệ bạch mạch hay tắc nghẽn hoàn toàn lồống ngực: ung
thư, chấn thương…
- Tăng dịch trong khoang màng bụng, dịch di chuyển qua cơ hoành nhờ
hệ thống bạch mạch: xơ gan, thẩm phân phúc mạc…
- Dịch di chuyển ngang qua màng phổi tạng: phù phổi.
1.1.5. Dịch thấm và dịch tiết.
- Khi có tràn dịch màang phổi người ta chia ra thành dịch thấm và dịch
tiết với những đặc điểm sau:
- Dịch thấm chủ yếu là do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch
ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang
màng phổi thấp.
- Dịch tiết chủ yếu là do tăng tính thấm của mao mạch màng phổi, do
giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai.


7
Bảng 1.1: Phân loại dịch thấm và dịch tiết.
Xét nghiệm

Dịch thấm

Dịch tiết


- Protein

< 30 g/l

> 30 g/l

- Tỷ trọng

1014

1016

- LDH

Thấp

Tăng

- LDH dịch màng phổi/

< 0,6

> 0,6

- Hồng cầu

< 10.000/mm3

> 10.000/mm3


- Bạch cầu

< 1.000/mm3

> 1.000/mm3

> 50% lympho bào

> 50% lympho bào

LDH huyết thanh

- Thành phần

(u, lao)
> 50% bạch cầu
đoạn (viêm cấp)
- pH
- Glucose

> 7,3

< 7,3

Tương tự máu

Thấp hơn máu

- Amylaze


> 5000 đv/l
(viêm tụy)

1.2. Triệu chứng lâm sàng.
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra
nên các triệu chứng lâm sàng cũng rất phức tạp.
Để chẩn đoán bất kỳ bệnh lý nào thì khám lâm sàng là rất quan trọng và
có giá trị. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cho các bác sỹ lâm sàng có định
hướng, chẩn đoán và để tiến hành các kỹ thuật xét nghiệm thích hợp [37],
[38], [39], [40].
1.2.1. Triệu chứng toàn thân.
- Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể có sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc
sốt cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp.


8
1.2.2. Triệu chứng cơ năng.
- Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn
thương, đau tăng lên khi ho hoặc hít thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau
xương ức, có thể lan xuống bụng, có khi có hội chứng bụng cấp. Đau ngực
nhiều ở giai đoạn viêm, khi có tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đỡ đau.
- Khó thở: khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng khi
nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm,
tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi.
- Ho: có thể có ho khan, ho có đờm, ho ra máu tùy thuộc vào nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi. Ho thường tăng khi thay đổi tư thế.
1.2.3. Triệu chứng thực thể.
- Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị giãn rộng,
giảm vận động khi thở.

- Sờ: rung thanh mất, có thể phù nề thành ngực trong tràn mủ màng
phổi.
- Gõ: bên phổi bệnh đục hơn bên lành.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe thấy tiếng thổi
màng phổi ở ranh giới tràn dịch, tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì
thở, nếu tràn dịch nhiều tim bị đẩy sang phía đối diện.
- Hội chứng ba giảm (gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm)
rất có giá trị chẩn đoán TDMP.
- Triệu chứng thực thể:
* Đối với thể tràn dịch tự do:
+ Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do
lượng dịch quá ít. Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một dấu
hiệu hay gặp. Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ mất đi khi
trong khoang màng phổi có nhiều dịch.


9
+ Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy
lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng, các
xương sườn nằm ngang. Lồng ngực kém hoặc không di động theo nhịp
thở. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh.
* Đối với thể tràn dịch khu trú: chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường
khó khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác
định.
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.
1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh.
1.3.1.1. X-quang.
Hình ảnh X-quang của tràn dịch màng phổi có những đặc điểm: mờ
đậm, đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo. Cần chụp hai tư thế là
chụp thẳng và chụp nghiêng.

Hình ảnh TDMP từ rất ít, ít, trung bình đến nhiều, TDMP tự do hoặc
khu trú. Theo Chrétien và CS (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim Xquang
gồm [7]:
- Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên ( mờ trên 2/3 phế
trường) tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một
bên lồng ngực.
- Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ
từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường).
- Tràn dịch ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới 1/3
phế trường).
- Tràn dịch rất ít: mờ góc sườn hoành.
Hình ảnh TDMP:


10

- TDMP tự do: dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch
lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch
xóa mờ góc sườn hoành.

Hình 1.1: TDMP tự do.
- Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng
chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên
nhân là do Fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hóa màng phổi.
- TDMP khu trú: Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đều khu trú ở một
ví trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay
đổi tư thế.
+ TDMP rãnh liên thùy:
. Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng.

. Chụp nghiêng: có hình thoi, hình cái vợt hoặc hình tròn (giả u).
+ TDMP trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.
+ TDMP trung thất: bóng trung thất rộng, không đối xứng, một giải mờ
phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác
cạnh trung thất phía dưới.


11
+ TDMP vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi ở sát
vùng nách.

Hình 1.2: TDMP khu trú trên phim X-quang.
a. TDMP thể đỉnh.

d. TDMP thể rãnh liên thùy.

b. TDMP thể giả u.

e. TDMP thể trung thất.

c. TDMP thể nách.

f. TDMP thể hoành.

Ngoài ra trên phim Xquang còn có thể nhìn thấy tổn thương nhu mô
phổi như: các tổn thương lao như lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm
đỉnh phổi. Hoặc dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường
bạch huyết. Hoặc có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực
sau khi chọc hút bớt dịch. Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi
khi hình ảnh TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối

diện.
1.3.1.2. Siêu âm màng phổi.
Siêu âm là phương tiện có ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, cả
trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị (chọc hút khoang màng phổi). So với Xquang ngực thường quy, siêu âm có thể phân biệt dịch với mô đặc (u bướu).
Vì thế, trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, khi mà X-quang có


12
thể không thể loại trừ được một khối u, thì siêu âm có thể làm được điều này.
Trong trường hợp tràn dịch màng phổi thể dưới phổi, giá trị chẩn đoán của
siêu âm cao hơn hẳn X-quang thường quy.
Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân,
nếu các bệnh lý này tập trung ở dưới phổi hay dưới hoành.
Theo Sostman H.D và CS (2000) thì siêu âm cho biết thông tin về số
lượng dịch, vị trí chính xác và tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên
nhân [10].
Hình ảnh của SA tràn dịch màng phổi là khoảng trống âm giữa lá tạng
và lá thành. Khoảng trống âm này có thể thay đổi dạng với hô hấp.
Các dấu hiệu về siêu âm màng phổi [8]:
- TDMP tự do: thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa 2 lá của màng
phổi. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía
trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn
dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi.
- TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm.
- TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
- U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi

vào trong màng phổi.
- Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và
TDMP dưỡng chấp. Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện
TDMP vách hóa hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm. Hình ảnh siêu âm
thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ đang tổ chức hóa [9].


13
1.3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính.
Trên CT, dịch tự do trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh
một cấu trúc có hình liềm, và ở vùng thấp nhất của lồng ngực. Trong giai
đoạn đầu, “liềm dịch” màng phổi tập trung ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch
tăng lên, “liềm dịch” sẽ phát triển ra trước và lên trên. Khi thay đổi tư thế BN,
vị trí của liềm dịch cũng thay đổi. Đây là tiêu chuẩn để đánh giá tràn dịch
khoang màng phổi tự do hay khu trú.
Đậm độ cản quang của liềm dịch gần bằng đậm độ cản quang của nước.
Không thể phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào đậm độ cản quang. Máu
trong khoang màng phổi có đậm độ cản quang cao hơn nước. Đôi khi, tràn
máu trong khoang màng phổi biểu hiện bằng hình ảnh mức nước - máu (mức
dịch - dịch), do các hồng cầu trong máu không đông trong khoang màng phổi
lắng xuống và tạo thành hai lớp dịch có đậm độ cản quang khác nhau.
Hình ảnh dày màng phổi gợi ý một bệnh lý viêm nhiễm hay u bướu.
Nếu không có hình ảnh dày màng phổi, dịch trong khoang màng phổi thường
là dịch thấm. Màng phổi dày và có nốt trên CT cũng như trên X-quang ngực
là biểu hiện của tràn dịch màng phổi ác tính.
Mỡ ngoài khoang màng phổi hay ở vùng góc sườn hoành cũng có hình
ảnh trên CT giống như tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, tính chất đối xứng hai
bên của chúng có thể giúp loại trừ khả năng tràn dịch màng phổi.
Các hình ảnh cắt ngang của CT làm cho CT trở thành phương tiện chẩn
đoán có giá trị nhất đối với BN bị tràn dịch màng phổi. Trên CT, khoang

màng phổi được quan sát tách bạch khỏi nhu mô phổi. CT là phương tiện
chẩn đoán phân biệt áp - xe phổi và mủ màng phổi có giá trị cao nhất. Mủ
màng phổi thể hiện bằng dấu hiệu “phân tách màng phổi” trên CT, trong khi
đó áp - xe phổi thì không có dấu hiệu này.


14
Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức
độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu.
CT có giá trị hơn siêu âm và X-quang thường quy trong chẩn đoán tràn
dịch màng phổi khu trú, đặc biệt khi vị trí tràn dịch nằm trong phổi (tràn dịch
khe gian thuỳ).
Ưu thế lớn nhất của CT là chẩn đoán bệnh lý nguyên nhân của tràn dịch
màng phổi.
Chụp cắt lớp vi tính còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết
phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u màng phổi, sinh
thiết màng phổi dầy dính [11], [12], [13].
1.3.2. Xét nghiệm dịch màng phổi.
- Chọc hút dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đoán xác định TDMP, đồng
thời DMP được làm xét nghiệm sinh hóa và tế bào học.
- Màu sắc dịch màng phổi. Quan sát dịch màng phổi một cách trực tiếp
ngay sau khi thực hiện động tác chọc hút dịch màng phổi sẽ giúp hướng chẩn
đoán.
+ Dịch màu trắng nhạt: gợi ý tràn dịch dịch thấm, thường gặp
trong suy tim sung huyết, xơ gan cổ trướng, suy dinh dưỡng, hội chứng
thận hư.
+ Dịch vàng chanh: gợi ý đến tràn dịch màng phối do lao. Đôi
khi biểu hiện dịch vàng chanh và tái lập nhanh một biểu hiện đầu tiên
của tràn dịch màng phổi ác tính, về sau thì dịch màng phổi sẽ chuyển
thành màu vàng cam hoặc màu máu cá.

+ Dịch màu máu đỏ hoặc đen: lấy dịch màng phổi làm
hematocrit, nếu hematocrit lớn hơn 50% so với trị số hematocrit trong
máu ngoại biên thì kết luận đâu là một trường hợp tràn máu màng phổi.
Ngược lại, nếu hematocrit dịch màng phổi nhỏ hơn 50% so với trị số


15
hematocrit trong máu ngoại biên thì nghĩ nhiều đến tràn dịch màng
phổi ác tính.
+ Dịch vàng cam, hoặc màu máu cá hoặc nâu đen: nghĩ nhiều
tràn dịch màng phổi ác tính, thường kèm theo lượng tràn dịch nhiều,
không đông và tái lập nhanh. Ngoài ra, trong một số trường hợp dịch
màu vàng cam là biểu hiện đầu tiên của lao màng phổi hoặc trong rất ít
trường hợp khác, dịch vàng cam là biểu hiện phối hợp của lao màng
phổi và tràn dịch màng phổi ác tính.
+ Dịch mủ màu sô cô la, đặc biệt là tràn dịch màng phổi phải, gợi
ý nhiều đến nguyên nhân trản mủ màng phổi do amip, thường do áp xe
gan do amip xuyên qua cơ hoành vỡ vào khoang màng phổi.
+ Dịch mủ vàng, có hơi: gợi ý tràn mủ màng phổi (thường do vi
khuẩn kị khí).
+ Dịch mủ trắng sữa: gợi ý tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
(chylothorax)

hoặc

tràn

dịch

màng


phổi

giả

dưỡng

chấp

(Pseudochylothorax).
+ Màu vàng sậm trong tràn mật màng phổi (cholothorax) do dị
vật vào màng phổi.
+ Dịch có mùi khai gợi ý đến bệnh lý thận -– phổi (urinothorax)
(tràn dịch màng phổi xảy ra trong vòng vài giờ sau tắc nghẽn, chấn
thương, viêm nhiễm hoặc bệnh lý đường tiết niệu).
+ Có thức ăn trong dịch màng phổi là do vỡ thực quản và trung
thất vào màng phổi.
-- Theo Chretien J và CS (1987) [14], TDMP nước vàng chanh chiếm
từ 70 –- 90% và đa số nguyên nhân là do lao. Trong Hội nghị Tổng kết 5 năm
hoạt động chuyên khoa Lao và bệnh phổi (1976 –- 1980) Hoàng Long Phát và

Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt