Tải bản đầy đủ (.pdf) (2 trang)

mau so 08 bhyt thong bao ket qua giam dinh chi phi kham benh chua benh bhyt

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (83.59 KB, 2 trang )

Mẫu số 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................
Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Số thẻ BHYT

giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ...............................................................................................
Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ....................
Hình thức KCB:

Nội trú

Ngoại trú

Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: ..........................................
Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh:
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện:

Cấp cứu

Không cấp cứu

2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
............................................................................................................................................


............................................................................................................................................
3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh

Các khoản chi người bệnh
đề nghị thanh toán
1. Khám bệnh
2. Ngày giường
3. Xét nghiệm
4. Chẩn đoán hình ảnh,
TDCN
5. Thủ thuật, phẫu thuật

Tổng số
tiền

Trong phạm vi quyền lợi
BHYT
Bệnh nhân
BHYT
cùng trả
thanh toán

Ngoài
phạm vi
hưởng
BHYT

Ghi chú



6. Máu, chế phẩm máu
7. Thuốc, dịch truyền
8. VTYT thanh toán riêng
9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ
10. DVKT theo điều kiện tỷ
lệ
…………..
Ý kiến giải quyết
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Người lập biểu
(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)

Giám đốc BHXH……..
(Ký, họ tên, đóng dấu)



×