BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THÀNH GIĂNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HẬU NGHĨA
TỈNH LONG AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THÀNH GIĂNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HẬUNGHĨA
TỈNH LONG AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: 05/ 2017-10/2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên với tất cả sự kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu
sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà - Trưởng bộ môn Quản lý kinh tế dược
Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo
sau đại học, các thầy, các cô trong bộ môn Quản Lý Kinh Tế Dược trường đại
học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực
Hậu Nghĩa, tỉnh Long An, anh (chị), cô (chú) trong khoa Dược bệnh viện.
Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sỹ CKI, Nguyễn Duy Trung –
Trưởng Khoa Dược, chị đã tạo điều kiện giúp tôi thu thập số liệu trong quá
trình thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã
luôn bên cạnh động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.

Trƣơng Thành Giăng


MỤC LỤC
NỘI DUNG

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú .............................................................. 3
1.1.1. Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc. ................................. 3
1.1.2.Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ........ 3
1.1.3.Nội dung của một đơn thuốc .................................................................. 3
1.1.4. Điều kiện của người kê đơn .................................................................. 4
1.1.5. Một số nguyên tắc khi kê đơn ............................................................... 5
1.1.6. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc........................................... 6
1.2.Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn........................................ 9
1.2.1. Trên thế giới ......................................................................................... 9
1.2.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 10
1.3. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa và một vài nét về thực trạng kê
đơn thuốc tại bệnh viện. ............................................................................... 14
1.3.1.Chức năng nhiệm vụ bệnh viện............................................................ 14
1.3.2. Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất khoa Dược – Bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa ........................................................................................................... 15
1.3.3.Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện ĐKKV Hậu
Nghĩa .......................................................................................................... 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 18
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 18
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................ 18
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................... 20


2.3. Các biến số trong nghiên cứu................................................................. 21
2.3.1.Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc
ngoại trú ....................................................................................................... 21
2.3.2.Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ....................................... 24

2.4. Phương pháp thu thập số liệu. ................................................................ 27
2.4.1.Nguồn thu thập: ................................................................................... 27
2.4.2. Phương pháp thu thập: ........................................................................ 27
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................. 28
2.5.1. Công thức tính về chỉ số thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú: ... 28
2.5.2. Công thức tính về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú: ................................ 29
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 32
3.1. Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại bệnh
viện đa khoa khu vực Hậu Nghĩa, Long An. ................................................. 32
3.1.1.Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân ............ 32
3.1.2 Số chẩn đoán trung bình ...................................................................... 33
3.1.3.Quy định ghi các thông tin liên quan đến bác sỹ kê đơn .................... 334
3.1.4.Quy định ghi các thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc
……………………………………………………………………………….34
3.2. Khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện đa khoa
khu vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An................................................................ 37
3.2.1. Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc và sự phân bố nhóm bệnh theo
ICD.10 và phân bố thuốc trong đơn. ............................................................. 37
3.2.2.Về sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin ............................................. 42
3.2.3.Danh mục thuốc được kê ..................................................................... 44
3.2.4.Chi phí trung bình của một đơn thuốc .................................................. 48
3.2.5. Tương tác, mức độ tương tác thuốc và biện pháp can thiệp................. 49
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 51


4.1.Về thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa, tỉnh Long An..................................................................................... 51
4.1.1.Thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân .................. 51
4.1.2.Thông tin liên quan đến bác sỹ khám và kê đơn .................................. 52
4.1.3.Thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc về ghi tên thuốc:

…………..…………………………………………………………………...53
4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa, tỉnh Long An..................................................................................... 55
4.2.1. Số thuốc trong đơn ............................................................................. 55
4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh và vitamin ................................................... 56
4.2.3. Thuốc kê trong danh mục ................................................................... 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 58
KẾT LUẬN ................................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ADR

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phản ứng có hại của thuốc

BD

Biệt dược

BHYT

Bảo hiểm y tế

BS

Bác sỹ

BSCK1


Bác sỹ chuyên khoa 1

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

CK

Chuyên khoa

CLS

Cận lâm sàng

CT

Chỉ thị

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện


HA

Huyết áp

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

HL

Hàm lượng

INN

Tên chung quốc tế

KS

Kháng sinh

LS

Lâm sàng

NHS

Nữ hộ sinh

QĐ


Quyết định

SL

Số lượng

TĐ

Tiểu đường

TL

Tỷ lệ

TM

Tim mạch

TT

Thông tư

TƯQĐ

Trung ương quân đội

VTM

Vitamin


WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG

TRANG

Bảng 2.1

Biến số của việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc NT

21

Bảng 2.2

Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

24

Bảng 2.3

Các biến về chi phí của đơn thuốc

27

Bảng 3.4


Ghi thông tin bệnh nhân

32

BẢNG

Bảng 3.5

Ghi các thông tin về ngày kê, đánh số khoản, gạch
phần trắng, sửa chữa và ký tên bác sỹ kê đơn

34

Bảng 3.6

Ghi các thông tin liên quan đến kê tê thuốc

35

Bảng 3.7

Ghi các thông tin liên quan đến HDSD

36

Bảng 3.8

Ghi hàm lượng ( nồng độ), số lượng thuốc


36

Bảng 3.9

Sự phân các nhóm bệnh lý theo ICD.10

37

Bảng 3.10 SL thuốc được kê và số thuốc TB trong 1 đơn thuốc

38

Bảng 3.11

Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc BHYT theo
các nhóm bệnh lý ICD.10

39

Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin

42

Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê KS

43

Bảng 3.14 Đơn thuốc kê trong DMTBV, thuốc thiết yếu

44


Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại

45

Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục thuốc được kê theo nguồn gốc

46

Bảng 3.17 Cơ cấu danh mục thuốc được kê theo đường dùng

46

Bảng 3.18 Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo dạng dùng

47

Bảng 3.19 Cơ cấu danh mục thuốc được kê cần quản lý đặc biệt

47

Bảng 3.20 Chi phí của một đơn thuốc

48

Bảng 3.21 Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc KS, vitamin

49

Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn có tương tác


49


DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
TÊN HÌNH, SƠ ĐỒ

HÌNH

TRANG

Hình 1.1 Mô hình tổ chức Khoa dược bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

15

Hình 3.3 Biểu đồ về số đơn ghi chẩn đoán

33

Hình 3.4

Biểu đồ biểu diễn sự phân bố thuốc trong đơn thuốc
BHYT theo cácnhóm bệnh

19

41


Hình 3.5 Biểu đồ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin

42

Hình 3.6 Biểu đồ về số kháng sinh trong 1 đơn thuốc

43

Hình 3.7

Biểu đồ thuốc kê trong danh mục thuốc bệnh viện,
thuốc thiết yếu

Hình 3.8 Biểu đồ thể hiện việc sử dụng thuốc nội, thuốc ngoại

44
45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho
người bệnh, là đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao về y tế. Hệ
thống y tế phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh,
cung ứng thuốc đầy đủ nhanh chóng kịp thời với giá cả cạnh tranh. Trong nền
kinh tế thị trường như hiện nay, số lượng và chủng loại thuốc ngày càng
phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc có chất lượng cho nhu cầu điều
trị.
Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không hiệu quả và hợp lý là nguyên nhân
làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh kèm theo đó là những hậu quả
nghiêm trọng kể cả tử vong. Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng

kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y
tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng
60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh
nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là
không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không
hợp lý .
Tại Việt Nam có nhiều bất cập về việc kê đơn thuốc ngoại trú, theo một
số điều tra của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế thì việc kê đơn sử
dụng thuốc không hợp lý xảy ra ở nhiều bệnh viện trên cả nước. Việc kê đơn
không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, kê đơn với nhiều biệt
dược, kê đơn thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương
mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị.
Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất
lớn đến việc kê đơn của bác sỹ. Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị
không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho
bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao.
1


Bệnh Viện Đa khoa Khu Vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An là bệnh viện
tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 248.552 người dân
trong huyện, huyện lân cận và nhân dân nước bạn Campuchia. Trong thời
gian qua cùng với sự tin tưởng của nhân dân chất lượng khám và chữa bệnh
của bệnh viện đã được khẳng định. Bệnh viện thường xuyên có các hoạt động
nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tuy nhiên các
nghiên cứu này tại bệnh viện chưa được đề cập tới. Nhằm đánh giá tình hình
kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT tại
Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hậu nghĩa, tỉnh Long An năm 2016” với 2
mục tiêu:

- Phân tích thực trạng việc thực hiện Quy chế kê đơn thuốc tại Bệnh
viện Đa khoa Khu vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An năm 2016 .
- Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Đa
khoa Khu vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An năm 2016 .
Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhầm nâng cao chất lượng
việc thực hiện quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn,
hiệu quả.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1.

Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

1.1.1 Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc.
Thực trạng bệnh nhân sử dụng thuốc tùy ý, tự mua thuốc điều trị, dùng
thuốc không đúng liều, không theo hướng dẫn của thầy thuốc, đặc biệt là sử
dụng thuốc kháng sinh, corticoid, vitamin... Đã gây ra tình trạng lạm dụng
thuốc, gây kháng thuốc, lãng phí dẫn đến những tác hại cho sức khỏe của
nhân dân, gây khó khăn cho công tác điều trị. Chính vì lý do đó, việc kê đơn
thuốc an toàn, hợp lý trở thành nhiệm vụ cấp bách của toàn ngành y tế nói
chung và công tác dược bệnh viện nói riêng. Năm 2016 Bộ Y tế ban hành
Thông tư số 05/2016/TT-BYT, ngày 29 tháng 02 năm 2016 Quy định về kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 5
năm 2016. Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú hết
hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu.
1.1.2.Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với bệnh nhân nhằm
giúp họ có được những thuốc theo đúng phác đồ điều trị ( Điều 6, quy chế kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo Thông tư số
05/2016/TT-BYT)
1.1.3.Nội dung của một đơn thuốc
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị
bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:
số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
3


3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ của trẻ.
4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại
phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một
chữ số (nhỏ hơn 10).
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người
kê đơn.
1.1.4 Điều kiện của người kê đơn
Theo điều 3 của thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm
2016 Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, quy định đối với

người kê đơn như sau [2]:
1. Bác sỹ.
2. Y sỹ được kê đơn thuốc khi đáp ứng đầy đủ các Điều kiện sau đây:
a) Có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và đang làm việc tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện của Nhà nước hoặc trạm y tế xã,
phường, thị trấn, y tế cơ quan, trường học (sau đây gọi tắt là trạm y tế xã);

4


b) Phải có văn bản phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh tuyến huyện phân công khám bệnh, chữa bệnh theo phân cấp quản
lý y tế của địa phương.
3. Bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép kê đơn thuốc đối với các
bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa
khoa được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác
sỹ, y sỹ.
4. Trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập
viện, người kê đơn thuốc của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền)
đều được kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp
cứu.
1.1.5 Một số nguyên tắc khi kê đơn
Theo điều 4, quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành
kèm theo Thông tư số 05/2016/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 02 năm
2016.
Quy định nguyên tắc kê đơn như sau:
1. Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn
đoán bệnh.
2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
3. Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp
quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
4. Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa
hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không
thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
5. Không được kê vào đơn thuốc:
5


a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm.
1.1.6 Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc hợp lý:
* Theo WHO: Sử dụng thuốc hợp lý :
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi “Bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp
với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong
một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của
họ”[20].
* Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế: Sử
dụng thuốc hợp lý:
Là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở
liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất
lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất
chi phí cho người bệnh và cộng đồng[1].
Sử dụng thuốc không hợp lý:
Sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn thuốc không phù hợp với tình

trạng bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc,
không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của
thuốc trong đơn. Cấp phát thuốc nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng
(đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng lúc, đúng cách). Sử dụng thuốc
không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng
cách giữa các lần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các phản ứng có hại,

6


tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc không có tác
dụng[1].
Nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý:
Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý
bao gồm thiếu kiến thức, kỷ năng và thông tin độc lập, tính sẵn có hạn chế
của thuốc, làm việc quá sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại
thuốc và động cơ lợi nhuận từ việc bán thuốc[20].
Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý.
1. Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối hợp
các chính sách sử dụng thuốc.
2. Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê
đơn)
3. Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn lâm
sàng quốc gia.
4.Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện.
5.Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược
6.Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế.
7.Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin.
8.Các thông tin độc lập về thuốc.
9.Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng.

10.Tránh khuyến khích tài chính đồi bại.
11.Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn,hợp
lý.
12.Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên
y tế có trình độ thích hợp[1].
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện,
Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn
thuốc trong bệnh viện như:
7


Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y
tế có giường bệnh;
Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;
Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Quy định
về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [1], [2], [3].
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định
Thuốc chỉ định cho ngƣời bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh.
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng.
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có).
e) Không lạm dụng thuốc.
Lựa chọn đƣờng dùng thuốc cho ngƣời bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng
của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc
hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị
hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm.

Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tứ số 21/TT-BYT
ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến kê
đơn thuốc nội trú và ngoại trú [1].
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
8


- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban
hành
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc
khách quan
1.2.Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn.
1.2.1 Trên thế giới
Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục
hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một
vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề
của toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới cho thấy các sai sót thường gặp
phải khi sử dụng thuốc không hợp lý thường là kê quá nhiều loại thuốc cho

một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi nếu sử dụng các công thức
thuốc uống sẽ hợp lý và tránh được nhiều tai biến hơn, sử dụng thuốc kháng
sinh không hợp lý như kê đơn không đủ liều dùng, không đủ thời gian hay sử
dụng thuốc kháng sinh khi không bị nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng
thuốc, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hay điều
trị không theo hướng dẫn là những trường hợp không hợp lý thường gặp khi
sử dụng thuốc[20].
Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1%
bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng thời gian ngắn thì ngừng ( có sự giám
9


sát của Bác sỹ). Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử
dụng kháng sinh trong 1 ngày, 19% số người sử dụng kháng sinh trong 2
ngày, 21% sử dụng kháng sinh trong 3 ngày, 11% sử dụng kháng sinh 4 ngày,
14% sử dụng kháng sinh 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày
Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm
2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các
chỉ số giữa các cơ sở y tế, số thuốc trung bình cơ sở 1 là 4,7 trong khi đó cơ
sở 2 là 2,76, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90% tại cơ sở 1 và
cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây [19].
Trung Quốc: Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng kháng sinh trong 35
quốc gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng
đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [20].
Việc kê đơn có thuốc kháng sinh và sử dụng kháng sinh cũng đang là
vấn đề nan giải trên toàn cầu. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh
xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu
chỉ ra rằng đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn
kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.
Thuốc là con dao hai lưỡi, có tác dụng điều trị, cũng có thể gây ra phản

ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả khi dùng đúng liều, đúng
quy định. Các phản ứng này gọi là phán ứng có hại của thuốc( ADR). Điều trị
nhiều thuốc thì ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một lần
điều trị.
1.2.2 Tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm
ngặt nhất đối với thầy thuốc. Thế nhưng trên thực tế, một trong những lỗi
thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc. Kê đơn
thuốc không đúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một
10


hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc. Những lỗi thường gặp của
thầy thuốc khi kê đơn là viết nhằm tên thuốc tình trạng kê đơn và sử dụng
thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều
thuốc cho một đơn, không chú ý đến tương tác, không chú ý điều chỉnh liều
lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc [9].
Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp
can thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có
sai sót cả về thủ tục và chuyên môn.
Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn
do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm
mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây.
Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là
thuốc bổ trợ. Khảo sát ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010: có 35% đơn thuốc
có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như
Mg, Fe… không có tình trạng bác sỹ kê nhiều loại vitamin trong cùng một
đơn [11]. Tương tự, khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115, tỷ lệ này là 38%
[15]. Trong khi đó tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn
thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [6]. Tại bệnh xá quân

dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân 2 năm 2014 thì tỷ lệ đơn thuốc ngoại
trú BHYT có kê vitamin là 74%. Kết quả nghiên cứu của Phan Hữu Hợi tại
bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2016 có tỷ lệ kê vitamin
là 77% (đơn thuốc ngoại trú BHYT)[17].
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam hiện nay là một trong
những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất thế giới [21]. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ
11 nước Đông Nam Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông
(43,2%) và Đài Loan (38,6%) ,Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt
11


Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8%
và Trung Quốc là 73,9%. Đây cũng là một trong những quốc gia có có tỷ lệ
mắc bệnh nhiều nhất thế giới[22].
Kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng
nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và
kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng
nông thôn. Có đến 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn
bán thuốc kháng sinh không có đơn. Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành
thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có
thể thấy rằng tình trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra
khá phổ biến ở nước ta, đó là một trong những nguyên nhân gây nên tình
trạng kháng thuốc. Bên cạch đó, trong phòng và điều trị lao, theo đánh giá của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ở Việt Nam, dịch tễ lao còn diễn biến phức
tạp. Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao và
đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc. Tỷ lệ
lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới (khoảng 4800 bệnh
nhân) và chiếm 19% trong số bệnh nhân lao điều trị lại (khoảng 3400 bệnh

nhân). Đáng báo động ở Việt Nam đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc, mức
độ kháng ngày càng gia tăng đặc biệt ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường xuất
hiện trong các bệnh viện đã có vi khuẩn đa kháng với carbapenem thế hệ
mới[4],[5].
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, các bệnh viện đa
khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng
kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009,
30 - 70% vi khuẩn Gram(-) đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4,
gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi
khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem[4].
12


Đáng chú ý, theo một thống kê của bộ y tế năm 2015 có tới 76% bác sỹ
kê đơn hợp lý. Đây cũng chính là nguyên nhân khiến 33% người bệnh bị
kháng thuốc. Trong khi các quốc gia khác đang còn sử dụng kháng sinh thế
hệ một thì Việt Nam đã sử dụng kháng sinh thế hệ 3,4 chi phí kháng sinh
trong điều trị chiếm tới 17% trên tổng số chi phí khám dịch vụ của người
dân[18].
Tương tác thuốc trong đơn cũng là một trong những vẫn đề quan trọng
cần bác sỹ và người bệnh phải biết để sự dụng thuốc an toàn, hợp lý. Kết quả
nghiên cứu của Phan Hữu Hợi tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh
Nghệ An năm 2015 có tới 7,8 % số đơn thuốc có tương tác, trong đó tương
tác ở mức độ yếu (2,3%) chủ yếu là tương tác thuốc ở mức độ trung bình (
5,5%)[18]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thu tại bệnh viện đa khoa
Thanh Hóa năm 2016 cho thấy có 13 đơn thuốc có tương tác, chiếm tỷ lệ
3,25% trong đó tương tác ở mức độ yếu (1,25%), tương tác thuốc ở mức độ
trung bình (1,5%). Có 1% tương tác thuốc ở mức độ nặng có thể gây nguy
hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng thuốc này cùng nhau. Qua đây
cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại các

bệnh viện, do yếu kém công tác dược lâm sàng. Bác sỹ, dược sỹ không
thường xuyên cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc…
Về việc sử dụng thuốc nội và thuốc ngoại thì Bộ Y tế cũng chủ trương
và khuyến khích người Việt dùng thuốc Việt. Tuy nhiên Bộ y tế cũng phải
thừa nhận rằng thuốc nội hoàn toàn lép vế trước thuốc ngoại. Năm 2009 tổng
giá trị thuốc ngoại nhập (của bệnh viện công lập) chiếu 61,8% trong khi thuốc
nội là 38,2%. Đặc biệt tại các bệnh viện tuyến TW, thuốc ngoại chiếm ưu thế
với khoảng 88%, thuốc nội chỉ chiếm con số rất khiêm tốn, trên dưới 12%.
Riêng bệnh viện tuyến huyện, thuốc nội có phần nhỉnh hơn. Năm 2010, số
tiền mua thuốc ngoại tại các bệnh viện tuyến huyện là 38,5%, trong khi đó
thuốc nội chiếm 61,5%.
13


1.3. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa và một vài nét về thực
trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện.
Bệnh Viện Đa khoa Khu Vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An là bệnh viện
tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân trong
huyện và các huyện lân cận và nhân dân nước bạn Campuchia.
1.3.1 Chức năng nhiệm vụ bệnh viện
1.3.1.1.Khám chữa bệnh
- Bệnh viện tiếp nhận khám ,cấp cứu và điều trị cho nhân dân trong
huyện và khu vực lân cận hoặc bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến khác chuyển
đến( bệnh nhân từ các tuyến huyện lân cận Đức Huệ, Bến Lức,Trảng Bàng,
Thạnh Hóa) và bệnh nhân nước bạn Campuchia.
-Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà
nước.
- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng
như tại địa phương nơi bệnh viện đóng. Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho
công nhân các khu công nghiệp đóng trên địa bàn có hợp đồng với bệnh viện.

1.3.1.2. Đào tạo cán bộ y tế
- Bệnh viện là cơ sở thực hành của sinh viên đào tạo y- dược trong tỉnh
( Trường trung cấp y tế Long An), các trường trung cấp đào tạo y - dược của
huyện Củ Chi thành Phố Hồ Chí Minh.
- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến
dưới nâng cao trình độ chuyên môn. Ngoài ra bệnh viện còn có chức năng
khác như nghiên cứu về y học, chỉ đạo tuyến dưới (Trạm y tế xã) về chuyên
môn kỹ thuật, phòng bệnh …

14


1.3.2 Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất khoa Dược – Bệnh viện đa khoa
Hậu Nghĩa
Bệnh Viện Đa khoa Khu Vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An là bệnh viện
hạng III với 320 giường bệnh kế hoạch và 369 nhân viên, cán bộ sau đại học
33, đại học 73, trung học 263, lao động phổ thông 21, gồm 22 khoa phòng ( 4
phòng chức năng, 5 khoa cận lâm sàng và 13 khoa lâm sàng), thực hiện nhiệm
vụ khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân. Khoa dược thuộc khối cận lâm sàng.
Về biên chế tổ chức: Khoa dược thuộc khối cận lâm sàng, gồm 20
nhân viên : 1 dược sĩ chuyên khoa I, 4 dược sĩ đại học và 15 dược sĩ trung
học. Với nhân lực như trên, khoa dược được bố trí thành các bộ phận như sau:

TRƯỞNG KHOA

PHÓ TRƯỞNG
KHOA
KTV. TRƯỞNG

KHO

CHẲN

KHO CẤP
PHÁT THUỐC
VTYT NỘI
TRÚ

KHO CẤP
PHÁT
THUỐC
NGOẠI TRÚ

THỐNG
KÊ

NGHIỆP
VỤ
DƯỢC

THÔNG
TIN
THUỐC
-DLS

Hình 1.1: Mô hình tổ chức khoa dược bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa
 Về cơ sở vật chất .
Để phục vụ công tác chuyên môn, quản lý khoa Dược Bệnh viện đa
khoa Hậu Nghĩa trong những năm gần đây được cải tạo nâng cấp nhiều về cở
15



sở vật chất. Khoa Dược sử dụng hệ thống máy tính gồm 06 máy. Công tác cấp
phát và bảo quản của Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa gồm kho
chính, 01 kho cấp phát thuốc nội trú, vật tư y tế tiêu hao; 01 kho cấp phát
ngoại trú. Tất cả các kho cấp phát đều được trang bị hệ thống tủ, giá để thuốc,
điều hòa nhiệt độ, ẩm kế đảm bảo yêu cầu cấp phát và bảo quản thuốc tại
bệnh viện.
Tuy nhiên, Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa vẫn còn gặp một
số khó khăn diện tích kho chưa đủ rộng, trình độ cán bộ hiểu biết về công
nghệ thông tin hạn chế nên việc quản lý kho trong năm 2016 chủ yếu làm
bằng thủ công. Kho đặt ở vị trí sâu phía trong của bệnh viện nên việc vận
chuyển thuốc vào kho gặp khó khăn.
1.3.3 Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện ĐKKV Hậu
Nghĩa
Việc kê đơn thuốc tại Bệnh viên đa khoa Hậu Nghĩa, tỉnh Long An năm
2016 chỉ mới được thực hiện bằng máy tính, thuốc được kê đơn bằng điện tử
cho bệnh nhân ngoại trú nên việc quản lý đơn thuốc cũng thuận lợi. Tuy
nhiên100% theo quy chế kê đơn là không tránh khỏi. Thiếu chữ ký bác sỹ kê
đơn, thiếu ghi tên bố, mẹ đối với trẻ em dưới 72 tháng tuổi, kê đơn chưa
đúng theo chẩn đoán, thiếu hướng dẫn sử dụng cụ thể, kê sai tên thuốc quá
nhiều ...Tình trạng này không những là không đúng với quy định chuyên môn
mà còn làm ảnh hưởng tới công tác quản lý và điều trị cho người bệnh. Việc
kê thuốc được các bác sỹ kê những thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện,
được quỹ BHYT chi trả theo thông tư 40/2014/TT-BYT và theo danh mục
trúng thầu của Sở Y tế . Tuy nhiên chi phí tiền thuốc tăng cao so với cùng kỳ
năm 2015 lên tới 1,3%. Đặc biệt là chi phí tiền thuốc kháng sinh và vitamin.
Nguyên nhân có thể là do giá thuốc tăng, do bệnh nhân tăng cũng có thể là do
lạm dụng khi kê đơn, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn. Thực trạng này làm
16