Mau 14-HSB (don tro cap 1 lan).doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (58.04 KB, 1 trang )
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn đề nghị
hởng trợ cấp bảo hiểm x hội một lầnã
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố H chớ Minh
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: .......................................................
Cơ quan, đơn vị: ...............................................................................................
Hiện c trú tại: .
Số sổ BHXH:....................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................. năm ........................ tháng
Đã nghỉ việc bảo lu thời gian đóng BHXH từ: ..
Sau thời gian nghỉ việc theo quy định không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội, tôi
làm đơn này đề nghị đợc hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội Tp. H Chớ Minh xem xét, giải quyết cho tôi đợc h-
ởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần theo quy định của Nhà nớc.
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền
địa phơng nơi c trú
(Ký, đóng dấu)
.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với ngời lao động bảo lu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội và
ngời lao động khác nghỉ việc
Mẫu số 14-HSB
