SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

KHỞI TRỊ INSULIN CHO BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
INSULIN NỀN HAY TRỘN SẴN:
Đã có đủ bằng chứng để trả lời chưa ?

Trần-Quang-Khánh
Bộ môn Nội tiết - ĐHYD TPHCM
Ngày 19.08.2017 GEM Center


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Sinh lý tiết insulin 24 giờ

glucose huyết (mmol/l)

15
Glucose huyết
sau ăn

10

Glucose huyết
khi đói

Bệnh nhân ĐTĐ

5
Đối tượng khỏe
mạnh
0
06:00

12:00

18:00

24:00

06:00

Giờ
Riddle M. Diabetes Care 1990;13:676−86.


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Vì sao cần kiểm soát đường huyết đói
trước ?
22.2

16.6

Đái Tháo Đường
2


Glucose
(mmol/L) 11.1
Bình thường

5.5

0
0600

Đầu xuôi đuôi lọt.
ngữ dân1800
gian Việt2200
Nam
1000 Tục1400

0200

0600

Thời gian trong ngày
Polonsky et al, N Engl J Med 1988


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Vai trò của ĐH đói và ĐH sau ăn lên biến
cố tim mạch

STEPHANO DEL PATRO. DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013



SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Vậy làm gì để giảm biến cố tim mạch ?


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Dược động học insulin nội sinh và insulin
ngoại sinh


Insulin người và insulin analogue

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Human Insulin

Chuỗi A

Chuỗi B

Aspart
Asp

Glulisine

Glu

Lys

Lispro
Lys Pro

Glargine

Gly
Arg Arg


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Insulin nền, trước ăn và trộn sẵn
Insulin trộn sẵn

Giảm glucose huyết đói

Giảm glucose huyết sau ăn

Giảm glucose huyết đói/sau ăn

Tác dụng kéo dài không đỉnh

Tác dụng ngắn

Tác dụng hai pha


Tiêm vào buổi sáng và/hoặc tối

Tiêm trước bữa ăn

Tiêm trước bữa ăn

Nồng độ insulin
0

4

8 12 16 20 24
Giờ

Nồng độ insulin

Insulin trước ăn

Nồng độ insulin

Insulin nền

0

4

8 12 16 20 24
Giờ


0

4

8 12 16 20 24
Giờ

1. Rave K, et al. Diabetes Care 2006;29:1812–7.
2. Becker RHA, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:435–43.


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Insulin nền

Hoạt tính Insulin

• Thường là không có đỉnh nếu không dùng liều quá
cao
• Nên có thời gian tác dụng kéo dài

Tiêm insulin

Thời gian

Insulin nền NPH
insulin nền analogue



SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Insulin analogue tác dụng ngắn
Insulin analogue tác dụng ngắn

Hoạt tính Insulin

Insulin người tác dụng nhanh

Bữa ăn

Bữa ăn

Bữa ăn


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Insulin trộn sẵn
Insulin người trộn sẵn

Tiêm insulin

Hoạt tính Insulin

Tiêm insulin

insulin analogue trộn sẵn


Sáng

Trưa

Chiều

Thành phần:
• Insulin trung bình
• Insulin
nhanh/ngắn
Các phác đồ:
• Một lần mỗi ngày
trước bữa ăn thịnh
soạn nhất
• Hai lần mỗi ngày
• Ba lần mỗi ngày


Các loại insulin lưu hành tại Việt nam
Phân loại insulin

Bolus
insulin

Basal
insulin

Tác dụng ngắn
(analogue)


Tác dụng nhanh
(human insulin)
Tác dụng trung
bình (human
insulin)
Tác dụng dài
(analogue)

Insulin
Bắt đầu
Đỉnh
Lispro
15-30 phút 0.5 - 1.5 giờ
Aspart
Glulisine
Actrapid
30 phút
2-4 giờ
Human R
NPH: Insulatard 1-2 giờ
2-4 giờ
Humulin N

Glargine
Detemir
Mixtard 30/70
Trộn sẵn (human
Humulin 30/70
insulin)

Premix
Scilin 30/70
insulin
Novomix 30,
Analogue trộn sẵn Humalog 50/50,
Humalog 25/75

1-2 giờ
4-6 giờ
3-6 giờ

2-4 giờ

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Kéo dài
3-5 giờ

6-8 giờ
18-24 giờ
18-24 giờ
24 giờ
24 giờ


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

ADA/EASD Position Statement 2015



#
Injections

SAVN.GLA.17.08.0337
Complexity
Ngày duyệt nội
bộ 08/17

Basal Insulin

1

low

(usually with metformin +/other non-insulin agent)

• Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day
• Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to
reach FBG target.
• For hypo: Determine & address cause;
ê dose by 4 units or 10-20%.

2

3+

Add 1 rapid insulin* injections
before largest meal


If not
controlled after
FBG target is reached
(or if dose > 0.5 U/kg/day),
treat PPG excursions with
meal-time insulin.
(Consider initial
GLP-1-RA
trial.)

Change to
premixed insulin* twice daily

• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose. If
A1c<8%, consider ê basal by same amount.

• Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,
1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM.

• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% oncetwice weekly until SMBG target reached.

• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% oncetwice weekly until SMBG target reached.

• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.


If not
controlled,
consider basalbolus.

Add ≥2 rapid insulin* injections
before meals ('basal-bolus’†)

If not
controlled,
consider basalbolus.

• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡ If
A1c<8%, consider ê basal by same amount.
• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-twice
weekly to achieve SMBG target.
• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

Flexibility

more flexible

less flexible

mod.

high


Phác đồ điều trị VADE 2013


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Thay đổi lối sống
A1C không đạt sau
12 tuần

Bước 1

hay

Metformin (béo

Sulfonylureas
(không dung nạp metformin)

phì hay thừa cân)

A1C không
đạt

A1C
không đạt

Bước 2

Metformin + hay
SU hay Glinide
A1C

không đạt

Bước 3

Metformin +
SU + Basal
insulin
A1C
không đạt

Bước 4

Metformin + DDP
4 hay TZD
A1C
không đạt

Metformin + SU +
hay DDP 4 hay
Metformin + SU +
TZD
A1C không đạt

insulin trộn sẵn
hay Basal bolus

Metformin + DPP 4 hay
TZD hay AGI
A1C không
đạt


Khởi trị insulin
nền
A1C không
đạt


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Phác đồ chuyển sang insulin VADE
Thuốc viên uống

insulin nền + OADs

insulin nền + 1 mũi
insulin ngắn trước
bữa ăn

insulin trộn sẵn
X 2 lần/ngày

insulin nền + ≥2 mũi
insulin ngắn trước
bữa ăn


Cái giá phải trả cho sự trì hoãn

SAVN.GLA.17.08.0337

Ngày duyệt nội bộ 08/17


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Kết hợp thuốc hay insulin giúp giảm HbA1c
tốt hơn ?

Clinical Therapeutics/Volume 38, Number 1, 2016


Khuyến cáo của Hội Đái tháo đường
Canada (công thức 11)

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Khởi đầu và chỉnh liều với insulin nền (Lantus,
NPH, Detemir, Humulin N, Novolinge NPH)
• Mục tiêu đường huyết đói từ 4,0-7,0 mmol/l
• Cá thể hóa điều trị
• Liều khởi đầu 10 đơn vị trước khi ngủ
• Mỗi ngày (1) tăng 1 đơn vị cho đến khi đạt mục tiêu đường
huyết đói
• Tự theo dõi đường huyết 1 lần vào buổi sáng nhịn đói
• Không nên tăng liều nếu có ít nhất 2 cơn hạ đường huyết/1
tuần hay có cơn hạ đường huyết về đêm
• Nếu mức đường huyết đói ổn định < 5,5 mmol/l nên giảm từ
1-2 đơn vị để tránh hạ đường huyết

• Các thuốc viên hạ đường huyết uống cần điều chỉnh nếu có
cơn hạ đường huyết ban ngày


Khuyến cáo của Hội Bác sỹ gia đình
Hoa Kỳ (công thức 2468)
Đường huyết đói

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Chỉnh liều insulin nền

120 - 140 mg/dL (6,66 - 7,77 mmol/L) 2 đơn vị
141 - 160 mg/dL (7,83 - 8,88 mmol/L) 4 đơn vị
161 - 180 mg/dL (8,94 - 9,99 mmol/L) 6 đơn vị

> 180 mg/dL (9,99 mmol/L)

8 đơn vị

Am Fam Physician. 2011 Jul 15;84(2):183-190


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Glucose (mmol/l)

Basal plus

12
8

ĐH đói <6mmol/l, HbA1c >7.0% (>6.5%)
Khởi đầu với GLULISINE trước bữa ăn có mức dao
động ĐH >7.8mmol/l (>10mmol/l)

OHAs
+
GLARGINE

4
0

8 Ăn sáng

12 Ăn trưa

22.00 giờ

18 Ăn tối
Aspart*

glargine

Metformin (2g/ngày)
Glimepiride, gliclazide SR không đổi
Glibenclamide, gliclazide không đổi, giảm hay ngưng
*Khởi đầu Aspart 4 đơn vị nếu dao động ĐH sau ăn ≥ 7.8 mmol/l
Chỉnh liều dần 2 đơn vị mỗi 5-7 ngày để đạt mục tiêu ĐH sau ăn



Nghiên cứu 4T

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

708 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa kiểm soát đường
huyết với Met + Su
N Engl J Med 2009;361:1736-47.


Thiết kế nghiên cứu 4T

SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Sau 1 năm, nếu HbA1c >6.5%, ngưng sulfonylurea và thêm một
loại insulin thứ nhì

708 bệnh nhân
ĐTĐ 2 dùng 2
thuốc viên

R

First Phase

Second Phase


Thêm insulin trộn sẵn*
hai lần/ngày

Thêm insulin trước
bữa ăn trưa

Thêm insulin*
trước ăn ba lần/ngày

Thêm insulin nền
trước khi ngủ

Thêm insulin*
nền một-hai lần/ngày

Thêm insulin trước
bửa ăn ba lần/ngày

* Tăng cường insulin nếu ĐH cao không kiểm soát được
N Engl J Med 2009;361:1736-47


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c sau 3 năm
Mục tiêu
Trộn sẵn
Trước ăn
Nền


≤6.5%
31.9%
44.8%
43.2%

P=0,006
P=0,03
P=0,55

Mục tiêu
Trộn sẵn
Trước ăn
Nền

≤7.0%
49.4%
67.4%
63.2%

P<0,001
P=0,02
P=0,22

6.5 7.0

Trộn sẵn ±
trước ăn

Trước ăn

± nền

Nền ±
trước ăn

Khởi điểm

N Engl J Med 2009;361:1736-47


SAVN.GLA.17.08.0337
Ngày duyệt nội bộ 08/17

Tình trạng hạ đường huyết sau 3 năm
Trung vị±95% CI
Tất cả bệnh nhân

Bệnh nhân đạt HbA1c
≤6.5%

N Engl J Med 2009;361:1736-47