LƯU Ý KHI KIỂM SOÁT
ĐÁP ỨNG THẤT
TRONG RUNG NHĨ
Bs Nguyễn Thanh Hiền


NỘI DUNG
 Mở

đầu
 Vai trò KS TS
 Lưu ý khi KS tần số
 Kết luận


MỞ ĐẦU
 ĐT RN ban đầu:



(1) Xác định và ĐT các rối loạn đi kèm
(2) Có chiến lược điều chỉnh đúng những hậu quả do RLHĐ.

 Kiểm soát TS là trọng tâm trong ĐT RN, kể cả BN chọn
chiến lược KS nhịp.
 Chọn lựa ĐT:



Dựa theo tr/ch và đặc điểm LS của từng BN.
Là một phần trong chiến lược ĐT chung cho mọi BN RN.

 Mục đích: điều chỉnh lại TS thất bị thay đổi do rung nhĩ (
mà không gặp phải trong nhịp xoang ) nhằm làm giảm
hoặc hết tr/ch, cải thiện HĐ, phòng ngừa ST (bệnh cơ
tim do nhịp nhanh) và giảm biến cốTM.
Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28.
Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286.
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155.
ACC 2014 & ESC 2016


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

±

Nguyên tắc chung ĐT ban đầu RN đáp ứng thất nhanh:
• Xác

định tình trạng cấp cứu trong ĐT ban đầu (thuốc KS tần số
TM or uống, và/hoặc chuyển nhịp ngay lập tức or chọn lọc).
ESC 2016.
•Uptodate
Chọn2016
giữa KS tần số và nhịp


SO SÁNH KIỂM SOÁT TS VÀ NHỊP


Là vấn đề quyết định quan trọng nhất


HIỆU QUẢ:
 Hiệu quả trên
chất lượng cuộc
sống
 Trên suy tim và
chức năng thất
trái
 Tử vong và nhập
viện

ƯU- NHƯỢC
Lợi điểm:
Đơn giản
Ít nhiễm độc hơn
Ít xâm lấn hơn

Bất lợi:
Vẫn có tác dụng phụ
Có thể gây block AV, phải đốt nút AV và đòi
hỏi phải đặt PPM
Hiệu quả huyết động

LÀ ĐT NỀN TẢNG Ở BN RN
HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG GIỮA KS TS VÀ NHỊP


LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:



Luôn cùng các biện pháp
 Dự

phòng thuyên tắc huyết khối
 Điều trị bệnh kết hợp
 Điều chỉnh các rối loạn


LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ:










ĐÚNG CHỈ ĐỊNH
Đánh giá đáp ứng thất để có lựa chọn
biện pháp phù hợp
KS trong tình huống cấp tính và dài hạn
Phối hợp thuốc và triệt phá nút AV
Chọn mục tiêu tần số cần đạt
Lưu ý khi theo dõi
Một số tình huống đặc biệt


KIỂM SOÁT TẦN SỐ



Chỉ định:
BN RN mới khởi phát (RN cấp) và BN RN tái phát
cấp tính kể cả BN thực hiện chiến lược KS nhịp
(patients with new-onset or so-called acute atrial fi
brillation and for patients with acute recurrences,
even if rhythm control has been tried)
 RN không tr/ch và k bắt buộc phải chuyển SR
 RN dai dẳng khả năng duy trì SR bằng thuốc chống
LN khó thực hiện
 BN nguy cơ TB của thuốc chống LN > nguy cơ RN
 RN vĩnh viễn


Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28.
Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286.
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155.
ACC 2014 & ESC 2016


Kiểm soát tần số trên tất cả bệnh nhân
có

1. Người già, yếu
2. Chuyển nhịp xoang không có lợi
ko

Triệu chứng TB hay nặng
(EHRA III-IV)


Kiểm
soát
tần
số

có

ko

Không triệu chứng hay TC tối
thiểu (EHRA I-II)

> 80 tuổi
1. Triệu chứng trầm
trọng hơn
2. Suy giảm chức
năng tim

Kiểm
soát
nhịp

≤ 80tuổi
Đánh giá và xem
xét các bệnh đi
kèm

Cân nhắc


1.Thất bại trong kiểm soát nhịp
2. Chấp nhận rung nhĩ
Figure 2: Decision tree of timing and patient selection for rate control treatment
EHRA=European Heart Rhythum Association classification.


ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT




Bình thường: đáp ứng thất ở BN không ĐT là 90 (130) 170 lần /phút
Các kiểu đáp ứng thất:
 RN đáp ứng thất rất nhanh >140 lần/ph:
• nên KS bằng đường TM
• Tần số >200 lần phút: cường giáp, WPW, tăng tiết
catecholamin quá mức
 RN đáp ứng thất rất nhanh >110 lần/ph:
• KS bằng đường uống or TM
 RN đáp ứng thất TB và chậm: 60-110 lần/ph:
• Đạt mục tiêu ĐT
• Suy nút xoang ở BN k dùng thuốc chậm nhịp
 RN với block AV cao độ: 40-60 lần/ph:
• Cảnh giác quá liều thuốc, cần điều chỉnh thuốc
 RN với block AV hoàn toàn: < 40 lần/ph, QRS đều

Zipes.DP et al: Clinical arrhythmology and Eletrophysiology. A companion to Braunwatd’ Heart Disease. 2009: 208-286.
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 128-155. Uptodate 2016.
Schamroth.L : The Disorders of Cardiac Rhythm. Vol I. Nxb Blackwell. 1971: 58-64. Vlay.SC: Manual of cardiac arrhythmias. 1988: 73-120.
Hiroko Beck: Acute Management of Atrial Fibrillation : From Emergency Department to Cardiac Care Unit. Cardiol Clin 30 (2012) 567–589



ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT


Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng
digoxin bị quá liều

RN với block AV cao độ
Nhịp thoát thất
Fusion beat


TÓM TẮT CHỈ DẪN ĐT CẤP CỨU RN

BN RN rất nhanh kèm RLHĐ: KS TS đường TM và/or CN* ngay
BN RN rất nhanh và/hoặc có tr/ch nên dùng thuốc TM
BN RN nhanh vừa và ít or k tr/ch nên dùng đường uống

*CN: chuyển nhịp


KIỂM SOÁT TẦN SỐ TRONG
TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

ESC
2016


Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28



PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP
ĐỂ LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT:




Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1
thuốc không hiệu quả hoặc không thể tăng
liều 1 thuốc do tác dụng phụ.
Các phối hợp hay dùng là:
Digoxin + ức chế 
 Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay
Diltiazem)
 Digoxin + amiodaron
 Ức chế  + amiodaron



CÓ NÊN PHỐI HỢP 3 THUỐC TÁC ĐỘNG
LÊN AV K?

Bn nam, 82 y. rn, suy tim, đang dùng digoxin, atenolol, nhập viện vì RN
nhanh. Bs cho thêm amiodarone


Holter nhịp 24h

Thận trọng khi phối hợp 3 thuốc tác động lên AV



ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU

 TS thất trong RN có thể cần phải nhanh hơn trong nhịp xoang.
 TS tim có thể phù hợp với BN này nhưng không phù hợp với
BN khác

Rate control in atrial fi brillation. Lancet 2016; 388: 818–28


ĐÍCH KIỂM SOÁT TẦN SỐ TỐI ƯU
KIỂM SOÁT TẦN SỐ
Kiểm soát tần số vừa phải là lựa
chọn hàng đầu đối với BN rung
nhĩ không triệu chứng và rung nhĩ
với triệu chứng tối thiểu có chức
năng tim bảo tồn

KS TS ở mức chấp nhận
Tần số thất lúc nghỉ
≤110 lần/phút

Ở BN rung nhĩ triệu chứng dai
dẳng, chức năng tâm thất giảm
nghiêm trọng, hay BN CRT, việc
kiểm soát tần số nghiêm ngặt
được khuyến cáo.

Kiểm soát tần số chặt chẽ

Test gắng sức, nếu
tần số quá nhanh thì
kiểm soát trong lúc
gắng sức

Theo dõi
ECG
24h

Guideline suy tim ủng hộ cho tần số thất dưới 80 – 90 lần/phút khi nghỉ
ngơi và dưới 110 – 130 lần/phút khi vận động mức trung bình


ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU
So với kiểm soát TS chặt chẽ, kiểm soát TS không chặt
dễ đạt mục tiêu hơn, cần thuốc ít và liều thấp hơn, thuận
tiện hơn vì cần ít lần khám bệnh hơn.


ĐÍCH KIỂM SOÁT TS TỐI ƯU


Hiệu quả các thuốc trong ĐT ban đầu:











Beta blocker đơn thuần – 59 %
Calcium channel blocker đơn thuần – 38 %
Digoxin đơn thuần – 58 %
Beta blocker plus digoxin – 68 %
Calcium channel blocker plus digoxin – 60 %
Beta blocker plus calcium channel blocker – 59 %
Beta blocker plus calcium channel blocker plus
digoxin – 76 %

Uptodate 2016


THEO DÕI
BN ST DO BỆNH VAN TIM BỎ TRỊ

Sau 2h


Sau chích ½ ống digoxin
liều kết tiếp (6h sau).

ECG có gì đặc biệt


Lưu ý khỏang RR trên ECG

ECG của cùng 1 BN lúc sắp vào ngộ độc (hình trên: RN đáp ứng

thất TB nhưng đã có khoảng RR kéo dài > 1.6 giây) và lúc vào
ngộ độc Digoxin (hình dưới: RN kèm bloc nhĩ thất cao độ).


LƯU Ý TRONG KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT
/ BN ST kèm RN

ESC 2016