Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (83.59 KB, 2 trang )
Mẫu số 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................
Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Số thẻ BHYT
giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ...............................................................................................
Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ....................
Hình thức KCB:
Nội trú
Ngoại trú
Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: ..........................................
Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh:
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện:
Cấp cứu
Không cấp cứu
2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
............................................................................................................................................