TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HÀ PHƯƠNG

THỰC TRẠNG CẬN THỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở HỌC SINH TRƯỜNG TIỂU HỌC ĐỊNH CÔNG,
QUẬN HOÀNG MAI, THÀNH PHỐ HÀ NỘI
NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Hà Nôi, 2017


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ HÀ PHƯƠNG

THỰC TRẠNG CẬN THỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở HỌC SINH TRƯỜNG TIỂU HỌC ĐỊNH CÔNG,
QUẬN HOÀNG MAI, THÀNH PHỐ HÀ NỘI
NĂM 2017

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã ngành: 52 72 03 01

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Người hướng dẫn khoa học: Th.S.Nguyễn Thị Huyền Trang

Hà Nội, 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Phòng công tác sinh
viên và các Thầy Cô trường Đại học Thăng Long đã giúp tôi trong suốt quá trình
học tập, rèn luyện, tu dưỡng tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các Thầy Cô Bộ môn Y tế Công cộng trường
Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.S.Nguyễn Thị Huyền Trang đã nhiệt
tình hướng dẫn tôi từ xác định vấn đề nghiên cứu, xây dựng công cụ đến thực hiện
và phân tích kết quả để hoàn thành bài khóa luận.
Xin cảm ơn các anh chị và các bạn sinh viên khoa Y tế Công Cộng trường đại
học Thăng Long đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại thực địa.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè của tôi đã luôn ở bên hỗ
trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, tháng 04 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Hà Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính bản thân tôi thực hiện. Tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực,
khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có
điều gì sai sót tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Tác giả của khóa luận


Nguyễn Thị Hà Phương


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt

Ký tự đầy đủ

CTHĐ

Cận thị học đường

D

Diop

ICEE

Tổ chức Giáo dục chăm sóc mắt Quốc tế
(International Center for Eye Care Education)

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3
1.1. Một số khái niệm về cận thị học đường ............................................................3
1.1.1. Một số khái niệm về cận thị học đường .......................................................3
1.1.2. Phân loại cận thị...........................................................................................3
1.2. Tình hình bệnh cận thị học đường hiện nay ....................................................4
1.2.1. Tình hình bệnh cận thị học đường trên thế giới ...........................................4
1.2.2. Tình hình bệnh cận thị học đường tại Việt Nam .........................................5
1.3. Một số yếu tố liên quan đến cận thị học đường ...............................................6
1.3.1. Các yếu tố liên quan có tính chất gia đình, bẩm sinh và di truyền ..............6
1.3.2. Các yếu tố liên quan do điều kiện vệ sinh trường học và thực hiện vệ
sinh trong học tập ....................................................................................................6
1.4. Một số giải pháp phòng chống cận thị học đường ...........................................9
1.4.1. Can thiệp vào các yếu tố liên quan gây cận thị học đường........................10
1.4.2. Can thiệp điều trị bệnh cận thị học đường .................................................11
1.4.3. Truyền thông, giáo dục sức khỏe học đường .............................................11
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................13
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu .....................................................13
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................13
2.1.2. Địa điểm .....................................................................................................13
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: ................................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu:................................................................................13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................13
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .........................................................................13
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin .................................................................14
2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu .........................................................................15
2.4. Một số tiêu chí đánh giá ...................................................................................17
2.5. Sai số và biện pháp khống chế .........................................................................17

2.6. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................................17
2.7. Đạo đức nghiên cứu ..........................................................................................18


2.8. Hạn chế của đề tài.............................................................................................18
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................19
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ......................................................19
3.2. Thực trạng mắc cận thị của đối tượng nghiên cứu .......................................19
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng cận thị ..............................................22
3.3.1. Các yếu tố tại trường học liên quan đến cận thị ........................................22
3.3.2. Các yếu tố tại nhà liên quan đến cận thị ....................................................25
3.3.3. Các yếu tố học thêm liên quan đến cận thị ................................................27
3.3.4. Các yếu tố sử dụng mắt cho các hoạt động nhìn gần liên quan đến
cận thị ...................................................................................................................28
3.3.5. Các yếu tố sử dụng mắt cho các hoạt động nhìn xa liên quan đến
cận thị ...................................................................................................................35
3.3.6. Kiến thức, thực hành của các đối tượng nghiên cứu và tình trạng
cận thị ...................................................................................................................37
CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ............................................................................................41
4.1. Tình trạng cận thị học đường ở nhóm đối tượng nghiên cứu ......................41
4.2. Cận thị học đường và một số yếu tố liên quan ...............................................43
KẾT LUẬN ..................................................................................................................49
KHUYẾN NGHỊ ..........................................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................52
PHỤ LỤC .....................................................................................................................57


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................................15

Bảng 2.2 Sai số và cách khắc phục ...............................................................................17
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................19
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc cận thị theo giới............................................................................20
Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc cận thị theo khối ...........................................................................20
Bảng 3.4. Tuổi chuẩn đoán mắc cận thị ........................................................................20
Bảng 3.5. Thực trạng cận thị thành viên trong gia đình ................................................21
Bảng 3.6. Một số yếu tố tại trường học .........................................................................22
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa các yếu tố tại trường học và tình trạng cận thị ..............23
Bảng 3.8. Một số yếu tố học tại nhà ..............................................................................25
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa các yếu tố học tại nhà và tình trạng cận thị ...................26
Bảng 3.10. Tình trạng học thêm của đối tượng nghiên cứu .........................................27
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng học thêm và tình trạng cận thị .....................27
Bảng 3.12. Tần suất, thời gian xem tivi của đối tượng nghiên cứu ...............................28
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng xem Tivi và tình trạng cận thị .....................28
Bảng 3.14. Tình trạng đọc sách/ báo/ truyện của đối tượng nghiên cứu .......................29
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng đọc sách/ báo/ truyện và tình trạng cận thị .......30
Bảng 3.16. Tình trạng sử dụng máy tính/ điện thoại của đối tượng nghiên cứu ...........31
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng máy tính/ điện thoại và tình trạng
cận thị.........................................................................................................32
Bảng 3.18. Tình trạng chơi game của các đối tượng nghiên cứu ..................................33
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng chơi game và tình trạng cận thị ...................34
Bảng 3.20. Tình trạng hoạt động thể lực, giải trí ngoài trời của các đối tượng nghiên
cứu .............................................................................................................35
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tình trạng hoạt động thể lực, giải trí ngoài trời và
tình trạng cận thị ........................................................................................36
Bảng 3.22. Kiến thức về tình trạng cận thị của các đối tượng nghiên cứu....................37
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kiến thức về tình trạng cận thị .....................................38
Bảng 3.24. Thực hành với cận thị học đường của đối tượng nghiên cứu .....................39
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thực hành và tình trạng cận thị ....................................40



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc cận thị chung ............................................................................19
Biểu đồ 3.2. Mức độ cận thị mắt trái, mắt phải .............................................................21


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lứa tuổi học sinh là lứa tuổi đang trong thời kỳ phát triển mạnh mẽ nhất cả về
thể chất và trí tuệ. Lứa tuổi các em có mối liên quan chặt chẽ với những năm tháng
ngồi học trên ghế nhà trường phổ thông. Môi trường học tập, chế độ học tập, lao động,
nghỉ ngơi và vui chơi ở trường và gia đình, các hoạt động ngoại khóa và việc chăm sóc
sức khỏe đều có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe bệnh tật của các em [9].
Hiện nay, cận thị học đường chiếm tỷ lệ cao trong lứa tuổi học sinh và trở
thành vấn đề sức khỏe của cộng đồng nhiều quốc gia trên thế giới [5].
Châu Á đang là nơi có tỷ lệ mắc cận thị học đường cao nhất thế giới. Theo ước
tính của Kovin Naidoo ở tổ chức ICEE (International Center for Eye Care
Education), đến năm 2020 tật khúc xạ và nhu cầu kính sẽ chiếm 70% dân số toàn
cầu (5,3 tỷ người) trong đó cận thị chiếm tỷ lệ 33% (3 tỷ người) [10].
Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra của nhiều nhà nghiên cứu, trong những
năm gần đây tỷ lệ cận thị gia tăng rất nhanh và là nguyên nhân chính gây giảm thị
lực học sinh Việt Nam [13]. Theo nghiên cứu của Viện khoa học Giáo dục Việt Nam
(2008), tỷ lệ mắc cận thị học đường trong các trường học rất cao là 26,14% trên tổng số
học sinh [21]. Đến năm 2014, PGS.TS. Đỗ Như Hơn, phó chủ tịch hội Nhãn Khoa Việt
Nam, công bố tỷ lệ mắc tật khúc xạ học sinh ở nước ta là từ 10%-15% ở học sinh nông
thôn và từ 40% - 50% ở học sinh thành thị và ước tính cả nước hiện có khoảng 3 triệu
học sinh cần đeo kính [15]. Bệnh cận thị có số lượng học sinh mắc ngày càng nhiều và
độ tuổi mắc ngày càng nhỏ là điều rất đáng lo ngại.
Cận thị làm cho không nhìn thấy vật ở xa và gây nhiều tác hại như: hạn chế sự
phát triển toàn diện của học sinh; hạn chế các hoạt động thể dục thể thao nâng cao

sức khỏe; hạn chế sự lựa chọn ngành nghề trong cuộc sống; hạn chế một số hoạt
động sinh hoạt hàng ngày của học sinh và hạn chế một phần kết quả học tập do mắt
chóng bị mỏi, do nhìn bảng không rõ, viết và đọc chậm; dễ bị tai nạn trong lao
động, sinh hoạt.
Tuổi học sinh là giai đoạn hết sức quan trọng. Ở giai đoạn này trẻ em dễ bị tác
động rất nhiều bởi các yếu tố bất lợi. Với sự phát triển của nền kinh tế thị trường,
nhu cầu của xã hội đòi hỏi con người phải có kiến thức cao, do đó học sinh cần tăng
cường học tập cả về cường độ lẫn thời gian. Các phương tiện học tập, làm việc cũng
1


như giải trí ngày càng đa dạng phong phú hơn như tivi, máy tính, mạng
Internet…đòi hỏi sử dụng mắt liên tục trong nhiều giờ ở cự ly gần đã làm cho tần
suất mắc các tật khúc xạ nói chung và bệnh cận thi nói riêng gia tăng [8].
Để hạn chế sự gia tăng của cận thị, việc xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh
là hết sức cần thiết. Trong nhiều nghiên cứu, các tác giả trong nước và nước ngoài
đã đề cập và phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với cận thị học
đường như cường độ học tập ngày càng lớn, việc thực hiện vệ sinh trong học tập
chưa tốt... Các nhà nghiên cứu cũng chỉ rõ cần có sự can thiệp và phối hợp đồng bộ
giữa các ngành Y tế - Giáo dục, các cấp các ngành khác có liên quan và gia đình để
hạn chế các yếu tố nguy cơ gây tật khúc xạ học đường đặc biệt là cận thị trong học
sinh phổ thông [30].
Trường Tiểu học Định Công, quận Hoàng Mai, thành phố Hà Nội được biết
đến là trường có khối lượng học sinh đông nhất trong số các trường Tiểu học thuộc
quận Hoàng Mai và cũng là một trong số trường có tỷ lệ học sinh mắc cận thị cao.
Chính vì vậy, tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng cận thị và một số yếu tố liên quan ở
học sinh trường Tiểu học Định Công, quận Hoàng Mai, Hà Nội năm 2017” với 2
mục tiêu:
(1) Mô tả thực trạng cận thị học đường của học sinh trường Tiểu học Định
Công, quận Hoàng Mai, Hà Nội năm 2017.

(2) Xác định một số yếu tố liên quan đến thực trạng cận thị học đường của
học sinh ở địa bàn nghiên cứu .

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm về cận thị học đường
1.1.1. Một số khái niệm về cận thị học đường
Cận thị là một tật khúc xạ gây rối loạn chức năng thị giác và chiếm một vị trí
đáng kể trong nhóm tật về thị giác, đặc biệt ở học sinh và người lao động trẻ.
Mắt cận thị là mắt mà ảnh của một vật ở vô cực hội tụ trước võng mạc. Cận thị
xảy ra khi không có sự cân bằng giữa lực hội tụ của mắt và chiều dài của trục nhãn
cầu, tức là cận thị có thể do độ hội tụ của hệ thống thấu kính của mắt quá lớn hoặc
do trục của nhãn cầu dài hơn bình thường (trường hợp này chiếm đa số). Điều này
khiến cho người bị cận thị chỉ có thế nhìn được những vật ở gần mà không nhìn rõ
những vật ở xa [35].
Cận thị làm giảm sức nhìn, gây cản trở, khó khăn trong việc học tập và sinh
hoạt hàng ngày. Các em học sinh từ 7-16 tuổi rất dễ mắc chứng cận thị, và độ cận
thị tăng nhanh do mắt phải điều tiết nhiều [20].
Bệnh cận thị đã xuất hiện từ rất lâu và cận thị học đường cũng đã có từ rất
sớm. Tuy nhiên, cận thị học đường mới chỉ bắt đầu gia tăng nhanh chóng vào đầu
thế kỷ XX và tăng rất nhanh vào những thập kỷ gần đây [10].
1.1.2. Phân loại cận thị
Cận thị được chia làm 2 loại:
- Cận thị học đường: là loại cận thị mắc phải trong lứa tuổi đi học, độ cận thị
≤ - 6D, là cận thị do sự mất cân xứng giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất hội
tụ của mắt làm cho ảnh của vật được hội tụ ở phía trước của võng mạc, nhưng chiều
dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt chỉ tăng ít và không kèm theo những

tổn thương bệnh lý khác [3].
- Ở mắt cận thị học đường, các tia sáng song song đi từ một vật ở xa sau khi
bị khuất triết sẽ được hội tụ ở phía trước võng mạc bất kể mắt có điều tiết hay
không [1]. Trên thực tế, sự điều tiết ở mắt cận thị học đường sẽ làm cho mắt bị mờ
hơn. Cận thị học đường thường gặp do trục trước sau nhãn cầu quá dài hoặc các
thành phần khúc xạ quá mạnh [34].

3


- Cận thị bệnh lý: là cận thị mà chiều dài trục nhãn cầu và độ hội tụ của mắt
vượt quá giới hạn bình thường. Có thể gặp các loại cận thị bệnh lý như: cận thị có
kèm theo những thoái hoá ở đĩa thị và hắc võng mạc và cận thị bệnh lý do biến dạng
giác mạc và thể thuỷ tinh: giác mạc hình chóp, thể thuỷ tinh hình cầu trong các hội
chứng bẩm sinh [34].
1.2. Tình hình bệnh cận thị học đường hiện nay
1.2.1. Tình hình bệnh cận thị học đường trên thế giới
Việc nghiên cứu vấn đề cận thị trên học sinh chỉ được bắt đầu vào khoảng
những năm 70 của thế kỷ XIX. Trước đó, cận thị được coi là một bệnh di truyền,
tiến triển và ác tính nên đối với cận thị, các nhà nghiên cứu coi như một bệnh rất
khó phòng và chữa được [14].
Ngày nay, việc nghiên cứu, điều tra về cận thị học đường được rất nhiều
nước trên thế giới quan tâm. Ở khu vực Đông Nam Á, Tổ chức y tế thế giới phối
hợp với Trường đại học Junten Do (Nhật Bản) đã tổ chức hội nghị liên Quốc gia về
phòng chống mù loà từ ngày 6 - 10 tháng 3 năm 2000 tại Hà Nội với chủ đề chính là
tật khúc xạ. Tại hội nghị này, các đại biểu đã đi sâu thảo luận vấn đề cận thị học
đường và đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh thống nhất [13].
Tổ chức Y tế thế giới WHO ước tính trên thế giới hiện nay có khoảng 2,3 tỷ
người bị tật khúc xạ. Do thời gian ảnh hưởng rất dài (cận thị thường bắt đầu từ 7
tuổi) nên nếu tính theo “số người x năm bệnh” thì cận thị học đường là gây giảm thị

lực và mù lòa cao nhất trong các bệnh về mắt (cao gấp 2 lần mù lòa do đục thủy
tinh thể) [26].
Châu Mỹ: Morgan (2005) khám 14.075 trẻ em tuổi từ nhà trẻ đến học sinh lớp 4
của 70 trường trong 5 bang phía Tây Nam nước Mỹ thấy tỷ lệ cận thị là 4,5% [48].
Châu Âu:
- Ba Lan: Czepita (2008) công bố tỷ lệ cận thị chung ở học sinh là 13,9% ở
thành thị và 7,5% ở nông thôn [45].
- Bắc Ai Len: Amanda N. Frencb (2012) công bố tỷ lệ cận thị ở học sinh từ
12 – 13 tuổi là 46,5% [40].
Châu Á được coi là khu vực có tỷ lệ cận thị vào loại cao nhất thế giới và có
xu hướng gia tăng.
4


- Australi: Ip J. M. (2008) nghiên cứu trên 2.353 học sinh từ 11 – 15 tuổi
trong 21 trường trung học ở Sydney cho thấy tỷ lệ cận thị là 11,9% [47].
- Tại Trung Quốc: Lian Hong Pi (2010) có tỷ lệ cận thị ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi
là 37,43 [43].
- Hồng Kông: Carly Siu – Yin Lan (2012) công bố tỷ lệ cận thị ở học sinh 12
tuổi là 61,5% [42].
Châu Phi: tại Ethiopia theo nghiên cứu của Assefa W. (2012) nghiên cứu trên
8 trường tiểu học tại thị trấn Gondar đã công bố tỷ lệ cận thị là 9,4% [44].
Tỷ lệ cận thị ở một số nước Đông nam Á như Singapore, Đài Loan chiếm tới
80 - 90% ở tuổi 17-18 [42].
Kết quả điều tra của nhiều nhà nghiên cứu tại nhiều nước trên thế giới cho
thấy, thực trạng mắc cận thị đang gia tăng nhanh chóng, tỷ lệ mắc cận thị học đường
năm sau cao hơn năm trước rất rõ rệt.
1.2.2. Tình hình bệnh cận thị học đường tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra của các nhà nghiên cứu tại nhiều tỉnh,
thành phố thì trong những năm gần đây tỷ lệ cận thị gia tăng rất nhanh.

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2002 tỉ lệ bị cận thị là 17,2% và đến năm
2006 tăng lên là 38,88% [36]. Theo công bố của Lê Thị Thanh Xuyên (2006) cho
thấy tỷ lệ cận thị học đường tại thành phố Hồ Chí Minh đang có xu hướng gia tăng
một cách đáng báo động [36].
Một nghiên cứu của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục & Đào tạo (2007) trên 5.536
học sinh tiểu học và trung học cơ sở cũng cho thấy, tỷ lệ học sinh tiểu học bị cận thị
là 5,52%, ở trung học cơ sở là 14,38% [18].
Theo điều tra tại Hà Nội (2000) của Hà Huy Tiến, tỷ lệ cận thị của học sinh
nội thành Hà Nội là 31,95%, ngoại thành là 11,75% [32]. Hà Nội (2009), nghiên
cứu của Trịnh Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là 18%;
trung học cơ sở là 25,5% và trung học phổ thông là 49,7% [24]. Tỷ lệ hiện mắc cận
thị ở học sinh tiểu học Hà Nội năm học 2011-2012 cao hơn so với năm học 20102011 (27,8% so với 21,4%) [17].
Tại Trà Vinh, kết quả của nghiên cứu: “Thực trạng vệ sinh học đường và
bệnh, tật học đường tại trường tiểu học của huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm
5


2012” của Nguyễn Văn Lơ trên 1225 học sinh đã cho thấy tỉ lệ học sinh bị cận thị
học đường là 7,08% [20].
Tại Đà Nẵng, theo công bố năm 2013 “Nghiên cứu tình hình tật khúc xạ và
các yếu tố liên quan ở học sinh trung học cơ sở trên địa bàn thành phố Đà Nẵng”
cho thấy tỉ lệ học sinh bị cận thị học đường cấp trung học cơ sở là 39,8% [19].
Các kết quả nghiên cứu cho thấy, cận thị học đường hiện đang là một vấn đề y
tế công cộng ở nước ta vì có số lượng người mắc rất lớn. Tỷ lệ mắc cận thị học đường
cao đã ảnh hưởng rất lớn đến học tập, phát triển kinh tế và chất lượng cuộc sống.
1.3. Một số yếu tố liên quan đến cận thị học đường
Hiện nay, theo nhiều nghiên cứu các tác giả đều thống nhất có 2 nguyên nhân
phát sinh bệnh chính là di truyền và yếu tố môi trường, lối sống. Yếu tố môi trường,
lối sống thường gặp là khoảng cách nhìn bị thu hẹp, quá ngắn, các điều kiện vệ sinh
cho hoạt động thị giác không đảm bảo (sử dụng mắt nhìn gần quá nhiều, điều kiện

chiếu sáng không đảm bảo...)
1.3.1. Các yếu tố liên quan có tính chất gia đình, bẩm sinh và di truyền
Cận thị liên quan đến nhiều cấu trúc giải phẫu của mắt nên di truyền cũng là
một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của cận thị. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra
tỷ lệ: nếu cả cha và mẹ đều bị cận thị thì tỷ lệ trẻ mắc phải là 33-60%. Nếu cha hoặc
mẹ bị cận thị thì tỷ lệ là 23-40%. Hầu hết nghiên cứu chỉ ra rằng nếu cha mẹ không
bị cận thị thì chỉ có khoảng 6-15% khả năng con sẽ bị cận thị. Có hơn 24 gen có liên
quan đến việc tăng nguy cơ phát triển cận thị [7].
1.3.2. Các yếu tố liên quan do điều kiện vệ sinh trường học và thực hiện vệ sinh
trong học tập
Các nhà Giáo dục đã tính toán rằng, trong suốt quãng thời gian ngồi học trên
ghế nhà trường phổ thông lien tục từ lớp 1 đến lớp, học sinh phải ngồi trên ghế nhà
trường để học tập liên tục gần 15.000 giờ, nếu như trong suốt thời gian đó các em
phải ngồi học trong những phòng học không đủ tiêu chuẩn vệ sinh, thực hiện vệ
sinh trong học tập không tốt sẽ rất dễ phát sinh các bệnh như cận thị học đường,
cong vẹo cột sống... [6]

6


Vệ sinh chiếu sáng
Chiếu sáng có một vị trí quan trọng trong vệ sinh học đường. Chiếu sáng
không đủ sẽ ảnh hưởng xấu tới các quá trình sinh học của cơ thể. Một số nghiên cứu
cho thấy chiếu sáng tồi có khả năng dẫn tới giảm cường độ trao đổi chất. Các chức
năng thị giác tỷ lệ thuận với cường độ chiếu sáng như: thị lực (khả năng phân biệt
các vật của mắt), thời gian nhận biết (thời gian nhỏ nhất để nhận biết vật), cảm nhận
sáng tối (khả năng phân biệt giữa các cường độ chiếu sáng khác nhau).
Từ năm 2000, Bộ Y tế đã ban hành qui định về vệ sinh trường học, trong đó
yêu cầu về chiếu sáng “phải đảm bảo độ chiếu sáng đồng đều không dưới 100 lux”
[5], [17]. Hiện nay, quy định về chiếu sáng tại phòng học của Bộ Khoa học và Công

nghệ (Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7114-1:2008) và của Bộ Xây dựng (Quy chuẩn
xây dựng Việt nam QCXDVN 05 : 2008/BXD) là ≥ 300 lux [2].
Năm 2007, dự án chiếu sáng hiệu quả trường học đã khảo sát thực trạng
chiếu sáng lớp học trước khi cải tạo 405 lớp học thuộc 135 trường tiểu học trên 27
tỉnh thành. Kết quả cho thấy 100% các phòng học được khảo sát đều không đủ sáng
theo tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7114: 2005 [29].
Theo một điều tra của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường tại Hải
Phòng, Thái Nguyên, Thành phố Hồ Chí Minh về quy hoạch, thiết kế, xây dựng
trường học thì có từ 1/4 đến 3/4 các cơ sở trường học không đạt yêu cầu. Tỷ lệ lớp
không đạt yêu cầu về chiếu sáng tự nhiên là 32,1% và không đạt về chiếu sáng nhân
tạo là 27,6% [22].
Bàn ghế và tư thế ngồi học
Nhiều nghiên cứu cho thấy kích thước bàn ghế ở trường không phù hợp với
nhân trắc học sinh góp phần tạo lên tư thế xấu, gây đau mỏi lưng và tạo nên khoảng
cách nhìn quá gần gây mệt mỏi cho thị giác.
Tại Hà Nội, điều tra của nhóm nghiên cứu thuộc Trường Đại học Y Hà Nội
và Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội ở một số quận, huyện của Hà Nội trong năm học
2004 - 2005 cho thấy 100% bàn ghế của học sinh không đúng kích thước, bàn ghế
cao hơn tiêu chuẩn cho phép và tình trạng này đều xảy ra ở ba cấp học từ tiểu học
đến trung học phổ thông [11].

7


Kết quả nghiên cứu của các tác giả như Hà Huy Tiến (2000) ở Hà Nội [32].
Lê Thị Song Hương (2004) ở Hải Phòng cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ giữa cận
thị học đường với việc học sinh không thực hiện đúng vệ sinh trong học tập. Trong
đó, đặc biệt liên quan chặt chẽ với học sinh có thói quen cúi đầu thấp khi học, chơi
điện tử ≥ 2giờ/ ngày, có thời gian học ≥ 9giờ ngày, có thói quen thường xuyên nằm
học ở nhà, không chơi thể thao và lớp học có cường độ chiếu sáng < 100 lux [16].

Cường độ học tập, áp lực học tập
Trong chương trình học tập tại các trường phổ thông hiện nay, học sinh phải
học cả 3 buổi, do đó mắt phải làm việc liên tục. Thêm vào đó, thời gian biểu bố trí
không hợp lý làm cho mắt trẻ phải làm việc bằng mắt trong tư thế nhìn gần quá
nhiều, thời gian hoạt động ngoài trời và nghỉ ngơi thư giãn cho mắt quá ít. Nghiên
cứu của Hà Huy Tiến và Nguyễn Thị Nhung tại Hà Nội (1998 - 1999) cho thấy thời
gian học mỗi ngày của học sinh tiểu học là 522 phút (8,7 giờ), trung học cơ sở 636
phút (10,6 giờ) và trung học phổ thông là 814 phút (13,6 giờ) [32].
Tiếp xúc nhiều với các trò chơi, giải trí
Hiện nay, thói quen giải trí bằng những trò chơi đòi hỏi mắt phải liên tục làm
việc nhìn gần như trò chơi điện tử làm mắt phải điều tiết nhiều khiến tình trạng trẻ
bị cận thị gia tăng. Do hình ảnh di chuyển liên tục và các em phải ngồi gần màn
hình máy tính nên độ cận thị càng tăng lên nhanh chóng. Ngoài ra, nhiều loại sách
in cho trẻ em đọc như các loại truyện tranh, sách báo in chữ quá nhỏ cũng làm cho
mắt phải điều tiết liên tục gây tăng gánh nặng cho mắt. Việc quá tải trong các hoạt
động cần nhìn gần như học tập, làm việc, giải trí, máy tính... đã góp phần làm cho tỷ
lệ cận thị trong học sinh gia tăng nhanh chóng [11], [18], [21].
Do công tác phòng chống cận thị học đường chưa tốt
Thực tế cho thấy hoạt động tuyên truyền về chăm sóc bảo vệ mắt trong
trường học chưa được quan tâm đúng mức. Có tới 63,2% giáo viên được hỏi cho
biết chưa hề dạy cho học sinh về nội dung này; 85,4% ý kiến giáo viên cho biết
trong trường học không hề tổ chức các hoạt động truyền thông về phòng chống
cận thị. Thực tế trên đã dẫn tới tình trạng có nhiều học sinh không biết mình bị
cận thị, tỷ lệ này ở thành phố Hồ Chí Minh là 80%, Đà Nẵng là 50%, Bắc Ninh
là hơn 80% [21].
8


Chất lượng hoạt động của y tế trường học chưa cao, học sinh bị mắc cận thị
nhẹ chưa được phát hiện sớm để có chế độ điều trị thích hợp, chỉ đến khi học sinh

nhìn quá kém thì bố mẹ và thầy cô giáo mới biết, khi đó đưa trẻ đi khám thì đã mắc
cận thị nặng [11].
Hiểu biết về cận thị của cha mẹ, học sinh và giáo viên cũng là vấn đề cần hết
sức lưu ý. Kết quả nghiên cứu ở một số trường tiểu học Hà Nội (2003) cho thấy chỉ
có 21,2% học sinh, 25,3% cha mẹ học sinh và 33,3% giáo viên hiểu đúng về tác hại
của cận thị [21].
Hầu như trong tất cả các trường học chưa có các phương tiện, tài liệu phục
vụ cho việc phát hiện sớm và tuyên truyền phòng chống các bệnh về mắt cho học
sinh [21]. Nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến (2006) cũng đã phân tích, một trong
những nguyên nhân làm cho cận thị ở trẻ em ngày càng gia tăng là do chương trình
học quá nặng và phải chịu sức ép về thành tích cho nên giáo viên chỉ lo hoàn thành
chương trình và kết quả học văn hóa, chưa quan tâm đến việc phòng chống cận thị
cho học sinh [33]. Các bậc cha mẹ thường chỉ quan tâm đến kết quả học tập của
con, ít quan tâm đến việc rèn luyện sức khỏe ở nhà và ở trường vì vậy chưa có sự
phối hợp giữa gia đình và nhà trường trong việc phòng chống cận thị cho trẻ.
Các khó khăn, tồn tại nêu trên đã dẫn đến sự gia tăng các bệnh ở lứa tuổi học
đường như cận thị, cong vẹo cột sống và đã gây ảnh hưởng lớn đến sự phát triển về
thể chất, tinh thần và đến việc học tập rèn luyện của học sinh.
1.4. Một số giải pháp phòng chống cận thị học đường
Đã có nhiều nghiên cứu và sử dụng các giải pháp phòng chống cận thị học
đường trên thế giới và ở Việt Nam. Trước thực trạng đáng báo động về sự gia tăng
nhanh chóng của cận thị học đường, trong những năm gần đây việc nghiên cứu và
tìm ra những giải pháp hữu hiệu để phòng chống cận thị học đường đã trở thành cấp
thiết và được các ngành, các cấp và toàn xã hội rất quan tâm. Tuy nhiên, trong 3
giai đoạn của chương trình can thiệp phòng chống cận thị học đường, ở hầu hết các
địa phương ở nước ta mới chỉ đang tiến hành ở giai đoạn 1. Hiện nay, ngành Mắt
Việt Nam đang tích cực triển khai những hoạt động ở giai đoạn 2 của chương trình
can thiệp khúc xạ. Nhiều tỉnh đã tích cực thực hiện các hoạt động phòng chống cận
thị học đường như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Nam Định, Ninh
9



Bình, Thái Nguyên, Huế, Đà Nẵng, Hà Tĩnh … Những hoạt động này đã nhận được
sự ủng hộ và tạo điều kiện của các Bộ, ngành và toàn xã hội [18].
Nhiều cuộc hội thảo quốc gia về chăm sóc mắt học đường và phòng chống
cận thị học đường đã được tổ chức. Các cuộc hội thảo đã đưa ra nhiều khuyến cáo
và thống nhất, để góp phần nhanh chóng hạn chế sự gia tăng nhanh chóng của cận
thị học đường hiện nay, cần sự quan tâm vào cuộc không chỉ của ngành Mắt mà rất
cần sự tham gia tích cực của các cấp, các ban, ngành có liên quan và của toàn xã
hội, cần gấp rút triển khai các dự án can thiệp phòng chống cận thị học đường tại
cộng đồng [4].
1.4.1. Can thiệp vào các yếu tố liên quan gây cận thị học đường
Chính vì việc can thiệp vào nguyên nhân gây cận thị học đường rất khó khăn
và chưa tìm được những can thiệp có hiệu quả rõ ràng nên nhiều tác giả trên thế giới
nghiên cứu và tập trung can thiệp vào các yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với
cận thị học đường.
Việc can thiệp để đảm bảo các yếu tố vệ sinh trường lớp học cũng được
nhiều nhà nghiên cứu tiến hành. Trong đó, việc thực hiện đúng các tiêu chuẩn 27 vệ
sinh về diện tích trường, lớp, chiếu sáng lớp học, chiều cao bàn ghế phù hợp với học
sinh... là việc rất quan trọng trong phòng ngừa các bệnh trường học nói chung và
cận thị học đường nói riêng.
Thực hiện tốt các tiêu chuẩn vệ sinh trường lớp và các yếu tố vệ sinh trong
học tập: việc đưa ra những tiêu chuẩn vệ sinh trong học tập và các biện pháp giúp
học sinh thực hiện đúng vệ sinh trong học tập cũng mang lại những hiệu quả tích
cực trong phòng chống cận thị học đường. Khi ngồi học ở trường và ở nhà, nhiều
em có thói quen cúi gằm mặt, nghiêng đầu, áp má lên bàn học khi đọc, viết và thậm
chí nằm học nên việc thầy cô giáo và cha mẹ học sinh phải thường xuyên nhắc nhở
là rất cần thiết. Học sinh cần thực hiện đúng tư thế ngồi học như góc cúi của đầu so
với phương thẳng đứng là 25 độ, góc giữa đầu và thân là 35 độ, góc giữa thân và
đường thẳng đứng là 10 độ, góc khuỷu tay là 90 độ, góc thân đùi là 115 độ. Khi học

ngồi thẳng lưng, hai chân khép, hai bàn chân để ngay ngắn sát nền nhà, đầu cúi 1015 độ. Khoảng cách từ mắt đến sách vở trên bàn học là 25 cm đối với học sinh tiểu

10


học, 30 cm với học sinh trung học cơ sở, 35 cm với học sinh trung học phổ
thông...[35].
Can thiệp tránh để mắt nhìn ở khoảng cách gần kéo dài, tăng các hoạt động
nhìn xa và hoạt động ngoài trời:trong nhiều nghiên cứu, việc hạn chế để mắt làm
việc trong tư thế nhìn gần trong thời gian dài liên tục gây điều tiết quá mức cho mắt
và tăng cường các hoạt động ngoài trời như ngoại khóa, tích cực rèn luyện thể dục
thể thao đã có tác động tích cực với việc phòng chống cận thị học đường.
1.4.2. Can thiệp điều trị bệnh cận thị học đường
- Tăng cường dinh dưỡng cho mắt: Chế độ ăn cần thay đổi đa dạng đảm bảo
đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng cường các thức ăn giàu vitamin A, vitamin C như rau
xanh, hoa quả có màu vàng đỏ, gan động vật, trứng… Đồng thời bổ sung những
thuốc và vi chất cần thiết cho mắt như vitamin A, vitamin B2, vitamin C, vitamin E,
kẽm, selen, luteine và zeaxanthine …
- Nghỉ ngơi, thư giãn cho mắt: không đọc sách hoặc làm việc bằng mắt ở
khoảng cách gần liên tục quá lâu. Sau khoảng 45 - 60 phút học bài, đọc sách hoặc
sử dụng máy vi tính cần cho mắt nghỉ ngơi 5 - 10 phút bằng cách nhắm mắt, xoa
nhẹ vùng mi mắt và nhìn ra xa với khoảng cách trên 5m.
- Đeo kính: khi bị cận thị, thị lực giảm sẽ làm cho các hoạt động học tập, rèn
luyện và sinh hoạt của học sinh gặp nhiều khó khăn. Vì vậy, việc đeo kính phân kỳ
là một giải pháp cực kỳ quan trọng để giúp các học sinh cận thị có được thị lực tốt
đảm bảo chủ động và tự tin tham gia tốt chương trình học tập và các hoạt động khác
tại nhà trường, xã hội và gia đình.
- Điều trị bằng phẫu thuật: đã có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật để điều
trị cận thị trên thế giới. Ở Việt Nam hiện nay đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu
thuật điều trị cận thị. Người bị cận thị có thể được phẫu thuật để khỏi mang kính,

tuy nhiên phẫu thuật chỉ được thực hiện cho những người từ 18 tuổi trở lên.
1.4.3. Truyền thông, giáo dục sức khỏe học đường
Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe học đường có vai trò rất quan trọng
trong phòng chống cận thị học đường. Việc áp dụng truyền thông giáo dục sức khỏe
học đường đến nhiều đối tượng đã bước đầu đem lại hiệu quả trong phòng chống
cận thị học đường.

11


Tại nước ta, mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe học đường tập trung
vào một số nội dung chủ yếu sau: Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về các bệnh
thường gặp tại trường học của học sinh, cung cấp kiến thức phòng chống cận thị
học đường. Phân tích thực trạng vệ sinh trường học và kiến nghị lãnh đạo các cấp
có thẩm quyền thực hiện đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đường đã quy định.
Vận động phụ huynh tích cực quan tâm chăm sóc sức khoẻ học sinh. Nghiên cứu và
đề xuất cụ thể các tiêu chuẩn mua sắm, sửa chữa bàn ghế; bố trí ánh sáng, bảng...
Tìm hiểu, phân tích các yếu tố nguy cơ và đưa ra những biện pháp can thiệp phòng
chống cận thị học đường [11],[ 38].

12


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Học sinh tiểu học từ khối 2 đến khối 5 của trường Tiểu học Định Công, quận
Hoàng Mai, Thành phố Hà Nội.
2.1.2. Địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành tại trường Tiểu học Định Công, quận Hoàng Mai,

Thành phố Hà Nội.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 04 năm 2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
 Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỉ lệ trong quần thể
p(1-p)
n = Z2(1-α/2)

d2

n: là cỡ mẫu cần điều tra
p: là tỷ lệ đối tượng mắc cận thị học đường là 22,2% (theo ngiên cứu của Chu
Văn Thăng cùng các cộng sự về thực trạng cận thị học đường ở học sinh thành phố
Đà Lạt và huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng năm 2012-2013) [28].
Z(1-α/2): Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95%  Z(1-α/2) = 1,96
d : Sai số chấp nhận được. Lấy d = 0,05
Từ công thức ta tính được n = 265.
 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các đối tượng từ lớp 2 đến lớp 5 đồng ý tham gia
nghiên cứu và có khả năng cung cấp thông tin.
 Tiêu chuẩn loại mẫu: Các đối tượng không sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu.

13


 Cách chọn mẫu:
+ Bước 1: Từ sĩ số học sinh của

Khối 2: 477 học sinh
Khối 3: 397 học sinh
Khối 4: 429 học sinh
Khối 5: 280 học sinh
Lập danh sách toàn bộ các em học sinh đang theo học các khối 2, 3, 4, 5 thuộc
trường tiểu học Định Công, quận Hoàng Mai, Thành Phố Hà Nội.
+ Bước 2: Tại mỗi khối 2, 3, 4, 5, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu
nhiên đơn (theo tỷ lệ các khối), lấy ngẫu nhiên số học sinh từ khối 2 đến
khối 5 lần lượt là: Khối 2: 80 học sinh
Khối 3: 66 học sinh
Khối 4: 72 học sinh
Khối 5: 47 học sinh
+ Bước 3: Tiến hành phỏng vấn trực tiếp với bảng hỏi dành cho những em
học sinh đã được lập danh sách từ bước 2.
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin
- Xây dựng bộ công cụ:
+ Xây dựng bộ công cụ nghiên cứu: Các câu hỏi do nghiên cứu viên xây
dựng dựa trên các mục tiêu, nội dung nghiên cứu của đề tài.
+ Thử nghiệm: bộ câu hỏi được tiến hành phỏng vấn thử đối với 10 đối tượng
tại trường Tiểu học Định Công, quận Hoàng Mai, Thành phố Hà Nội.
+ Điều chỉnh và hoàn thiện bộ công cụ: chỉnh sửa, bổ sung nội dung và hoàn thiện.
- Quy trình thu thập thông tin
+ Giới thiệu, giải thích cho đối tượng nghiên cứu về nội dung nghiên cứu.
+ Thu thập đầy đủ thông tin nghiên cứu dựa theo phiếu phỏng vấn được thiết
kế sẵn.
+ Kiểm tra đầy đủ thông tin được thu thập trước khi chào hỏi và cảm ơn đối
tượng nghiên cứu.

14



2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số, chỉ số nghiên cứu

STT

Nhóm biến

Biến, định nghĩa

số

biến số

1.

Khối học
Thông tin

Phương
Chỉ số

pháp
thu thập

Giới

cụ

Tỷ lệ % đối tượng

theo khối học
Hỏi

chung

Công

Tỷ lệ % đối tượng

Phiếu
hỏi

theo nam/nữ
Tỷ lệ % đối tượng cận

Tình trạng thị lực

thị
Tỷ lệ % đối tượng
mắc cận thị theo giới,
khối

Mục tiêu 1:
2.

Thực trạng
cận thị

Tỷ lệ % đối tượng
Tuổi chẩn đoán

mắc cận thị

3.

liên quan
đến cận thị
học đường

Phiếu
hỏi

Tỷ lệ % mức độ cận
thị mắt trái, mắt phải

Tình trạng cận thị

Tỷ lệ % đối tượng có

thành viên trong

thành viên trong gia

gia đình

Các yếu tố

theo nhóm tuổi <6

Hỏi


tuổi và ≥6 tuổi
Mức độ cận thị

Mục tiêu 2:

chẩn đoán mắc cận thị

đình bị cận

Yếu tố vệ sinh trường học, học tập:
Mối liên quan giữa tình trạng chiếu sáng (đủ sáng/ thiếu sáng);
kích thước bàn ghế (thấp/ cao/ phù hợp); tư thế ngồi học (đúng
tư thế/ sai tư thế); biểu hiện sau khi học (mờ mắt/ mỏi mắt/ mỏi
vai/ bình thường) và việc thầy cô giáo nhắc nhở với cận thị học
đường.

15


STT

Nhóm biến

Biến, định nghĩa

số

biến số

Phương

Chỉ số

pháp
thu thập

Công
cụ

Yếu tố học tập tại nhà:
Mối liên quan giữa tình trạng góc học tập riêng (có/ không có
góc học riêng); nguồn chiếu sáng để học tại nhà; tình trạng bàn
ghế học tập tại nhà; cường độ tự học tại nhà và việc bố mẹ nhắc
nhở với cận thị học đường.
Yếu tố gánh nặng học tập (học thêm):
Mối liên quan giữa cường độ học thêm với cận thị học đường
Yếu tố lối sống, thói quen sinh hoạt:
- Mối liên quan giữa hoạt động cần nhìn gần với cận thị học
đường (tần suất và thời gian xem Tivi; tần suất, thời gian,
khoảng cách mắt, tư thế đọc sách/báo/truyện; tần suất và thời
gian sử dụng máy tính/điện thoại, chơi game).
- Mối liên quan giữa hoạt động cần nhìn xa với cận thị học
đường ( tần suất và thời gian hoạt động thể lực, giải trí ngoài
trời)
Yếu tố liên quan hiểu biết, thực hành:
- Mối liên quan giữa kiến thức của ĐTNC với cận thị học đường
(sự hiểu biết về biểu hiện, nguyên nhân, tác hại và cách phòng
chống cận thị)
- Mối liên quan giữa thực hành của ĐTNC với cận thị học
đường ( có ý thức báo bố mẹ khi thấy mờ mắt, khám mắt định
kỳ, bổ sug dưỡng chất cho mắt)


16