CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ RỒI LOẠN LIPID MÁU
CHO ĐỐI TƯỢNG ĐIỀU DƯỠNG TIM MẠCH
ThS. Phan Tuấn Đạt
Bộ môn Tim mạch – Trường ĐHYHN
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai


XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LÀ NGUYÊN NHÂN
TRỰC TIẾP CỦA NHIỀU BỆNH TIM MẠCH

Các yếu tố nguy cơ:
• RLLM
• THA
• ĐTĐ
• Hút thuốc lá
• Béo phì
• ….

Các bệnh cảnh LS:
Xơ vữa

ĐM

• Bệnh tim TMCB

• TBMN
• Bệnh ĐM ngoại biên


NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA LIPID MÁU
 4 thành phần:

1. CHOLESTEROL
2. TRIGLYCERIDE.

3. PHOSPHOLIPIDE.
4. ACID BÉO TỰ DO


CẤU TRÚC CỦA LIPOPROTEIN
 Bản thân lipid không tan trong huyết tương  Lipid
chỉ di chuyển được trong máu dưới dạng kết hợp với
Apoprotein và được mang tên là Lipoprotein


NGUỒN GỐC VÀ VAI TRÒ CỦA TỪNG THÀNH PHẦN
LIPOPROTEIN
 Chylomicron
 VLDL
 LDL:
 Được tạo ra trực tiếp bởi gan hoặc từ sự giáng hoá của VLDL hoặc
IDL
 Mang Apoprotein B, có nhiệm vụ vận chuyển Cholesterol đến các tổ
chức

 HDL:
 Được tổng hợp một phần bởi ruột và gan, một phần khác từ sự
chuyển hoá của VLDL và Chylomicron.
 Mang Apoprotein AI  vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tổ chức
về gan.



LDL-C TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY XƠ VỮA
BC đơn nhân

LDL

Phân tử gắn kết

Cytokines

MCP-1

LDL

Oxi hoá LDL

Đại thực bào

Lòng mạch
Nội mô

Lớp áo trong

TB bọt


Huyết khối do xơ vữa: tương tác giữa
lipid, viêm và huyết khối
Mảng xơ
lấp đầy
Lipid

1
2

Huyết khối do xơ vữa sớm

3

4
5
Adapted with permission from Libby P. Sci Am. 2002;286:46-55.

Mảng xơ vữa bi
vỡ và thành lập
huyết khối


LDL-C TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY XƠ VỮA


RỐI LOẠN LIPID MÁU
Tăng Cholesterol huyết tương:
•Bình thường: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/lit (< 200
mg/dl)
•Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l
(200 – 239 mg/dl)
•Tăng cholesterol máu khi > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl)
Tăng LDL –C ( Low Density Lipoprotein Cholesterol):
•Bình thường LDL-C trong máu < 3,4 mmol/l (<130 mg/dl)
•Tăng giới hạn: 3,4 – 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)
•Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl)



RỐI LOẠN LIPID MÁU
Tăng Triglycerid (TG) trong máu:
•Bình thường: TG máu < 2,26 mmol/l (< 200 mg/dl)
•Tăng giới hạn: từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl)
•Tăng TG: từ 4,5 – 11,3 mmol/l (400-1000 mg/dl)
•Rất tăng khi TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl)
Tăng phối hợp Lipid máu:
•Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG giữa khoảng 2,26 – 4,5
mmol/l.
Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol):
•Bình thường HDL-C trong maú > 0,9 mmol/lit
•Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm.


Vai trò của các thành phần lipid
trong XVĐM qua NC lâm sàng
- LDL-C: Bằng chứng rõ ràng gây XVĐM và
điều trị làm giảm nguy cơ biến chứng do
XVĐM
- Các thành phần khác: Được coi là tác nhân
gây XVĐM nhưng chưa đủ bằng chứng lâm
sàng
- HDL-C được coi giảm XVĐM, nhưng chưa đủ
bằng chứng lâm sàng


2016 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias

- 2012 Joint European Societies’ Guidelines on CVD prevention in clinical
practice
- 2012 American Association of Clinical Endocrinologists’ guidelines for
management of dyslipidemias and atherosclerosis
- 2013 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and
treatment of dyslipidemia for the prevention of CVD in the adult.
- 2013 ESC/EASD guidelines on diabetes, pre-diabetes and CVD
- 2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood cholesterol to
reduce atherosclerotic CV risk in adults.
- 2014 IAS global recommendations for the management of dyslipidemia
- 2014 Joint British Societies’ consensus recommendations for the
prevention of CVD(JBS3)
- 2014 NICE. Lipid modification. CV risk assessment and the modification
of blood lipids for the primary and secondary prevention of CVD.
- 2014 National Lipid Association recommendations for patient-centered
management of dyslipidemias
- 2016 ACC Expert consensus decision pathway on the role of non-statin
therapies for LDL-cholesterol lowering on the management of
atherosclerotic CVD risk


2016 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias
- 2012 Joint European Societies’ Guidelines on CVD prevention in clinical
practice
- 2012 American Association of Clinical Endocrinologists’ guidelines for
management of dyslipidemias and atherosclerosis
- 2013 Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and
treatment of dyslipidemia for the prevention of CVD in the adult.
- 2013 ESC/EASD guidelines on diabetes, pre-diabetes and CVD

- 2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood cholesterol to
reduce atherosclerotic CV risk in adults.
- 2014 IAS global recommendations for the management of dyslipidemia
- 2014 Joint British Societies’ consensus recommendations for the
prevention of CVD(JBS3)
- 2014 NICE. Lipid modification. CV risk assessment and the modification
of blood lipids for the primary and secondary prevention of CVD.
- 2014 National Lipid Association recommendations for patient-centered
management of dyslipidemias
- 2016 ACC Expert consensus decision pathway on the role of non-statin
therapies for LDL-cholesterol lowering on the management of
atherosclerotic CVD risk


Phân tầng (Ước tính) nguy cơ
tim mạch trước khi quyết định
điều trị


Những trường hợp nguy cơ rất cao/cao
không cần dùng thang điểm phân tầng nữa
(SCORE)






Đã biết bệnh tim mạch (CVD)
ĐTĐ type 1 hoặc type 2

Mức nguy cơ cá thể rất cao (nhiều YTNC)
Suy thận mạn (CKD)


Thang điểm SCORE: Ước tính nguy cơ bị bệnh tim mạch sau 10
năm ở quần thể nguy cơ cao
Women

Systolic blood pressure

Non-smoker

Men
Age

Smoker

180
160
140
120

7
5
3
2

8
5
3

2

9
6
4
3

10
7
5
3

12
8
6
4

13
9
6
4

15
10
7
5

17
12
8

5

19
13
9
6

22
16
11
7

180
160
140
120

4
3
2
1

4
3
2
1

5
3
2

2

6
4
3
2

7
5
3
2

8
5
3
2

9
6
4
3

10
7
5
3

11
8
5

4

13
9
6
4

180
160
140
120

2
1
1
1

2
2
1
1

3
2
1
1

3
2
1

1

4
3
2
1

4
3
2
1

5
3
2
1

5
4
2
2

6
4
3
2

7
5
3

2

180
160
140
120

1
1
0
0

1
1
1
0

1
1
1
1

2
1
1
1

2
1
1

1

2
1
1
1

2
2
1
1

3
2
1
1

3
2
1
1

4
3
2
1

180 0

0

160 0 0
140 0 0
120 0 0
4 5

Non-smoker
14
9
6
4

16
11
8
5

19
13
9
6

22
15
11
7

26
16
13
9


26
18
13
9

30
21
15
10

35
25
17
12

41
29
20
14

47
34
24
17

60

9
6

4
3

11
7
5
3

13
9
6
4

15
10
7
5

18
12
9
6

18
12
8
6

21
14

10
7

24
17
12
8

28
20
14
10

33
24
17
12

15% and over
10%-14%
5%-9%
3%-4%
2%

7
5
3
2

8

6
4
3

10
7
5
3

12
8
6
4

12
8
5
4

13
9
6
4

16
11
8
5

19

13
9
6

22
16
11
8

1%
<1%

55

6
4
3
2
4
2
2
1

4
3
2
1

5
3

2
2

6
4
3
2

7
5
3
2

7
5
3
2

8
6
4
3

10
7
5
3

12
8

6
4

14
10
7
5

65

50

0 0 0

0 0 0 1 1

1 1 1 2 2

2 2 3 3 4

0
0
0
6

0
0
0
4


1
0
0
4

1
1
1
4

0 0
0 0
0 0
7 8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 7 8

40

1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1
5 6 7 8

C holesterol (mmol/L )

www.escardio.org/guidelines


Smoker

2 2 2 3
1 1 2 2
1 1 1 1
5 6 7 8

150200250300
mg/dl

European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehv272

SCORE

10-year risk of fatal
CVD in populations
at High CVD risk


17

Thang điểm SCORE: Ước tính nguy cơ bị bệnh tim mạch sau 10
năm ở quần thể nguy cơ thấp (châu Âu)
Women

Systolic blood pressure

Non-smoker


Men
Age

Smoker

180
160
140
120

4
3
2
1

5
3
2
1

6
4
2
2

6
4
3
2


7
5
3
2

9
6
4
3

9
6
4
3

11
7
5
3

12
8
6
4

14
10
7
4


180
160
140
120

3
2
1
1

3
2
1
1

3
2
1
1

4
2
2
1

4
3
2
1


5
3
2
1

5
4
2
2

6
4
3
2

7
5
3
2

8
5
4
3

180
160
140
120


1
1
1
0

1
1
1
0

2
1
1
1

2
1
1
1

2
1
1
1

3
2
1
1


3
2
1
1

3
2
1
1

4
3
2
1

4
3
2
1

180
160
140
120

1
0
0
0


1
0
0
0

1
1
0
0

1
1
0
0

1
1
0
0

1
1
1
0

1
1
1
0


2
1
1
0

2
1
1
1

2
1
1
1

180 0

0
160 0 0
140 0 0
120 0 0
4 5

Non-smoker
8
5
4
2

9

6
4
3

10
7
5
3

12
8
6
4

14
10
7
5

15
10
7
5

17
12
8
5

20

14
9
6

23
16
11
8

26
19
13
9

60

5
3
2
2

6
4
3
2

7
5
3
2


8
5
4
3

9
6
4
3

10
7
5
3

11
8
5
4

13
9
6
4

15
11
7
5


18
13
9
6

15% and over
10%-14%
5%-9%
3%-4%
2%

4
2
2
1

4
3
2
1

5
3
2
2

6
4
3

2

6
4
3
2

7
5
3
2

8
6
4
3

10
7
5
3

12
8
6
4

1%
<1%


55

3
2
1
1
2
1
1
1

2
1
1
1

3
2
1
1

3
2
1
1

4
2
2
1


4
2
2
1

4
3
2
1

5
3
2
2

6
4
3
2

7
5
3
2

65

50


0 0 0

0 0 0 0 0

0 1 1 1 1

1 1 1 2 2

0
0
0
6

0
0
0
4

0
0
0
4

1
0
0
4

0 0
0 0

0 0
7 8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 7 8

40

0 0 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 7 8

C holesterol (mmol/L )

www.escardio.org/guidelines

Smoker

1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 1 1
5 6 7 8

150200250300
mg/dl

European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehv272


SCORE

10-year risk of fatal
CVD in populations
at Low CVD risk


Phân tầng nguy cơ bị bệnhTM để
điều trị (theo ESC 2016)


Nguy cơ RẤT CAO:









Nguy cơ CAO:









Đã bị bệnh tim mạch (trên lâm sang hoặc trên chẩn đoán hình
ảnh)
ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (như
albumin niệu vi lượng), nguy cơ tim mạch cao (hút thuốc lá, THA
đáng kể, RL lipid máu đáng kể
Bệnh thận mạn nặng (GFR <30 mL/phút/1.73 m2)
SCORE ≥ 10%
Có YTNC đơn độc nặng: RL lipid: (LDL-C > 8mmol/L )có tính gia
đình; THA nặng,
Suy thận vừa (GFR từ 30 – 59 mL/phút/1.73 m2)
SCORE ≥5% và <10%

Nguy cơ VỪA: SCORE từ 1 đến < 5%
Nguy cơ THẤP: SCORE < 1


Nguyên tắc và chiến lược điều trị
(ESC 2016)


Nguyên tắc điều trị










Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm các biến cố tim mạch do
xơ vữa (ASCVD)
Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng Lipid máu (tăng
Lipid thứ phát)
Việc thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều
trị: chế độ ăn uống đúng; chế độ luyện tập thể dục.
Chỉ định thuốc khi cần thiết
Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh
nhân:







LDL-C là đích điều trị thứ nhất
TC là đích điều trị nếu không có các xét nghiệm khác
TG nên được đánh giá để điều trị khi BN rối loạn lipid máu có tăng TG
Non-HDL-C hoặc ApoB là đích điều trị thứ hai ở BN rối loạn lipid máu thể hỗn hợp,
ĐTĐ, HC chuyển hóa hoặc CKD.
HDL-C không được khuyến cáo là đích điều trị; Xác định mục tiêu điều trị (đích điều
trị), nhằm vào LDL-C, sau đó có thể tính toán nhằm vào non-HDL.


Nguyên tắc điều trị










Đích điều trị cụ thể: theo khuyến cáo
Thuốc nhóm statin là lựa chọn đầu tiên. Có thể phối hợp
thuốc khi đã dùng liều statin tối ưu mà chưa đạt được đích
điều trị.
Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm không phải là
statin trong điều trị làm giảm các biến cố tim mạch (được
dùng phối hợp với statin, hoặc thay thế khi bệnh nhân không
dung nạp được với statin)
Nên dùng statin cường độ cao (atorvastatin 40 – 80 mg;
rosuvastatin 20 – 40 mg) ở bệnh nhân có hội chứng mạch
vành cấp
Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (nếu có):
tăng huyết áp; đáI tháo đường; hút thuốc lá…


Đích điều trị?


8

Đích điều trị theo LDL-cholesterol (ESC 2016)
Khuyến cáo

Class


Level

Ở BN nguy cơ RẤT CAO, đích LDL-C <1.8 mmol/L
(70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu I
nằm giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

B

Ở bệnh nhân nguy cơ CAO, đích LDL-C <2.6 mmol/L
(100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL- C ban đầu
nằm giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 and 200 mg/dL)

B

I

Ở đối tượng nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH đích LDL-C
< 3.0 mmol/l ( <115 mg/dL)
IIa

C


Làm thế nào để đạt đích điều trị ?
Thay đổi lối sống

Xác định mức LDL-C mục
tiêu cần đạt
Chọn statin, liều tối ưu

để đạt LDL-C mục tiêu

Cân nhắc phối hợp thuốc

Khởi đầu
statin liều
cao cho
bệnh nhân
ACS trong
thời gian
nằm viện


Thuốc điều trị rối loạn lipid