KH¸M Vµ CHÈN §O¸N SèT

Bé m«n HSCC
§HYHN

1


Mục tiêu
1. Nêu đợc định nghĩa sốt, đặc điểm thay đổi nhiệt
độ theo từng chu kỳ sinh lý
2. Trình bày đợc cách khám phát hiện sốt, các tính
chất sốt và các rối loạn kèm theo
3. Nêu đợc các nguyên nhân gây sốt thờng gặp
4. Trình bày đợc các xét nghiệm và thăm dò cần
làm

2


I. Đại cơng
1.

nh ngha: Sốt là h/tợng t0 > 37,80 miệng) hoặc t0 >
38,20 C (trực tràng)

2. t0 nách < 0,50 C so với t0 miệng. t0 miệng +/- thay đổi phụ
thuộc nhiệt kếđợc đặt ở trên hay dới lỡi, đo ở trực tràng
chính xác nhất.
3. t0 buổi sáng t0 < chiều.

Sau gắng sức, t0 rõ rệt.

Phụ nữ: t0 theo CKKN, sau khi trứng rụng (t0 + 0,2- 0,30
C) và trở lại bt khi bắt đầu CKKN mới.
3


3. Cơ chếđiều hòa thân nhiệt
- Sinh nhiệt: CH đốt cháy Protid, lipid, HydrocidCarbon.
Với t/d của hormon tuyến giáp (+/- 1-20 ) và gắng sức cơ

bắp.
- - Thải nhiệt: bằng cách đối lu, phát xạ và bốc hơi

- - TT điều hòa thân nhiệt ở não, vùng dới đồi. RL khi tổn thơng: : khối u, tai biến mạch máu não, viêm não...
- - Say nóng: Khi nhiệt độ ở ngoài cao quá và không khíẩm:
các trung tâm điều hoà thần nhiệt trở nên bất lực và thân
nhiệt cóthể quá 410 C , nhất là khi cógắng sức cơ bắp cao
4


Hiện tợng sốt
1. Các chất sinh nhiệt: vi sinh vật, nội độc tố, phức
hợp KN-KT tác động thông qua các chất sinh nhiệt
nội tại. Tác động lên các thụ thể đặc hiệu của các
nơron vùng dới đồi phía trớc; các thụ thể -> PG dẫn
đến co mạch, sinh nhiệt và cuối cùng gây sốt.

2. Tác động của các chất hạ sốt



Thuốc tác động trên các trung tâm điều hoà nhiệt
độ vùng dới đồi bằng cách ức chếtổng hợp PG
5


II. Khám bệnh nhân bịsốt
1. Phát hiện sốt
Bằng nhiệt kế: Không dựa vào CG của ngời bệnh hay thầy thuốc
Sau khi đã xác định là cósốt cần hỏi:
Cách khởi phát: đột ngột (hợp cơn sốt rét, sốt do cm cúm, viêm
phổi); tăng dần sau một thời gian mệt mỏi, khóchịu (bệnh lao, thấp
khớp cấp, thơng hàn).
Tính chất của sốt: Rét run?

6


DiÔn biÕn cña sèt
•

Liªn tôc: ®êng biÓu diÔn lµ ®êng cao nguyªn (S¸ng, chiÒu
lÖch nhau rÊt Ýt, thêng kh«ng qu¸ 10 C). VÝdô: th¬ng hµn,
viªm phæi.

•


Dao ®éng: Gi÷a c¸c c¬n t0 kh«ng xuèng h¼n ®Õn b×nh thêng (nhiÔm khuÈn m¸u, viªm ®êng mËt, viªm bÓ thËn).
Trong t0 xuèng ®Õn bt (sèt rÐt c¬n).

•

Håi quy: tõng ®ît sèt kÐo dµi vµ vµi ngµy kÕtiÕp nhau;
gi÷a c¸c ®ît ®ã, t0 b×nh thêng (sèt håi quy do xo¾n
khuÈn).
7


Phát hiện các RLCN kèm theo sốt:
1. RLTK: RLYT, co giật, các dấu hiệu TK khu trú
2. RL TH: Nđ 10C nhịp tim từ 10 đến 15 l/ph
(Bệnh thơng hàn kinh điển cóphân li mạch nhiệt).
HA: truỵmạch, tụt HA trong NK nặng.

3. Hô hấp: 10 C nhịp thở 2 - 3 lần. Các dấu hiệu
suy hô hấp: cánh múi phập phồng, tím, co kéo
hõm ức, cơ hô hấp.
4. Suy thận: Thiểu niệu, vô niệu
8


Cận lâm sàng
KST SR máu (khi sốt)
Cấy máu lúc bệnh nhân đang sốt - Kháng sinh đồ.

Huyết thanh chẩn đoán: Thơng hàn, Leptospira,
Ricketsia...các xét nghiệm này chỉ cógiá trịdơng tính khi

bệnh nhân đã tiến triển một thời gian
Xquang phổi
XN nớc tiểu

Các XN chuyên khoa: huyết tuỷ đồ trong các bệnh máu, tế
bào Hargraves trong bệnh chất tạo keo...
9


III. nguyên nhân sốt
1. Mới bịsốt:
NK đờng hô hấp trên.
NK đờng hô hấp dới: VKPQ, VP, áp xe, lao phổi, viêm mủ
MF. BN thờng ho, đau ngực, khạc đờm, khạc mủ, khạc máu
hoặc khạc mủ lẫn máu.
NK ở gan: áp xe gan, viêm đờng mật, VGVR.
- NK đờng tiết niệu cóthể do viêm bể thận, viêm thận bể thận
cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng quang.
- Nk não, màng não do áp xe não, viêm não, viêm màng não.
Thờng kèm theo nhức đầu nôn mửa, liệt chỉ hoặc dhtk khu
trú khác
10


Nk cơ xơng khớp : viêm khớp các loại, viêm cơ, cốt

Viêm tủy.
Nk phát ban: sởi, thuỷ đậu, đậu mùa.

Thơng hàn (tk khởi phát): Sốt thờng xuất hiện dần dần.

Phân ly mạch - nhiệt. Hay kèm theo chy máu cam và rối
loạn tiêu hoá: buồn nôn và nhất là táo bón hoặc ỉa chy.
Khi khám: tiếng ùng ục khi ấn vào vùng hố chậu phi lách
hơi to. Trong thời kỳ này, chỉ cócấy máu thơng hàn (+) ->

xác định đợc chẩn đoán.

11




Sốt rét:

Xh đột ngột = một cơn rét run kéo dài cókhi tới 1 - 2 giờ,
sau đónhđộ bắt đầu lên dần tới 30 - 400C, cókhi 410C,

kéo dài nửa giờ hoặc vài giờ sốt nóng, cơn hết nhanh
chóng,
Vã mồ hôi và nhiệt độ hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, chỉ còn
hơi mệt. Sau giấc ngủ trở lại gần nh thờng, tiếp tục làm
việc cho đến khi một cơn khác xuất hiện.

Khám cólách to, phơi nhiễm vùng sốt rét lu hành.
Tìm kísinh trùng sốt rét, để chẩn đoán chắc chắn.


12



Cúm: sốt, đau ngời, nhức đầu, viêm long đờng hô hấp trên
(ho đau họng, sổ mũi). Khám thực thể thờng không thấy rõ
rệt, chẩn đoán dựa vào yếu tố dịch tễ (địa phơng đang có

dịch) sau khi đã loại trừtất c các nguyên nhân kể trên...
Nguyên nhân khác : say nắng, say nóng; tiêm vào cơ thể
protein ngoại lai sau tiêm chủng; quá trình tiêu huỷ tổ chức:
bỏng, chy máu, gãy xơng, chấn thơng sọ não

13


2.Sốt kéo dài





Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
- lâm sàng
Nếu cólách to: NK mạn tính, lơxêmi..
gan to nên nghĩ đến ung th gan nguyên phát hay thứ phát, áp xe
gan, viêm đờng mật.
nghe tiếng thổi van tim: TD bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp do
vi khuẩn (bệnh Osler).
thấy tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn to và đau, cóthể cóu tinh
hoàn, lao sinh dục, tiêt niệu.
bổ sung: Khám đáy mắt để phát hiện lao kê.



14


Chụp Xq ngực: lao phổi, sarcoidosis.
Chụp ruột sau thụt barit nếu cónghi K tiêu hoá, viêm
cuối ruột hồi, viêm đại trực tràng chy máu.
Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch để phát hiện nkhuẩn tiết niệu
mạn, hoặc áp xe thận.
Chụp nhấp nháy cơ quan (scintigraphie) nhằm phát hiện
các u, các ổ nhiễm khuẩn. MsCT mạch phổi khi nghi có
tắc mạch phổi nhiều nơi.
CT ổ bụng: u hoặc áp xe bụng hoặc sau phúc mạc, các
hạch mạc treo.

15


Xét nghiệm cótổ chức học
Sinh thiết hạch: u lympho bào (lymphoma), bệnh Hodgkin,
u hạch, di căn ung th, viêm hạch do lao, bệnh nấm.
Chọc sinh thiết gan: ung th tiên phát hoặc thứ phát ở gan,
lao kê, bệnh nấm histoplasma, bệnh brucella, bilhazia,
sarcoidosis.
Sinh thiết bờ liên b Daniels: tìm ng/nhân hạch trung thất.
Sinh thiết động mạch thái dơng nếu nghi có bệnh Horton
(viêm động mạch thái dơng).

16



Các bệnh hay gây sốt kéo dài:
Nhiễm khuẩn toàn thân
Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao.

Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu máu, nhiễm
lậu cầu máu listeria, bệnh virus vẹt...
Do xoắn khuẩn: bệnh do Leptospira, sốt hồi quy.

Do virus: Nhiễm virus Coxsarkie, AIDS.
Do kýsinh trùng: Amip, sốt rét, Leishmania...

Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces.

17


Nhiễm khuẩn tại chỗ
ổ bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm đờng mật,
áp xe gan...
Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể thận, áp xe
thận, viêm tuyến tiền liệt...
Do ung th: Khối u ác tính ở thận, gan, tụy; ung th phổi,
đại tràng, u nhầy tâm nhĩ.
Bệnh máu ác tính: Lơxêmi, đa u tuỷ xơng
Các ung th khác: U hắc tố (u mélanin)

18


• BÖnh t¹o keo

• Viªm ®éng m¹ch tÕbµo
khæng lå, Luput ban ®á.
• Viªm nót quanh §M
• BÖnh lympho h¹t
• X¬ chai da
• Viªm ®a c¬
• BÖnh thÊp
• ThÊp khíp cÊp
• Viªm khíp d¹ng thÊp
• BÖnh Chauffard Still

Sèt do dïng thuèc
C¸c dÉn chÊt cña
Hydantoin
Allopurinol
Barbiturat

19


Các nguyên nhân khác:Tắc mạch phổi nhiều nơi
- Viêm giáp bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối ruột hồi Crohn,
phồng tách động mạch.
- Nguyên nhân SR kéo dài thờng gặp ở nớc ta. Nh trên đã nêu, córất nhiều nguyên
nhân gây sốt rét kéo dài.
Việt Nam nên lu ý:
- Nếu sốt liên tục cónhiệt độ cao nguyên nên cnh giác với bệnh thơng hàn thời ki
toàn phát, bệnh do leptospira, lao, viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler).
-


-

Nếu sốt có t0 dao động cần nghĩ đến NK huyết do tụ cầu, liên cầu, não cầu hoặc
các vi khuẩn khác. Cũng cần cảnh giác với các ổ nung mủ sâu thông thờng nhất là
các áp xe dới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.
Nếu sốt cóchu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét và sốt hồi quy.

20


• Xin ch©n thµnh c¶m ¬n!

21