TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN
TS.BS. Đặng Thị Việt Hà
Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà nội


Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn trước lọc
máu chiếm phần lớn


Lọc máu đòi hỏi chăm sóc phức
tạp và chi phí tốn kém



Nhưng bệnh nhân lọc máu chỉ
được xem như phần nổi của
tảng băng



60 triệu bệnh nhân BTM trên thế
giới, làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch, đột qụy và tiểu đường


Tỉ lệ Suy thận mạn ở một số QG châu Á
• Đài Loan:
– Năm 1996: 2.0%
– Năm 2003: 9.8%

Kou HW et al. Epidemiological features of CKD in Taiwan. Am J Kidney Dis 2007;49:46-55

• Thái Lan:
-

- Năm 2002-2003: 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
Chittinandana A et al. Prevalence of CKD in the Thai adult population. J Med Assoc Thai
2006;89(suppl 2):S112-S120

• Việt Nam:
– Tỉ lệ đối tượng suy thận mãn (giai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505)
– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm
nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm
Ito et al. Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a
large-scale survey in North Vietnam. Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32


Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn
• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay
đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không
kèm giảm độ lọc cầu thận:
– Bất thường giải phẫu học
Hoặc
– Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu, hoặc nước
tiểu hoặc hình ảnh)

TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders
Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169


4


Phân loại và tần suất CKD
theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012

7%

USRDS 2014


Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và
Chiến Lược Điều Trị.
Biến Chứng

Bình thường

Tầm soát yếu
tố nguy cơ

Nguy cơ cao

Làm giảm
yếu tố nguy
cơ, tầm soát
bệnh thận
mạn

Tổn Thương


Chẩn đoán&
điều trị;
điều trị các
bệnh phối
hợp, làm
chậm diễn
tiến bệnh

 GFR

Đánh giá
tiến triển,
điều trị
biến
chứng,
chuẩn bị
điều trị
thay thế
thận

Suy thận

Điều trị thay
thế bằng lọc
máu hoặc
ghép thận

Tử vong



Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn

TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

7


Nguyên nhân thường gặp của BTMGĐC
Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu

Số lượng BN lọc thận (ngàn)

khác
10%

Viêm cầu thận

Số lượng BN
Dự kiến
95% CI

13%

700
ĐTĐ
50.1%

600

THA 27%


500
400

520,240

300

281,355

200

243,524

100

0

r2=99.8%
1984

1988

1992

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

1996

2000


2004

2008


Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận
Tăng HA
Đái
tháo
đường

Bệnh
thận
mạn

Rối loạn
lipid máu

1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
9
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713


Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA
Hậu Quả
Suy Thận

Chức năng:
• Giảm GFR

• Đạm Niệu
Cấu Trúc:
• Thay đổi màng
đáy cầu thận

Huyết Áp

• Tăng sinh trung
mô
• Xơ hóa cầu thận
• Xơ hóa ống thận
mô kẻ


Cơ chế tổn thương cầu thận
và tiểu đạm
Glucose
Glycoxidation
(glycation)

AGEs

Tăng áp lực cầu
thận

Ang II

Đạm trong nước tiểu

=angiotensin AT1

receptor

Co thắt
mạch máu
đi ra

Ang II


Angiotensin II gây ra stress
oxy hóa ở thân
• Kích thích sự oxi hóa NOX-1*
– Tăng superoxide (O2)
– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric
– Tăng lipids oxi hóa
– Tăng mô chứa protein carbonyl
• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1)
• Hoạt hóa NF-B
– Tăng cytokines


Vai trò của Angiotensin II
trong tăng huyết áp
Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu
RLCN nội mạc
tái cấu trúc/phì đại
Xơ hóa
RLCN mô học
Xơ vữa động mạch Mất tế bào
Xơ hóa

Tái cấu trúc
Tăng Huyết Áp
Thiếu máu

Tim

MI, HF

Thận

ESRD

Não

Stroke

Gen, yếu tố nguy cơ ( ĐTĐ, mỡ máu cao)
Môi trường (chế độ ăn, hút thuốc, stress)
MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease

Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2):
205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018.


Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong
BTMT
1. Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do thừa muối
và nước
2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron
3. Tăng hoạt tính giao cảm

4. Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn
mạch đối với các tác nhân giãn mạch.
5. Vai trò của cường cận giáp thứ phát
6. Tăng huyết áp do dùng erythropoietine
7. Một số yếu tố khác
 Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính
 Các yếu tố địa lý,thời tiết
 Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn
 Các yếu tố liên quan đến gene


LỰA CHỌN
THUỐC HẠ HUYẾT ÁP
CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN?


MỤC ĐÍCH
SỬ DỤNG
THUỐC
HẠ ÁP

Làm hạ huyết áp (HA)
Làm giảm nguy cơ của các bệnh
lý tim mạch
Làm chậm tiến triển của bệnh thận

THUỐC
HẠ
ÁP


TĂNG
HUYẾT
ÁP

1

• Là tình trạng phổ biến
trong bệnh thận mạn

2

• Là yếu tố nguy cơ đẩy
nhanh sự tiến triển của
bệnh thận

3

• Làm xấu đi các bệnh về
tim mạch


Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị
-

Đánh giá giai đoạn THA
Các triệu chứng kèm theo của BTM
MLCT, Protein niệu
Biến chứng của BTM: tim mạch, …
Nguy cơ tiến triển của BTM
Thái độ tuân thủ điều trị

Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm.

KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease.


Thuốc hạ áp: vị trí tác động
Huyết áp = Cung lượng tim
b-Blockers
CCBs*

Thuốc lợi tiểu

* = non-dihydropyridine CCBs

X

Tổng kháng lực
ngoại biên
 ACEI(ức chế men chuyển)
 ARB
 a-Blockers
 a2-Agonists
 CCBs(ức chế canxi)
 DA1 Agonists
 Lợi tiểu
 Ức chế giao cảm
 Giãn mạch






Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp
Có bằng chứng tác động bảo vệ thận

Approval

chuẩn thuận chỉ
định cho bệnh
thận do ĐTĐ
• ARB: irbesartan,
losartan


A PRogram for Ibesartan Mortality and
Morbidity Evaluation

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế
IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients)
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng
IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường


Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm
(IRMA2)

Approval

nhóm chứng (n=201)

Irbesartan 150 mg (n=195)
Irbesartan 300 mg (n=194)

Tỷ lệ diễn tiến đến bệnh thận (%)

20

15

70%

10

giữa nhóm
Irbesartan 300mg
so với nhóm chứng

5

(p<0,001)
0
0

3

6

12

18


Tháng theo dõi

22

24

N=590

Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm
thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các
nhóm điều trị
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.


Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn
(IDNT)

Approval

Tỷ lệ gặp tiêu chí chính: thời gian
tăng gấp đôi creatinin huyết thanh,
ESRD, hoặc tử vong(%)

23% so với amlodipine
p=0,005

20% so với nhóm chứng
p=0,02


Irbesartan (n=579)
Amlodipine (n=567)
Nhóm chứng (n=569)
0

6

12

18

24

30

Tháng theo dõi

36

42

48

54

N=1715

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát

huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.