NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP
BA THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN
RUNG NHĨ CÓ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH
BS CKII TRẦN THỊ HUỲNH NGA
VIỆN TIM TPHCM
TP.HCM ngày 19 tháng 08 năm 2017


NỘI DUNG
•
• Đặt vấn đề
•
• Mục tiêu nghiên cứu
•
• Tổng quan tài liệu
•

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận

Kết luận
Kiến nghị


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp thường gặp, chiếm 1 – 2% dân số

 20 – 30% có bệnh mạch vành,
 5 – 8% được can thiệp đặt stent

 Bệnh nhân RN có đặt stent mạch vành:

 nguy cơ bị biến cố huyết khối thuyên tắc
 nguy cơ huyết khối trong stent cũng như biến cố TMCBCT tái phát

* Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients
presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.


ĐẶT VẤN ĐỀ
DAPT

Stronger

(ASA + P2Y12 inhibitor)

Biến cố TMCB tái phát
+ Huyết khối trong stent
Weaker

Weaker
Đột quỵ
Stronger

OAC


Tổng quan tài liệu

LÝ DO PHỐI HỢP 3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
Faxon 2011:


Active 2006:

 Huyết khối trong stent 1.2%/năm đầu

 Warfarin: Biến cố thuyên tắc 1.4% sv KKTTC kép 2.4%


Tần suất huyết khối trong stent %

5 – 36 lần nếu ngưng sớm KKTTC kép

Nguy cơ đột quỵ

clopidogrel + aspiririn

Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665–71

warfarin

Lancet 2006; 367: 1903–12

* Faxon et al (2011). Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting


Tổng quan tài liệu

LÝ DO PHỐI HỢP 3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

kháng đông
uống


* Faxon et al (2011). Consensus document: antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting


Tổng quan tài liệu

TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP
CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

DAPT

Stronger

(ASA + P2Y12 inhibitor)

Biến cố TMCB tái phát
+ Huyết khối trong stent

Ischemic
Stroke

Weaker
Weaker
Đột
quỵ

Stent
Thrombosis
Stronger


OAC

Bleeding


Tổng quan tài liệu

TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP
CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Hansen M et al. Arch Intern Med 2010;170:1433–41

Phối hợp càng nhiều thuốc, nguy cơ xuất huyết càng cao


Tổng quan tài liệu

TÍNH AN TOÀN CỦA PHỐI HỢP
3 THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI (SV 2 THUỐC)
Giảm biến cố tim mạch
• Fei Gao 2010:

Tăng nguy cơ xuất huyết
•

 giảm biến cố tim mạch,

Xuất huyết nặng 1.3 – 11.8%

 tỷ lệ xuất huyết nặng không khác biệt


• Zhao 2011:
 giảm biến cố tim mạch và tử vong

 tăng xuất huyết nặng

• Sambola 2016:
 giảm biến cố thuyên tắc và tử vong
 tăng xuất huyết nặng

Xuất huyết có ý nghĩa 8.5 – 18.4 %

•

Phụ thuộc: thời gian, bệnh cảnh lâm sàng, loại
thuốc và liều lượng

•

Yếu tố nguy cơ: lớn tuổi, nữ giới, có tiền sử xuất
huyết, dễ té ngã, bắc cầu kháng đông bằng
heparin, sử dụng ức chế thụ thể glycoprotein
IIb/IIIa, suy thận mạn, thiếu máu mạn, hút thuốc
lá,...

Cân nhắc lợi ích – nguy cơ
* Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients
presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.



Tổng quan tài liệu
KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN
BỆNH NHÂN RN CÓ STENT MẠCH VÀNH ESC 2016

* Kirchoff et al (2016). ESC/EACTS/ESC/EHRA/ESO Guidelines for the management of atrial fibrillation


Tổng quan tài liệu
KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Heidbuchel H, et al. Europace doi:10.1093/europace/euv309


Tổng quan tài liệu

KHUYẾN CÁO VỀ PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
TRÊN BỆNH NHÂN RN CÓ STENT MẠCH VÀNH ESC 2016
Các phương pháp làm giảm biến cố xuất huyết
1.Giảm XH chu phẫu: đường động mạch quay, sheath kích thước nhỏ, không ngưng warfarin trước thủ thuật,

không dùng GPIIb/IIIa inhibitors
2. INR mục tiêu thấp 2.0 – 2.5 hoặc kháng đông mới liều thấp nhất có hiệu quả
3. Không dùng P2Y12 inhibitors thế hệ mới (prasugrel, ticagrelor) khi phối hợp 3 thuốc
4. Giảm thời gian phối hợp 3 thuốc: ưu tiên stent kim loại trần, stent thuốc thế hệ mới.
5.Tránh dùng đồng thời non-steroid, steroid, tránh chuyển đổi qua lại giữa các loại thuốc chống huyết khối
6.Bảo vệ dạ dày bằng ức chế bơm proton

* Lip et al (2014). EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS Guidelines for management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients
presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions.



MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối trên
BN rung nhĩ không do bệnh van tim có đặt stent ĐMV
qua theo dõi 06 tháng

1. Đặc điểm nguy cơ huyết khối, nguy cơ xuất huyết
2. Đặc điểm tổn thương mạch vành và can thiệp đặt stent
3. Đặc điểm phối hợp các thuốc chống huyết khối
4. Xác định tính an toàn của phối hợp 3 thuốc chống huyết khối
- Biến cố xuất huyết (xuất huyết có ý nghĩa và xuất huyết nặng)
- Biến cố tim mạch chính (tử vong do tim, NMCT cấp, huyết khối trong stent, tái thông mạch đích, đột quỵ)


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các BN ≥ 18 tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim
được điều trị 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent ĐMV
tại Viện Tim và BV Tim Tâm Đức từ 01/2014 đến 04/2016
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- BN ≥ 18 tuổi có rung nhĩ + đặt stent mạch vành tại Viện Tim và bệnh viện Tim Tâm Đức
trong thời gian từ 01/2014 đến 04/2016.
- Được chỉ định 3 thuốc chống huyết khối sau đặt stent
- Được theo dõi đủ 6 tháng sau can thiệp qua lịch tái khám định kỳ hoặc qua điện thoại
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Tử vong trong thời gian nằm viện không do xuất huyết, TMCBCT tái phát hay đột quỵ
- Không đủ dữ kiện về điều trị chống huyết khối hoặc mất theo dõi trong vòng 6 tháng sau can thiệp.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

MÔ TẢ HÀNG LOẠT CA

hồi cứu và tiến cứu
Cách thức tiến hành nghiên cứu:
- Lập danh sách bệnh nhân

- Hồi cứu qua hồ sơ bệnh án giấy và bệnh án điện tử
- Tiến cứu theo lịch tái khám định kỳ
- Ghi nhận biến cố tim mạch và biến cố xuất huyết qua hồ sơ, qua hỏi bệnh sử và thăm
khám, qua điện thoại với bảng thu thập số liệu thiết kế sẵn


Phương pháp nghiên cứu

XỬ LÝ THỐNG KÊ

 Phần mềm thống kê Stata 13.0
 Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ lệ % và trung bình ± độ lệch chuẩn.
 Đánh giá ý nghĩa sự khác nhau giữa các biến không liên tục: kiểm định chi bình phương và
chính xác fisher; sự khác nhau giữa các biến liên tục: kiểm định t-student.

 Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN


Kết quả và bàn luận
94 BN rung nhĩ không do bệnh van tim được đặt
stent ĐMV từ 01/2014 đến 04/2016

2 BN tử vong do nhiễm trùng nặng
2 BN tử vong do sốc tim không hồi phục

SƠ ĐỒ CHỌN
MẪU NGHIÊN CỨU

90 BN
13 BN (14.4%) được điều trị bằng
KKTTC kép sau đặt stent
77 BN (85.6%) được điều trị phối hợp 3 thuốc
chống huyết khối sau đặt stent
5 BN tiếp tục điều trị tại địa phương không
rõ loại thuốc (không bị biến cố trong thời
gian uống thuốc tại 2 trung tâm nghiên cứu)
72 BN thỏa điều kiện chọn mẫu


Kết quả và bàn luận 1

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ
Nam giới

46 (63.9%)

Tuổi TB

70.5 ± 1.2

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐMV
Bối cảnh lâm sàng


Số BN

Tỷ lệ %

(n=72)

Bệnh ĐMV mạn

29

40.3

HCVC

34

59.7

* Denas et al (2013). Major bleeding in patients undergoing PCI and triple or dual antithrombotic therapy: a parallel-cohort study
* Sambola et al (2016). Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
* Kiviniemi et al (2014).Bare-metal vs. drug-eluting stents in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention


Kết quả và bàn luận 1

YTNC ĐỘT QUỴ VÀ XUẤT HUYẾT
Nguy cơ trung bình-thấp
100%


Nguy cơ cao

4.2%
34.7%

80%

* CHA2DS2-VASc score = 4.28 ± 1.72

60%
95.8%
40%
65.3%

Dân số nguy cơ cao của cả biến chứng đột
quỵ lẫn biến chứng xuất huyết.

20%
0%
Nguy cơ đột quỵ

Nguy cơ xuất huyết

Sambola: CHA2DS2VASc là 2.4 ± 1.4, 70% có HAS-BLED ≥ 3 điểm
Ruiz-Nodar: có mối liên quan thuận giữa điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED
Singer: ở BN RN có nguy cơ đột quỵ cao, thuốc kháng đông luôn mang lại lợi ích lâm sàng bất kể HAS-BLED cao hay thấp

* Ruiz-Nodar (2012). Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score
* Sambola et al (2016). Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
* Singer (2009). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation



Kết quả và bàn luận 2

KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV
100%
ĐM quay

Đường vào ĐM

ĐM đùi

58.3%

41.7%

80%
60%
40%

90.3%

Loại stent

Stent phủ thuốc thế hệ mới

Stent trần

97.2%


2.8%

47.2%

20%

38.9%
0%

20%

40%

60%

80%

100%

12.5%
0%
ĐM liên thất
trước

ĐM vành phải

ĐM mũ

Thân chung


Phân bố vị trí tổn thương ĐMV

Tổn thương đa nhánh
Tổng chiều dài stent

Rubboli: can thiệp qua đường ĐM quay 61%, tỷ lệ stent kim loại trần 60%
Sambola: stent kim loại trần 53.8%, stent phủ thuốc 46.2%
* Rubboli et al (2013),. In-hospital management and outcome of patients on warfarin undergoing coronary stent implantationrisk score
* Sambola et al (2016). Impact of Triple Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

58%
42.7 ± 24 mm


Kết quả và bàn luận 3

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
Các dạng phối hợp thuốc 3 thuốc

Số BN (tỷ lệ %)

Clopidogel + Aspirin + Kháng vitamin K

59(81.0%)

Ticagrelor + Aspirin + Kháng vitamin K

7(9.7%)

Phù hợp

khuyến cáo

23.6%

Clopidogel + Aspirin + Rivaroxaban

≤ 30 ngày

6(8.3%)
65.3%

11.1%

Chưa phù hợp
khuyến cáo
Phân bố thời gian dùng phối hợp 3 thuốc

2 đến 3 tháng
4 đến 6 tháng


Kết quả và bàn luận 3
HIỆU QUẢ THUỐC KHÁNG VITAMIN K
5.0%

Tỷ lệ BN đạt TTR ≥ 65%
Trung bình khoảng cách thử INR

dưới ngưỡng


37.9%
3.2 ± 1.1 tuần

trong ngưỡng
trên ngưỡng
48.5%
46.5%

Phân bố kết quả xét nghiệm INR

Nghiên cứu gộp của Wan 2008: nghiên cứu ngẫu nhiên có TTR tốt hơn các nghiên cứu hồi cứu
(69.4% sv 56.4%, p = 0.01)
Rubboli 2013: 26% đạt INR mục tiêu 1.8 – 2.5
Huỳnh Thanh Kiều 2015: TTR 46% tại phòng khám chống đông BV Tâm Đức
* Wan et al (2008). Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review
* Rubboli et al (2013). In-hospital management and outcome of patients on warfarin undergoing coronary stent implantation
* Huỳnh Thanh Kiều (2015). Khảo sát thời gian INR trong khoảng điều trị của bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng Vitamin K tại phòng khám BV Tâm Đức


Kết quả và bàn luận 4

BIẾN CỐ TIM MẠCH
TẦN SUẤT
Biến cố tim mạch chính

Số biến cố (N = 72)

Tỷ lệ %

Tử vong do tim


3

4.2

Huyết khối trong stent có khả năng

2

2.8

NMCT cấp

2

2.8

Tái thông mạch đích

0

0

Đột quỵ TMCB

0

0

Tổng


4

5.5


Kết quả và bàn luận 4

BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT
TẦN SUẤT

Biến cố xuất huyết

Số bệnh nhân (n = 72)

Tỷ lệ %

Xuất huyết có ý nghĩa (BARC típ ≥ 2)

12

16.7

Xuất huyết nặng (BARC típ ≥ 3)

3

4.2