ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:
những điều cần lưu ý
(Treatment of hypertension in the elderly patient:
what I should know?)
Bs Nguyễn Thanh Hiền
1


Nội dung


DỊCH TỄ VÀ NGUY CƠ THA Ỏ NGƯỜI LỚN TUỔI (NLT)



ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI



CẢNH BÁO, KS THA VÀ HIỆU QUẢ



ĐÁNH GIÁ LS



ĐIỀU TRỊ

o

MỤC TIÊU HA

o

ĐT THUỐC

o

HƯỚNG DẪN ĐT CỦA CÁC HỘI

o

LƯU Ý

KẾT

LUẬN

2


THA ảnh hưởng ít nhất 2/3 BN > 65t
và tăng theo thuổi (HA tâm thu)
Prevalence of hypertension in adults in the US (NHANES: 2007-2012)1

 Có nguy cơ THA theo tuổi ở người lớn tuổi trước đó HA BT:
 Người từ 55 đến 65t có HA bình thường sẽ có:
Men
•
•


90% nguy cơ phát triển thành THA giai đoạn 1 (HA 140/90-159/99)
Women
40% thành THA giai đoạn 2 (HA ≥ 160/100) trong phần đời còn lại.

1. Mozzafarian D et al. Circulation. 2015;e29-322.

3


HA tâm thu tiên đoán tốt nhất tỉ lệ đột quỵ
ở BN THA lớn tuổi hơn
Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual
systolic blood pressure at the start of the decade.1

1. Rahimi K et al. Circ Res. 2015;116:925-936.

4


Đột quỵ là biến chứng nặng nề nhất ở
BN THA lớn tuổi hơn
Age-specific incidence rates of stroke and
acute myocardial infarction (MI) in women1

1. Gentil A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1010.

Age-specific incidence rates of stroke and
acute myocardial infarction (MI) in men1


5


ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
-

Nhiều bệnh kết hợp
Nồng độ renin thấp (hình)

Tỉ lệ biết có bệnh cao hơn (84% vs
66%)
- Tỉ lệ được ĐT cao hơn (80% vs 50%)
- Nếu ĐT, ít có khả năng đạt HA mục tiêu
(64% so 82%), đăc biệt HA tâm thu
- BN lớn tuổi hơn có thể gặp khó khăn
khi tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối vì các
lí do sau:
- Có thể ăn muối nhiều hơn để bù
vào giảm vị giác.
- Có thể phụ thuốc nhiều hơn vào
thức ăn được chế biến sẵn và đóng
hộp, vốn có nhiều muối so với thực
phẩm tươi chứa ít muối.
-

Giảm nồng độ renin theo tuổi

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017
Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391-400


6


ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:
Vấn đề hạ huyết áp tư thế
• Có thể tới 36% bị tụt HA tư thế và gây nhiều BC
nguy hiểm (TM, ĐQ, ngã và gãy xương…)
• Hạ HA tư thế được chẩn đoán khi trong vòng 2
đến 5 phút đứng yên, có một trong các tình trạng
sau đây:
o HA tâm thu hạ ít nhất 20 mmHg
o HA tâm trương hạ ít nhất 10 mmHg
o Có triệu chứng của giảm tưới máu não, như chóng mặt khi nằm
ngửa, và áp lực lúc đứng nên được đo ở BN lớn tuổi trước khi bắt
đầu điều trị hạ áp


ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:
Vấn đề suy kiệt (frailty), giảm nhận thức
•
•

Thường gặp ở NLT
Đôi khi không có ích lợi khi điều trị hạ áp.

• Suy kiệt là “một hội chứng sinh học của sự suy giảm khả năng bảo tồn
và đối kháng của cơ thể với các tác nhân gây stress do giảm tích lũy
của nhiều cơ quan sinh lý, và dẫn đến những tổn thương nghiêm
trọng”. Suy kiệt tăng đáng kể sau 80t; tuy nhiên, tuổi chỉ là một trong
những yếu tố tiên đoán sự suy kiệt:

–

Nhạy cảm với yếu tố gây stress còn có thể gây ra do các yếu tố nguy cơ
về sinh học, hành vi, môi trường và xã hội…

• Các NC lâm sàng gần đây cho thấy có ảnh hưởng đáng kể của tình
trạng suy kiệt đến mối liên hệ giữa HA và kết cục, đặc biệt ở những
cá nhân lớn tuổi đang điều trị hạ áp: khi không có suy kiệt nặng, HA
tâm thu càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao trong khi nếu có suy
kiệt nặng thì HA tâm thu không liên quan đến nguy cơ tử vong.


HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
SPRINT study (2015)1

Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg in older patients further
improves CV outcomes

1. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116.

9


ĐIỀU TRỊ THA Ở BN ≥ 80 TUỔI (HYVET Study)

N Engl J Med 2008;358.

10



HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

HYVET

SHEP

STOP

Syst-Eur

SystChina

Giảm HA trung bình,
HAtth/HAttr, mmHg

-29/-13

-27/-9

-29/-17

-23/-7

-20/-5

Đột quỵ, phần trăm
giảm

-30 %


-32 %

-47 %

-42 %

-38 %

-23 %

-27%

-13 %

-30 %

+6 %

-64 %

-55 %

-51 %

-29 %

-58 %

BMV, phần trăm giảm
Suy tim, phần trăm

giảm

SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP: Swedish Trial in Old
Patients; HYVET: Hypertension in Very Elderly Trial; Sys-Eur: European Systolic
Hypertension in the Elderly; Syst-China: Chinese Trial on Isolated Systolic
Hypertension in Elderly

11


ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
• Ở BN lớn tuổi nghi ngờ THA, phải hỏi bệnh sử
kỹ, khám lâm sàng, làm CLS chọn lọc và các
thăm khám bổ sung để trả lời 4 câu hỏi chính
sau:
–
–
–
–

1. Có THA vĩnh viễn hay không?
2. Là THA tiên phát và liệu có thêm yếu tố thứ phát hay k?
3. Nguy cơ tim mạch toàn diện của BN là gì?
4. Tình trạng toàn thể của BN liên quan đến bệnh phối hợp, có
kê đơn kiểu dòng thác không, có suy kiệt và có tự chăm sóc bản
thân được không?


Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi:
MỤC TIÊU HA

Khuyến cáo

Classa

Mức
chứng cứb

Tham
khảoc

BN lớn tuổi THA với HAtth ≥ 160 mmHg,
có bằng chứng mạnh về việc khuyến cáo
giảm HAtth xuống 140-150 mmHg.

I

A

141265

Nhóm BN < 80t, ĐT hạ áp có thể được
xem xét khi HAtth ≥ 140 mmHg, mục tiêu
làm giảm HA < 140 mmHg nếu dung nạp
ĐT tốt.

IIb

B

-


Nhóm BN > 80t với HAtth ban đầu ≥ 160
mmHg, khuyến cáo giảm HA xuống 140150 mmHg với điều kiện BN trong tình
trạng sức khỏe và tâm thần tốt.

I

B

287

ESH 2013

13


Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi:
ĐIỀU TRỊ THUỐC: NGUYÊN TẮC CHUNG

Các vấn đề cần được xem xét trước khi bắt đầu ĐT
THA ở BN lớn tuổi:
- Liều ban đầu thấp hơn (khoảng ½ liều ở BN trẻ tuổi) để giảm
thiểu tác dụng phụ.
- Khi không có THA cấp cứu hay khẩn trương, HA nên hạ từ từ
theo tuần đến tháng thay vì hạ nhanh theo giờ đến ngày, để
làm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện triệu chứng thiếu máu nuôi,
đặc biệt ở BN có hạ HA tư thế.
- Nhiều TNLS cho thấy lợi ích của ĐT hạ áp ở BN lớn tuổi được
thực hiện trên những BN khá khỏe mạnh, ít khỏe mạnh và suy
kiệt (SPRINT). Do đó, điều quan trọng là điều trị cẩn trọng và

tránh ĐT quá mức ở BN lớn tuổi suy kiệt, nhưng nhóm này vẫn
có được lợi ích khi kiểm soát HA tâm thu tốt hơn.
14

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017


Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi
Lựa chọn thuốc hạ áp
 Cả 3 nhóm thuốc hạ áp đều có td đếngiảm tử vong tim mạch và tử
vong chung, và tỉ lệ NMCT không tử vong,
 3 nhóm thuốc được chọn là thuốc đầu tay để điều trị hạ áp ở BN lớn
tuổi gồm: lợi tiểu thiazide liều thấp (ví dụ như Chlorthalidone 12.5
đến 25mg/ngày), ức chế Calci tác dụng kéo dài (thường là nhóm
DHP), UCMC hay UCTT.
 Nên lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
an toàn, hiệu quả nhất
 3 phối hợp thường dùng là:
o DHP tác dụng dài và lợi tiểu thiazide
(ưa thích hơn).
o LT và UCMC/UCTT
o DHP tác dụng dài và UCMC/UCTT


Nhiều BN THA lớn tuổi có chỉ định đặc biệt cần dùng UCMC hay UCTT
như trong suy tim, NMCT cũ, và bệnh thận mạn có tiểu đạm.

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017

15



CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUỖI BỆNH LÍ
TIM MẠCH TÍCH HỢP

J Cardiovas Med 2015

16


Hiệu quả và tính an toàn của điều trị kết hợp thuốc ức chế
kênh canxi và lợi tiểu trên bệnh nhân THA: Phân tích gộp

BN lớn tuổi với THA tâm thu đơn độc đặc biệt có thể được hưởng lợi từ điều trị kết hợp
này, vì cả hai nhóm thuốc này đều cho thấy có khả năng bảo vệ mạch máu não.
J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193–199. ª 2015.

17


Hai tác động hiệp đồng

Hai tác động hiệp đồng: thận và mạch máu 1-4

1. Waeber B et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13:1515-1526. 2. Leenen FH et al. Curr Med Res Opin. 1983;8 (suppl 3):47-52. 3. Hamet P et al. J Hypertens.32(e-suppl 1):e269-e270.
4. Cappuccio FP et al. J Hum Hypertens. 1991;5:115-119.

18



Kết hợp Indapamide SR và amlodipine làm giảm
huyết áp tâm thu nhiều hơn ở những bn lớn tuổi
Sự giảm huyết áp tâm thu sau 52 tuần ở những bệnh nhân ≥65 tuổi

HA Tâm trương
HA Tâm thu
P<0.05

-11.1
-13.9
-22.4
-29.6
-6.2 mm Hg
(P=0.022)
1. Hanon O. NESTOR CCB over 65. Accepted Abstract. 26e Journées Européenes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2016.

19


CCB  RAASIs combination in hypertension :
Intraglomerular effects (valsartan, telmisartan,
perindopril/amlordipine…)
RAASIs

RAASIs


Các thuốc UCMC có hiệu quả rất tốt trên bảo vệ TM, ĐQ ở BN
lớn tuổi (perindopril), cần lưu ý td phụ gây ho của thuốc
(Imidapril ít gây ho khan so với các thuốc UCMC khác)

Nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh song song trong 12 hoặc 24 w
Thuốc sử dụng: Imidapril và các thuốc đối chứng

Robinson et al. Drugs 2007; 67 (9): 1359-1378 ;0012-6667/07/0009-1359/$49.95/0


Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được
khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu
Hướng dẫn của NICE khuyến cáo thuốc nhóm UCC canxi hoặc nhóm LT cho những bn lớn tuổi1

A: Renin Angiotensin System Antagonist, C: Calcium Channel Blocker; D: Diuretic
1. NICE guidelines. Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults [CG127]. Published August 2011. Accessed September 28, 2015.

22


Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được
khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu
JNC8 guidelines recommend a CCB or a diuretic, alone or in combination for patients over 601

1. James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.

23


Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên những
bn lớn tuổi THA
Bảng 2: Đặc điểm của các nghiên cứu
JATOS (13)
Năm

2008
Mẫu NC
4,418
THA, tuổi 65 – 85
Tiêu chuẩn chọn bệnh

Nơi thực hiện NC
So sánh
Chiến lược điều trị
Thời gian theo dõi trung
bình, năm

Định nghĩa MACE

Khác biệt có ý nghĩa
trong điều trị

Nhật
Hạ HA tích cực
(<140mmHg) so với
tiêu chuẩn (140 159mmHg)
Efonidipine cộng với một
thuốc hạ áp khác nếu cần

SPRINT-SENIOR (6)
2016
2,636
THA, tuổi ≥ 75 có tăng
YTNC BMV mạn(tiền
sử LS hoặc CLS BMV

mạn, bệnh thận mạn,
nguy cơ 10 năm BMV
mạn chung theo
Framingham ≥ 15%)
Bắc Mỹ
Hạ HA tích cực
(<120mmHg) so với
tiêu chuẩn
(<140mmHg)
Theo protocol

VALISH (14)
2010
3,079
THA tâm thu đơn độc,
tuổi 70 – 85

Wei và cộng sự (15)
2013
724
THA, tuổi ≥ 70

Nhật
Hạ HA tích cực
(<140mmHg) so với
tiêu chuẩn (140 149mmHg)
Valsartan cộng với một
thuốc hạ áp khác nếu cần

Trung Quốc

Hạ HA tích cực
(<140mmHg) so với
tiêu chuẩn (140 149mmHg)
Theo protocol

2

3.1

3.1

4

NMCT, ĐTN cần nhập
viện, suy tim, đột tử do
tim, phình bóc tách ĐMC
ngực, và tắc nghẽn động
mạch

NMCT không tử vong,
HC MVC không gây
NMCT, đột quị không tử
vong, suy tim mất bù
không tủ vong, và chết
do các nguyện nhân tim
mạch

Chết do tim mạch, đột
quị không tử vong,
NMCT không tử vong


Đột quị tử vong/ Không
tử vong, NMCT cấp, và
những nguyên nhân gây
chết do tim mạch (đột tử,
và chết do suy tim)

9.7/3.3

11.4/5.2

5.4/1.7

14/6

J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93

24


Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên
những bn lớn tuổi THA

J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93

25