MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................ 3
1.1. Đại cương về rối loạn lưỡng cực ................................................................ 3
1.1.1. Các khái niệm ...................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học........................................................................................... 4
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ........................................................................ 4
1.1.4. Phân loại .............................................................................................. 5
1.1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................... 5
1.1.6. Những khó khăn trong chẩn đoán ....................................................... 6
1.2. Các thuốc trong điều trị rối loạn lưỡng cực ................................................ 6
1.2.1. Thuốc điều hòa tâm thần (thuốc chỉnh khí sắc) .................................. 6
1.2.2. Các thuốc chống co giật ...................................................................... 7
1.2.3. Các thuốc an thần kinh điển hình ........................................................ 8
1.2.4. Các thuốc an thần kinh không điển hình ............................................. 9
1.2.5. Các thuốc chống trầm cảm ................................................................ 11
1.2.6. Các thuốc nhóm Benzodiazepin ........................................................ 11
1.3. Điều trị rối loạn lưỡng cực........................................................................ 11
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 11
1.3.2. Các phương pháp cụ thể .................................................................... 12
1.3.3. Liệu pháp hóa dược trong điều trị RLLC .......................................... 13
1.3.4. Tuân thủ điều trị ................................................................................ 16
1.4. Tương tác thuốc ........................................................................................ 17
1.4.1. Khái niệm tương tác thuốc ................................................................ 17
1.4.2. Phân loại tương tác thuốc .................................................................. 17
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc ........................................... 19
1.4.4. Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi .................................................. 20

1.4.5. Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc......................................... 20


1.4.6. Một số nghiên cứu về tương tác thuốc hướng thần trong điều trị rối
loạn lưỡng cực ............................................................................................. 21
1.4.7. Quản lý tương tác thuốc và phần mềm tra cứu tương tác thuốc ....... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 28
2.3. Các nội dung nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối
loạn lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I ................................ 29
2.3.2. Phân tích các tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân sử dụng phối
hợp các thuốc hướng thần trong điều trị rối loạn lưỡng cực và kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác thuốc ......................................................... 30
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.................................................... 31
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 32
3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn
lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I ............................................ 32
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................... 32
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................... 33
3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối
loạn lưỡng cực ............................................................................................. 38
3.2. Phân tích các tương tác thuốc bất lợi trên các bệnh án và kiến thức – thái
độ của bác sĩ với tương tác thuốc .................................................................... 48
3.2.1. Phân tích các tương tác thuốc bất lợi trên các bệnh án ..................... 48
3.2.2. Phân tích kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc ...... 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62

4.1. Thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực
tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I .............................................................62
4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 62
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 63
4.1.3. Thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng
cực ............................................................................................................... 64


4.2. Các tương tác thuốc bất lợi và kiên thức – thái độ của bác sĩ đối với tương
tác thuốc ........................................................................................................... 68
4.2.1. Các tương tác thuốc bất lợi................................................................ 68
4.2.2. Kiến thức - thái độ bác sĩ đối với tương tác thuốc ............................ 71
4.3. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ............................................................. 72
4.3.1. Điểm mạnh ........................................................................................ 72
4.3.2. Hạn chế của đề tài ............................................................................. 72
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 75
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AAP

Chống loạn thần không điển hình
Atypical antipsychotic agent.

ADE

Biến cố bất lợi
Adverse Drug Event


ADR

Tác dụng không mong muốn

ARI

Aripiprazol

ASAT

Aspartat transaminase

ATK

Thuốc an thần kinh

ATK ĐH

Thuốc an thần kinh điển hình

ATK KĐH

Thuốc an thần kinh không điển hình

BA

Bệnh án

BN


Bệnh nhân

BUP

Bupropion

BS

Bác sĩ

BZ

Benzodiazepin

CANMAT

Hướng dẫn điều trị rối loạn khí sắc và lo âu của Canada
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

CKS

Thuốc chỉnh khí sắc

CCG

Thuốc chống co giật

CSDL


Cơ sở dữ liệu

CTC

Thuốc chống trầm cảm

DVP

Divalproex

ĐTĐ

Đái tháo đường

ECT

Liệu pháp sốc điện
Electroconvulsive therapy

ER

Giải phóng kéo dài
Extended release

FFT

Liệu pháp gia đình


ICD 10


Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10 th Revision

IMAO

Thuốc ức chế men mono oxydase
Mono oxydase Inhibitors

LAM

Lamotrigin

Li

Lithium

LT

Loạn thần

OLZ

Olanzapin

QUE

Quetiapin


RIS

Risperidon

RLKS

Rối loạn khí sắc

RLTC

Rối loạn trầm cảm

RLLC

Rối loạn lưỡng cực

SSRI

Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
Selective serotonin reuptake inhibitors

TCA

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Tricyclic antidepressant

TDKMM

Tác dụng không mong muốn


TKTV

Thần kinh thực vật

TKTW

Thần kinh trung ương

TTT

Tương tác thuốc

WHO

Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization

XR

Giải phóng kéo dài
Extended release

ZIP

Ziprasidon


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị giai đoạn hưng cảm cấp ...................................... 14
Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị giai đoạn trầm cảm cấp ....................................... 15

Bảng 1.3. Khuyến cáo điều trị giai đoạn duy trì .................................................. 16
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu ....... 32
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân theo ICD 10 ..................................................... 34
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị của các bệnh nhân trong các bệnh án nghiên cứu ...... 35
Bảng 3.4. Tiền sử sử dụng thuốc hướng thần ...................................................... 38
Bảng 3.5. Các thuốc hướng thần được sử dụng trong điều trị ............................. 40
Bảng 3.6. Các phác đồ điều trị đã được sử dụng ................................................. 42
Bảng 3.7. Thay đổi thuốc hướng thần trong điều trị ............................................ 45
Bảng 3.8. Các liệu pháp điều trị phối hợp............................................................ 46
Bảng 3. 9. Tỉ lệ phù hợp của việc lựa chọn thuốc ban đầu điều trị RLLC theo
hướng dẫn điều trị CANMAT của Canada .......................................................... 48
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh án/đơn có tương tác thuốc ............................................... 48
Bảng 3.11. Mức độ nặng của tương tác thuốc ..................................................... 49
Bảng 3 12. Số tương tác thuốc trong đơn theo mức độ nặng ............................... 49
Bảng 3.13. Tổng số tương tác thuốc trong đơn .................................................... 50
Bảng 3.14. Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng ............. 51
Bảng 3.15. 10 cặp tương tác thuốc mức độ trung bình phổ biến nhất ................. 52
Bảng 3.16. Số thuốc hướng thần trên đơn............................................................ 53
Bảng 3.17. Mức độ quan tâm của một số bác sĩ đối với tương tác thuốc bất lợi . 55
Bảng 3.18. Kiến thức của bác sĩ đối với cặp tương tác thuốc liên quan đến hậu
quả kéo dài khoảng QT ........................................................................................ 56
Bảng 3.19. Kiến thức của bác sĩ đối với cặp tương tác thuốc liên quan tới  tác
dụng an thần ......................................................................................................... 58
Bảng 3.20. Kiến thức của bác sĩ đối với tương tác thuốc gây hậu quả nhiễm độc
kháng cholinergic ................................................................................................. 59
Bảng 3.21. Kiến thức của bác sĩ đối với tương tác thuốc gây giảm bạch cầu hạt 60
Bảng 3.22. Thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc gây giảm bạch cầu hạt ... 60


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện của cácbệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................................ 35
Hình 3.2. Thời gian bùng phát bệnh trước khi nhập viện của các bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu ................................................................................................... 36
Hình 3.3. Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................... 37
Hình 3.4. Thời gian nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu............ 37
Hình 3.5. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân tái diễn .................................. 38
Hình 3.6. Các nhóm thuốc hướng thần được sử dụng ......................................... 39
Hình 3.7. Sự thay thuốc........................................................................................ 44
Hình 3.8. Số lần thay thuốc trong một bệnh án.................................................... 44
Hình 3.9. Thời điểm thay đổi thuốc hướng thần trong mẫu nghiên cứu .............. 45
Hình 3.10. Các biến cố bất lợi xuất hiện trong các bệnh án nghiên cứu.............. 47
Hình 3.11. Đồ thị về mối liên hệ giữa số thuốc trên đơn với số tương tác thuốc trên
đơn ........................................................................................................................ 54
Hình 3.12. Đồ thị về mối liên hệ giữa số nhóm thuốc trên đơn với số tương tác thuốc
trên đơn ................................................................................................................. 55


ĐẶT VẤN ĐỀ
 

Rối loạn lưỡng cực (RLLC) là một trong các rối loạn tâm thần mạn tính,
đặc trưng bởi các giai đoạn hưng và trầm cảm xen kẽ, gây ra các hậu quả tâm lý
xã hội đáng kể cho người bệnh và gây ảnh hưởng lớn đến đời sống cá nhân, nghề
nghiệp, gia đình của người bệnh [76]. Những bệnh nhân mắc RLLC có tỷ lệ ly dị
cao gấp 2 đến 3 lần và suy giảm chức năng nghề nghiệp cao gấp 2 lần so với
những người không mắc [63].
Người mắc RLLC thường lạm dụng chất hoặc rượu, điều này làm nặng
thêm tình trạng bệnh và gia tăng khả năng nhập viện [30], [72]. Và nguy hiểm
nhất là những bệnh nhân bị RLLC có nguy cơ tự tử rất cao. Ước tính khoảng 2550% số bệnh nhân RLLC có toan tính tự tử ít nhất một lần trong đời [23]. Do các

hậu quả xấu của RLLC cho bệnh nhân cũng như cho gia đình, bạn bè và các mối
quan hệ xã hội của họ, chiến lược điều trị hiệu quả RLLC đóng một vai trò rất
quan trọng.
Việc điều trị RLLC rất phức tạp, cần phối hợp nhiều nhóm thuốc hoặc
nhiều thuốc hướng thần khác nhau, căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng trong mỗi
giai đoạn bệnh [8], [45], [70], [113]. Tuy nhiên, sự phối hợp thuốc sẽ làm gia
tăng tác dụng không mong muốn của các thuốc trên bệnh nhân, đặc biệt đã có
những phối hợp gây tương tác thuốc bất lợi, làm ảnh hưởng đến tuân thủ và hiệu
quả điều trị của bệnh nhân.
Bệnh viện tâm thần Trung ương I là một trong những cơ sở hàng đầu trong
điều trị các bệnh rối loạn tâm thần, trong đó có một lượng bệnh nhân RLLC
không nhỏ. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về
thực trạng sử dụng thuốc điều trị RLLC, việc phối hợp nhiều thuốc sẽ gây ra hậu
quả gì, các tương tác thuốc bất lợi có thể xảy ra đối với bệnh nhân đang được
điều trị hay không, nhận thức của các cán bộ y tế đối với quản lý các cặp tương
tác thuốc ra sao? Đây cũng là một vấn đề Ban giám đốc Bệnh viện đang quan
tâm, nhằm giúp cán bộ y tế theo dõi, quản lý việc sử dụng thuốc hiệu quả hơn
cũng như hạn chế các tương tác bất lợi xảy ra trên bệnh nhân mắc RLLC. Xuất
phát từ những thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu " Phân tích tình
hình sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tại Bệnh
viện Tâm Thần Trung ương I" với hai mục tiêu sau:

1 


1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc hướng thần trên bệnh nhân rối loạn
lưỡng cực tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I.
2. Phân tích các tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân sử dụng phối hợp
các thuốc hướng thần trong điều trị rối loạn lưỡng cực và kiến thức - thái độ của
các bác sĩ với tương tác thuốc.

Từ đó có thể đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc điều trị rối loạn
lưỡng cực an toàn, hiệu quả và hợp lý trong bệnh viện Tâm thần Trung ương I.

2 


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về rối loạn lưỡng cực
1.1.1. Các khái niệm
- Rối loạn lưỡng cực
Là rối loạn khí sắc mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm hoặc
hưng cảm nhẹ xen kẽ hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm.
Rối loạn lưỡng cực còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn cảm
xúc lưỡng cực, rối loạn phổ lưỡng cực [2], [8].
- Hưng cảm
Là một trạng thái khí sắc phức tạp, khí sắc tăng, dễ xuồng xã hay dễ cáu
gắt vượt quá hoàn cảnh hiện tại. Người bệnh có những triệu chứng như tăng hoạt
động hoặc ngồi không yên, bị thôi thúc phải nói, tư duy phi tán, đãng trí và mất
tập trung, mất kiềm chế về mặt xã hội, liều lĩnh và thiếu suy nghĩ, tự cao...và kéo
dài ít nhất 1 tuần.
Hưng cảm có thể có kèm các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng (hoang
tưởng tự cao...) hoặc ảo giác (ảo thanh, ảo thị...) [2], [109].
- Hưng cảm nhẹ
Là một thể giảm nhẹ của hưng cảm, không đi kèm với các biểu hiện của
loạn thần hoặc hoang tưởng. Là trạng thái khí sắc tăng, dễ cáu gắt ở mức độ nhẹ,
các triệu chứng hưng cảm ở mức độ nhẹ, không có tổn hại nặng và kéo dài ít nhất
4 ngày.
Đôi khi khó phân biệt hưng cảm nhẹ với hành vi thông thường của người bị
hưng phấn. Do đó, một vài trường hợp hưng cảm nhẹ đã không được chuẩn đoán.
Tuy nhiên, nhiều trường hợp hưng cảm nhẹ có thể là vấn đề. Những điều họ nói

và làm trong suốt thời gian hưng cảm nhẹ có thể để lại hậu quả xấu về sau. Hưng
cảm nhẹ cũng có thể là khúc dạo đầu của giai đoạn hưng cảm nặng hoặc trầm
cảm điển hình [2], [109].

3 


- Trầm cảm
Là một trạng thái khí sắc trầm, giảm sinh lực và giảm hoạt động, giảm sự
quan tâm thích thú, giảm khả năng tập trung, dễ mệt mỏi, thiếu tự tin... và tồn tại
trong một thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần.
Trầm cảm có thể có kèm theo triệu chứng loạn thần như hoang tưởng (ý
tưởng tội lỗi...), ảo giác (ảo thanh-nghe thấy những lời buộc tội, ảo khứu- ngửi
thấy mùi rác rưởi, thức ăn ôi thiu...) [2], [109].
1.1.2. Dịch tễ học
Theo các báo cáo về dịch tễ học Châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suốt đời
của RLLC I vào khoảng 1% dân số [46], [55]; RLLC II vào khoảng 1,5-2,5% dân
số [13], [43]. Với RLLC I, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là như nhau, RLLC II gặp
phổ biến ở nữ hơn [43], [60].
Đối với toàn bộ phổ của bệnh lý lưỡng cực kể cả hưng cảm và trầm cảm, tỷ
lệ mắc bệnh suốt đời thay đổi từ 4-12% dân số [14]. Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời của
RLLC tại Hoa Kỳ là 4,4% dân số (1% lưỡng cực I; 1,1% lưỡng cực II; 2,4%
lưỡng cực dưới ngưỡng) [60]. Sự biến thiên này phản ánh sự khác nhau về tiêu
chuẩn chẩn đoán cũng như sự không chắc chắn trong chẩn đoán ban đầu. Một vài
nhóm bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm, 50% bệnh nhân bị RLLC bị chẩn đoán nhầm
là trầm cảm đơn cực [33].
Tuổi khởi phát của RLLC thường xảy ra vào khoảng 20-30 tuổi. RLLC ở
trẻ dưới 15 tuổi ít được nghiên cứu và chẩn đoán RLLC, có thể phức tạp do biểu
hiện đặc trưng của bệnh gần giống với rối loạn tăng động giảm chú ý [8].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh

1.1.3.1. Các yếu tố sinh học
Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng RLLC có sự tham gia tích cực của các
yếu tố di truyền [38]. Thân nhân (quan hệ huyết thống 3 đời) của những bệnh
nhân RLLC có tỷ lệ bị rối loạn khí sắc cao hơn đáng kể so với thân nhân của
những người không bị RLLC ở nhóm chứng [45].
Một cơ chế sinh học khác được coi là nguyên nhân của RLLC gồm: các bất
thường trục hạ đồi-tuyến yên- tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp, mất
cân bằng giữa chất dẫn tryền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động

4 


của hệ Dopamin), các bất thường chất truyền tin thứ 2 và rối loạn chức năng ty
thể [80].
1.1.3.2. Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường đóng một vai trò trong việc hình thành RLLC vì các
cặp sinh đôi cùng trứng thường không giống nhau trong việc phát sinh bệnh [91].
Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy các yếu tố môi trường có ảnh hưởng quan
trọng đến việc khởi phát, diễn tiến và biểu hiện của RLLC [8].
Sự nâng đỡ từ gia đình và bạn bè cũng giúp chống lại tác động xấu của
stress hoặc trực tiếp giúp tăng chức năng xã hội ở bệnh nhân lưỡng cực. Còn việc
bị chỉ trích hoặc cảm xúc bị tác động quá mức, cộng thêm stress sẽ làm xấu hơn
diễn tiến của bệnh [105]. Cách nuôi nấng từ thời thơ ấu cũng liên quan đến diễn
tiến của bệnh. Có đặc điểm là ít được chăm sóc, ít quan hệ gắn bó và bị lạm dụng
ở thời thơ ấu được tìm thấy trong tiền sử của những bệnh nhân RLLC. Có thống
kê cho thấy rằng việc nuôi nấng con cái không chuẩn mực và ngược đãi có thể đi
kèm với một diễn tiến bệnh xấu [77].
1.1.4. Phân loại
Theo DSM-IV-TR, rối loạn lưỡng cực gồm 4 loại [11]:
- RLLC I: có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nặng hoặc hỗn hợp, thường có

giai đoạn trầm cảm điển hình nhưng không bắt buộc phải có.
- RLLC II: Có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và ít nhất một giai đoạn
trầm cảm điển hình, không có các giai đoạn hưng cảm nặng hoặc hỗn hợp.
- Rối loạn khí sắc chu kỳ: Các triệu chứng của trầm cảm và hưng cảm nhẹ
kéo dài, không có các giai đoạn trầm cảm điển hình hoặc hưng cảm.
- Rối loạn lưỡng cực khác.
1.1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán rối loạn lưỡng cực dựa vào việc đánh giá lâm sàng, được tăng
cường bằng việc sử dụng các công cụ sàng lọc và các thang chẩn đoán. Hai hệ
thống chẩn đoán được sử dụng là ICD-10 [109] và DSM- IV-TR [11].
Đối với các bác sĩ bận rộn, hạn chế về mặt thời gian, bản câu hỏi sàng lọc và
các thang đánh giá có thể rất hữu ích. Sau đây là một số thang đánh giá hỗ trợ [8]:

5 


-

Bảng câu hỏi rối loạn khí sắc (MDQ)
Thang chẩn đoán phổ lưỡng cực (BSDS)
Thang Trầm cảm Beck
Thang đánh giá Trầm cảm Hamilton (HAM-D)
Thang đánh giá Hưng cảm được thực hiện bởi bác sĩ (CARS-M)
Thang đánh giá Hưng cảm Young (YMRS)
Bản Kiểm Hưng cảm nhẹ

1.1.6. Những khó khăn trong chẩn đoán
Chẩn đoán RLLC có thể là một nhiệm vụ khó khăn và sự chậm trễ đến 20
năm kể từ khi khởi phát các triệu chứng cho đến khi bắt đầu điều trị đã được báo
cáo [12].

Một cuộc khảo sát gần đây với 600 bệnh nhân RLLC đã thấy 2/3 số bệnh
nhân có chẩn đoán ban đầu sai. Các chẩn đoán không đúng gồm có rối loạn trầm
cảm điển hình, rối loạn lo âu, tâm thần phân liệt, rối loạn nhân cách. Trong
nghiên cứu này, một phần ba bệnh nhân trải qua hơn 10 năm chậm trễ kể từ lần
tham vấn đầu tiên cho đến khi có chẩn đoán chính xác [47].
Hậu quả chính khi không nhận biết và chẩn đoán chính xác bệnh nhân
RLLC là làm cho tiên lượng lâu dài của người bệnh trở nên xấu hơn. Chẩn đoán
muộn làm cho các biến chứng và bệnh lý đi kèm tiến triển, bao gồm lạm dụng
chất [88]. Hơn nữa, các điều trị bằng thuốc và điều trị tâm lý xã hội có thể ít hiệu
quả ở những bệnh nhân đã trải qua một vài giai đoạn không được điều trị hoặc
điều trị không thích hợp [73], [90].
1.2.Các thuốc trong điều trị rối loạn lưỡng cực
1.2.1. Thuốc điều hòa tâm thần (thuốc chỉnh khí sắc)
Lithium
Hiệu quả trong điều trị giai đoạn hưng cảm cấp, giai đoạn trầm cảm của
RLLC và điều trị duy trì. Hạn chế của lithium là khởi phát tác dụng chậm
(thường từ 1-2 tháng), cửa sổ điều trị hẹp (nồng độ huyết thanh được khuyến cáo
là 0,8-1,2mmol/l), độ dung nạp kém (đặc biệt ở liều cao) và nguy cơ "hưng cảm
dội lại'' khi ngưng thuốc [85]. Do vậy, hiện nay hầu hết các bệnh viện Tâm thần ở
Việt Nam đều không sử dụng lithium vì thuốc cần có giám sát nồng độ thuốc
trong máu mới tránh được các nguy cơ này.

6 


1.2.2. Các thuốc chống co giật
Các thuốc chống co giật cũng có tác dụng chỉnh khí sắc. Có rất nhiều thuốc
chống co giật khác nhau, tuy nhiên chỉ có ba hoạt chất là valproat (divalproix),
carbamazepin, lamotrigin thường được khuyến cáo trong điều trị RLLC, còn
gabapentin và topiramat ít gặp trong khuyến cáo [113].

Carbamazepin
Carbamazepin hiệu quả trong điều trị cấp cho các giai đoạn hưng cảm hoặc
hỗn hợp [106], [107]. Tác động chống hưng cảm của carbamazepin trở nên rõ
ràng sau 1-2 tuần. Carbamazepin ít được nghiên cứu trong điều trị trầm cảm
lưỡng cực cấp, vì thế carbamazepin không được khuyến cáo trong điều trị giai
đoạn trầm cảm của RLLC [8].
Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn thần kinh, rối loạn huyết học, phản ứng dị
ứng trên da gây chứng phát ban có thể nghiêm trọng, đặc biệt là StevensJohnson... Có thể giảm tác dụng phụ bằng cách bắt đầu với liều nhỏ và tăng liều
từ từ [66]. Mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu cũng có liên quan tới việc dùng
carbamazepin, do đó cần tiến hành xét nghiệm công thức máu trước khi điều trị
[122]. Xét nghiệm chức năng gan cũng là việc làm cần thiết trước và trong khi
điều trị. Cần ngừng thuốc nếu có rối loạn chức năng gan [112].
Tương tác thuốc: Là thuốc gây cảm ứng mạnh enzym ở gan, do đó làm tăng
chuyển hóa của các thuốc chuyển hóa qua gan khi dùng phối hợp như phenytoin,
thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần không điển hình...[7], [8].Việc sử
dụng carbamazepin được chống chỉ định trong sự kết hợp với các thuốc ức chế
monoamin oxidase (MAOI). Trước khi sử dụng carbamazepin, cần ngưng MAOI
ít nhất 2 tuần [112]. Quetiapin, primidon, progabid, acid valproic, valnoctamid và
valpromid có thể làm tăng nồng độ carbamazepin.
Valproat
Không giống như lithium, valproat khởi phát tác dụng nhanh, đem lại cải
thiện lâm sàng đáng kể trong vòng một tuần trong điều trị giai đoạn hưng cảm
[92]. Một nghiên cứu cho thấy trong điều trị hưng cảm, valproat hiệu quả tương
đương lithium và dung nạp tốt hơn lithium [19].
Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh trung ương,
tăng cân... Nghiêm trọng nhất là độc tính với gan (có thể tăng men gan, viêm

7 



gan) và thuốc có thể gây quái thai [4], [112].
Tương tác thuốc: thuốc làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua
gan như phenobarbital, carbamazepin, phenytoin ...[67]. Valproat có thể làm tăng
tác dụng của thuốc hướng thần khác như thuốc chống loạn thần, thuốc ức chế
MAO, thuốc chống trầm cảm và các benzodiazepin. Vì vậy, nên theo dõi lâm
sàng và liều lượng của thuốc hướng thần khác, cần điều chỉnh khi thích hợp
[112].
Lamotrigin
Lamotrigin không chứng minh được hiệu quả trong pha hưng cảm của
RLLC [8], nhưng lại chứng tỏ được hiệu quả trong pha trầm cảm của RLLC và
điều trị duy trì [8], [101].
Thuốc khởi phát tác dụng chậm, khoảng 3 tuần, nói chung là dung nạp tốt.
Tuy nhiên, vẫn cần tăng liều chậm để tránh nguy cơ xảy ra các phản ứng dị ứng
bao gồm phát ban nặng [101].
Tác dụng phụ: chóng mặt, nhức đầu, nhìn mờ, phản ứng dị ứng (nghiêm
trọng nhất là hội chứng Stevens-Johnson) [4]. Khi sử dụng lamotrigin, bệnh nhân
cần được theo dõi nguy cơ tự tử và cần tư vấn kịp thời [112].
Tương tác thuốc: valproat ức chế chuyển hóa của lamotrigin, do đó làm
tăng nồng độ của lamotrigin khi phối hợp. Các thuốc cảm ứng enzym gan lại làm
tăng chuyển hóa, do đó làm giảm nồng độ lamotrigin.
Gapapentin, topiramat không chứng minh được tính ưu việt hơn giả dược ở
hưng cảm lưỡng cực [59], [71].
1.2.3. Các thuốc an thần kinh điển hình
Các thuốc an thần kinh điển hình hay còn được gọi là các thuốc an thần
kinh thế hệ cũ. Thuốc gây trạng thái thờ ơ, lãnh đạm, giảm được tình trạng kích
động của bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm cấp.
Tuy nhiên các thuốc loại này thường gặp nhiều tác dụng không mong muốn
như rối loạn tâm lý (mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm...), tụt huyết áp nhất là khi tiêm,
dấu hiệu hủy phó giao cảm (khô miệng, táo bón, khó nuốt...), rối loạn nội tiết
(tăng cân, chảy sữa, chứng vú to ở đàn ông, giảm tình dục...), hội chứng ngoại

tháp (cứng hàm, vẹo cổ, bồn chồn, run, múa vờn...)...

8 


Các thuốc trong nhóm này tương tác với các thuốc ức chế TKTW (an thần,
gây mê...) sẽ có tác dụng hiệp đồng, tăng cường ức chế thần kinh trung ương và
ức chế hô hấp, với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng sẽ làm tăng tác dụng không
mong muốn và độc tính, với lithium có thể làm tăng độc tính trên thần kinh.
Thuốc thường gặp là chlorpromazin, haloperidon, levomepromazin...[4],
[7]
Chlorpromazin
Cảnh báo khi sử dụng chlorpromazin: có thể gây mất bạch cầu hạt trong 3
tháng đầu điều trị, do đó nên thực hiện công thức máu; có thể gây thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch, có thể gây QT kéo dài, nên thận trọng ở bệnh nhân tim
mạch hoặc có tiền sử QT kéo dài [112].
Tương tác thuốc: Chlorpromazin không nên dùng cùng thuốc kéo dài
khoảng QT, không nên phối hợp với thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic,
cùng nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt...[112].
Haloperidol
Cảnh báo khi sử dụng haloperidol: trên tim mạch với liều cao và tiêm tĩnh
mạch có thể gây QT kéo dài và rối loạn tim mạch, do đó nên theo dõi điện tim
đồ; với hội chứng an thần kinh ác tính (tăng thân nhiệt, cứng cơ...), nên ngừng sử
dụng ngay lập tức khi gặp triệu chứng này; có thể gặp rối loạn vận động, triệu
chứng ngoại tháp, huyết khối tĩnh mạch...[112].
Tương tác thuốc: cũng như chlorpromazin, haloperidol cũng không nên kết
hợp với thuốc kéo dài khoảng QT, thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic...[112].
1.2.4. Các thuốc an thần kinh không điển hình
An thần kinh không điển hình hay còn gọi là an thần kinh thế hệ mới, ít gây
tác dụng phụ hơn an thần kinh thế hệ cũ. Một số thuốc điển hình:

Olanzapin
Các nghiên cứu cho thấy olanzapin ưu việt hơn giả dược đáng kể trong điều
trị giai đoạn hưng cảm cấp tính [98], giai đoạn hỗn hợp và chu kỳ nhanh [15].
Olanzapin có hiệu quả tương đương haloperidon ở những bệnh nhân hưng cảm
[96], hiệu quả tương đương valproat trong đơn trị nhưng tác dụng phụ lại nhiều
hơn valproat [94], [117]. Có nghiên cứu đã cho thấy rằng phối hợp olanzapin với

9 


valproat tăng hiệu quả đáng kể [95].
Trong giai đoạn trầm cảm của RLLC, olanzapin đơn thuần hoặc kết hợp với
fluoxetin có hiệu quả rõ rệt [99].
Olanzapin khi sử dụng có thể gây ra hội chứng parkinson, hội chứng an
thần kinh ác tính (sốt không rõ nguyên nhân, cứng cơ...), tăng đường huyết, rối
loạn lipid máu, kháng cholinergic, QT kéo dài, huyết khối tĩnh mạch, ức chế thần
kinh trung ương... [112].
Tương tác thuốc: thuốc cảm ứng enzym gan như carbamazepin làm giảm
nồng độ olanzapin, thuốc ức chế enzym gan như fluoxamin làm tăng nồng độ
olanzapin. Cần thận trọng ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc kéo dài khoảng QT,
bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương [112].
Quetiapin
Quetiapin đơn trị cho thấy hiệu quả trong điều trị pha trầm cảm của RLLC
và dung nạp tốt ở liều 300-600mg/ngày [20], đặc biệt quetiapin dạng phóng thích
dài [93]. Sự cải thiện được thấy trong vòng một tuần và duy trì trong suốt thời
gian nghiên cứu. Trong hưng cảm cấp tính, sự phối hợp quetiapin với thuốc khác
như lithium hoặc divalproex cũng tỏ ra hiệu quả [98].
Các cảnh báo khi sử dụng: quetiapin không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em
dưới 18 tuổi do quetiapin có khả năng gây ra triệu chứng ngoại tháp, nguy cơ tự
tử, rối loạn vận động...[112].

Các tác dụng phụ có liên quan đến liều dùng, bao gồm khô miệng, tăng cân,
an thần, buồn ngủ, choáng váng, táo bón...
Tương tác thuốc: chuyển hóa mạnh qua gan, do đó tương tác với các thuốc
cảm ứng hoặc ức chế men gan như carbamazepin, erythromycin...Thận trọng khi
phối hợp cùng thuốc ức chế thần kinh trung ương.
Risperidon
Risperidon thường được phối hợp với thuốc ổn định khí sắc trong điều trị
giai đoạn hưng cảm, sự phối hợp cho hiệu quả tốt hơn dùng thuốc ổn định khí sắc
đơn thuần [79]. Tuy nhiên, đơn trị risperidon cũng tỏ ra hiệu quả [57]. Risperidon
không được đề cập đến và cũng không thấy trong khuyến cáo của điều trị giai
đoạn trầm cảm của RLLC.

10 


Tác dụng phụ bao gồm khó ngủ, bứt rứt, lo âu, nhức đầu, kích động, triệu
chứng ngoại tháp nhẹ...
Tương tác thuốc: với các thuốc tác động lên TKTW, carbamazepin, chống
trầm cảm 3 vòng.
Ngoài ra còn có Amisulpirid, Clozapin là những thuốc an thần kinh không
điển hình được khuyến cáo trong điều trị giai đoạn hưng cảm.
1.2.5. Các thuốc chống trầm cảm
Trong giai đoạn trầm cảm của RLLC, thuốc chống trầm cảm có thể được
kết hợp giúp cải thiện các triệu chứng trầm cảm. Thường dùng thuốc nhóm ức
chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) hơn là thuốc chống trầm cảm 3 vòng
(TCA) do thuốc TCA có nguy cơ gây chuyển cực sang hưng cảm hơn các thuốc
khác [66].
1.2.6. Các thuốc nhóm Benzodiazepin
Các thuốc nhóm benzodiazepin như diazepam, clonazepam, lorazepam được
sử dụng kết hợp với các thuốc chống co giật, an thần kinh để điều trị các triệu

chứng kích động, lo âu, mất ngủ. Nhược điểm của nhóm này là nguy cơ lệ thuộc
thuốc nên phải ngừng sử dụng khi các triệu chứng hưng cảm bắt đầu giảm [8].
Được sử dụng phổ biến nhất là diazepam.Việc sử dụng đồng thời diazepam
với rượu hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương nên tránh do có nguy cơ an thần
nặng, ức chế hô hấp và ức chế tim mạch [112]. Không nên kết hợp diazepam với
clozapin do tăng nguy cơ hạ huyết áp, suy hô hấp, ngừng thở, ngừng tim và dấn đến
tử vong. Các thuốc cảm ứng enzym gan như carbamazepin, phenytoin làm tăng
chuyển hóa của diazepam tại gan, do đó sẽ làm giảm tác dụng của diazepam [112].
1.3. Điều trị rối loạn lưỡng cực
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Rối loạn lưỡng cực là một bệnh mạn tính, tái diễn, đòi hỏi một chương trình
chăm sóc toàn diện và lâu dài. Theo CANMAT (hướng dẫn về điều trị bệnh nhân
Rối loạn lưỡng cực của Canada), nguyên tắc điều trị cơ bản là [113]:
- Nên áp dụng mô hình Quản lý bệnh mạn tính do bệnh nhân cần một kế
hoạch điều trị dài hạn và phối hợp nhiều biện pháp.
- Bước đầu tiên: ổn định giai đoạn bệnh cấp tính (đặc biệt những bệnh nhân

11 


trong giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ) và duy trì ổn định bằng thuốc.
- Bước thứ hai: chăm sóc và giám sát bệnh nhân, được thực hiện bởi nhân
viên y tế, bao gồm ít nhất một chuyên viên y tế khác ngoài bác sĩ, thường là một
điều dưỡng viên.
- Bước thứ ba: cung cấp các chương trình giáo dục sức khỏe tâm thần, bao
gồm việc để bệnh nhân tham gia tự chăm sóc bản thân, nhận biết cách hợp tác
hiệu quả nhất với cán bộ y tế, giảng giải kiến thức về rối loạn lưỡng cực, giảng
dạy cách nhận biết về dấu hiệu tái phát sớm, biết được kỹ thuật căn bản để đối
phó stress, sự chăm sóc điều độ giấc ngủ và tránh lạm dụng chất. Gia đình và bạn
bè thân thiết nên góp phần vào việc giáo dục sức khỏe tâm thần này.

- Các liệu pháp tâm lý xã hội phải được điều chỉnh theo nhu cầu cụ thể của
bệnh nhân, bệnh nhân nên được liên kết với các nguồn lực cộng đồng khác để
nâng cao sự hỗ trợ.
1.3.2. Các phương pháp cụ thể
Liệu pháp hóa dược
Thông thường ở giai đoạn cấp tính, việc sử dụng thuốc sẽ tạo ra được một
hiệu quả lâm sàng rõ rệt trong vòng 10-14 ngày. Nếu các triệu chứng không kiểm
soát được, cần xem xét vấn đề liệu nồng độ thuốc trong máu có nằm trong phạm
vi điều trị và bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không. Nếu các triệu chứng vẫn
không thuyên giảm thì cần thêm thuốc hoặc chuyển đổi thuốc và vẫn cần phải
đảm bảo liều tối ưu cũng như sự tuân thủ của bệnh nhân. Người ta khuyến cáo
rằng mỗi chế độ điều trị thuốc phải được sử dụng ít nhất 2 tuần trước khi kết luận
rằng bệnh nhân không đáp ứng [8], [45], [66].
Điều trị tâm lý
Mặc dù điều trị bằng thuốc vẫn là phương pháp điều trị chính đối với RLLC
nhưng sự kết hợp điều trị bằng thuốc với các can thiệp tâm lý xã hội phù hợp có
thể làm giảm nguy cơ tái phát, cải thiện sự tuân thủ điều trị, giảm số lần và thời
gian nằm viện [8], [45], [66].
Các can thiệp tâm lý xã hội cụ thể [8]:
- Liệu pháp hành vi nhận thức
Các bệnh nhân được dạy cách theo dõi và thay đổi các rối loạn tư duy và

12 


hành vi tự động phát sinh từ các trạng thái cảm xúc của họ
- Giáo dục sức khỏe tâm thần
Cung cấp cho bệnh nhân hiểu và biết cách đối phó với hậu quả của bệnh.
Mục tiêu chính của giáo dục sức khỏe tâm thần là giảm tỷ lệ tái phát và nhập
viện, nâng cao nhận thức của bệnh nhân về bệnh, khuyến khích phát hiện sớm

tiền triệu, tăng tuân thủ điều trị và ngăn ngừa hành vi tự tử. Ngoài ra, giáo dục
sức khỏe tâm thần còn bao gồm khuyến khích thói quen ngủ đúng giờ, nâng cao
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng cách làm giảm mặc cảm bệnh, tăng
lòng tự trọng và trạng thái khỏe mạnh, giảm các bệnh đi kèm và tránh một lối
sống gây stress.
- Liệu pháp gia đình (FFT)
Tương tự giáo dục sức khỏe tâm thần nhưng nhấn mạnh hơn vào việc đạt
được sự nâng đỡ và hợp tác của gia đình. Mục tiêu của liệu pháp gia đình là cải
thiện các hoạt động của gia đình thông qua huấn luyện giao tiếp, chiến lược đối
phó và giải quyết vấn đề.
- Liệu pháp xã hội
Có thể hữu ích cho những bệnh nhân RLLC, đặc biệt đối với những người
có bệnh đi kèm. Mục tiêu quan trọng của hoạt động này là giấc ngủ và các hoạt
động xã hội.
Điều trị sốc điện
Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng điều trị với sốc điện (ECT) có hiệu
quả trong điều trị các giai đoạn cảm xúc lưỡng cực cấp tính. Điều trị sốc điện
được đề nghị sử dụng sau khi các thử nghiệm điều trị bằng thuốc thích đáng đã
thất bại. Duy trì điều trị sốc điện có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có giai
đoạn bệnh cấp đáp ứng với ECT [8], [45], [66].
1.3.3. Liệu pháp hóa dược trong điều trị RLLC
Trong điều trị RLLC, có rất nhiều hướng dẫn điều trị của các tổ chức khác
nhau. Trong đó,CANMAT (hướng dẫn về điều trị bệnh nhân rối loạn lưỡng cực
của Canada) được các bác sĩ chuyên khoa tâm thần Việt Nam hay sử dụng. Các
thuốc nên được lựa chọn theo CANMAT cho từng giai đoạn là như sau [113]:

13 


1.3.3.1. Giai đoạn hưng cảm cấp

Bước đầu tiên của tiến trình điều trị cơn hưng cảm cấp là cần nắm được
nguyên tắc điều trị và đánh giá tình trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân. Bước
tiếp theo là khởi đầu điều trị với các thuốc thuộc hàng thuốc ưu tiên 1, tối ưu hóa
điều trị và kiểm tra độ tuân thủ. Nếu không đáp ứng thì chuyển sang bước ba, kết
hợp thuốc hoặc chuyển đổi điều trị (phụ lục 3).
Lựa chọn đầu tiên là nên bắt đầu bằng lithium kết hợp với thuốc ATK
không điển hình hoặc valproat cộng với thuốc ATK không điển hình. Một số ít
bệnh nhân, đơn trị liệu có thể hiệu quả với lithium, valproat hoặc olanzapin,
risperidol...
Lựa chọn thay thế là carbamazepin hoặc haloperidon.
Sự lựa chọn thuốc được khuyến cáo như ở bảng 1.1.
Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị giai đoạn hưng cảm cấp
Thuốc ưu tiên 1

Đơn trị liệu: lithium, divalproex, olanzapin, risperidon,
quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol
Điều trị kết hợp với lithium hoặc divalproex:
risperidon, quetiapin, olanzapin, aripiprazol

Thuốc ưu tiên 2

Đơn trị liệu: carbamazepin, carbamazepin ER, ECT,
haloperidon
Điều trị kết hợp: lithium + divalproex

Thuốc ưu tiên 3

Đơn trị liệu: chlorpromazin, clozapin, oxcarbazepin,
tamoxifen, cariprazin (chưa có trên thị trường)


Không khuyến cáo

Đơn

trị

liệu:

gabapentin,

topiramat,

lamotrigin,

verapamil, tiagabin
Điều trị kết hợp: risperidon + carbamazepin, olanzapin
+ carbamazepin

1.3.3.2. Giai đoạn trầm cảm cấp
Bước đầu tiên của tiến trình điều trị giai đoạn trầm cảm cũng là xem xét lại
nguyên tắc điều trị và đánh giá tình trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân. Bước

14 


tiếp theo tối ưu hóa điều trị với các thuốc ưu tiên 1 và kiểm tra độ tuân thủ. Nếu
không đáp ứng thì chuyển sang bước ba, kết hợp thuốc hoặc chuyển đổi điều trị
(phụ lục 4).
Các thuốc được lựa chọn đầu tiên là lithium, lamotrigin, quetiapin hoặc kết
hợp lithium/divalproex với SSRI, olanzapin với SSRI. Các thuốc thay thế là

divalproex hoặc kết hợp quetiapin với SSRI, divalproex với lamotrigin. Sự lựa
chọn thuốc được khuyến cáo như trong bảng 1.2.
Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị giai đoạn trầm cảm cấp
Thuốc ưu tiên 1

Đơn trị liệu: lithium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR
Điều trị kết hợp: lithium hoặc divalproex + SSRI,
olanzapine + SSRI, lithium + divalproex, lithium hoặc
divalproex + bupropion

Thuốc ưu tiên 2

Đơn trị liệu: divalproex, lurasidon (mới)
Điều trị kết hợp: quetiapin + SSRI, lithium hoặc
divalproex + lamotrigin, lithium hoặc divalproex +
lurasidon

Thuốc ưu tiên 3

Đơn trị liệu: carbamazepin, olanzapin, ECT
Điều trị kết hợp: lithium + carbamazepin, lithium +
pramipexol,

lithium

hoặc

divalproex

+


venlafaxin,

lithium + MAOI, lithium hoặc divalproex hoặc AAP +
TCA, lithium hoặc divalproex hoặc carbamazepin + SSRI +
lamotrigin, quetiapin + lamotrigin
Không khuyến cáo

Đơn trị liệu: gabapentin, aripiprazol, ziprasidon
Điều trị kết hợp: ziprasidon hoặc levetiracetam

1.3.3.3. Giai đoạn hưng cảm nhẹ
ATK không điển hình và divalproex là vượt trội so với giả dược trong điều
trị bệnh nhân hưng cảm nhẹ.
1.3.3.4. Giai đoạn duy trì
Sau thuyên giảm của một đợt cấp tính, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát
15 


cao trong vòng 6 tháng. Do đó, bệnh nhân cần phải được điều trị duy trì với việc
tuân thủ điều trị. Thuốc được khuyến cáo như trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Khuyến cáo điều trị giai đoạn duy trì
Thuốc ưu tiên 1

Đơn trị liệu: lithium, lamotrigin, divalproex, olanzapin,
quetiapin, risperidon , aripiprazol
Điều trị kết hợp với lithium hoặc divalproex:
quetiapin, risperidon , aripiprazol, ziprasidon

Thuốc ưu tiên 2


Đơn trị liệu: carbamazepin, palideridon ER
Điều trị kết hợp: lithium + divalproex, lithium +
carbamazepin, lithium hoặc divalproex + olanzapin,
lithium + risperidon, lithium + lamotrigin, olanzapin +
fluoxetin

Thuốc ưu tiên 3

Đơn trị liệu: asenapin
Điều trị kết hợp: phenytoin, clozapin, ECT, topiramat,
acid béo omega-3, oxcarbazepin, gabapentin, asenapin

Không khuyến cáo

Đơn trị: gabapentin, topiramat, hoặc thuốc chống trầm
cảm
Điều trị kết hợp: flupenthixol

1.3.4. Tuân thủ điều trị
Các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực thường có thái độ nước đôi về điều trị,
ước đoán cứ 3 bệnh nhân thì có 1 người bệnh không sử dụng ít nhất 30% số
thuốc kê đơn [85]. Việc không tuân thủ điều trị là một nguyên nhân quan trọng
làm bệnh tái diễn cũng như đi kèm với tỷ lệ nhập viện và tự tử cao hơn [83].
Ngoài ra việc không tuân thủ điều trị có thể liên quan với sự tăng độ nặng của
giai đoạn rối loạn khí sắc.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc không tuân thủ điều trị. Các bệnh nhân
thường không có nhận thức về bệnh, đặc biệt trong giai đoạn hưng cảm, và họ có
thể không tin rằng mình đang mắc bệnh nghiêm trọng. Tác dụng phụ của thuốc
và chi phí điều trị cũng ảnh hưởng đến tuân thủ và nên được giảm thiểu bằng mọi


16 


biện pháp có thể. Những biện pháp này bao gồm điều chỉnh liều thuốc, dùng
thuốc một lần mỗi ngày, chuyển đổi thuốc điều trị...Các can thiệp tâm lý như liệu
pháp hành vi, nhận thức, giáo dục sức khỏe tâm thần... cũng có hiệu quảtăng độ
tuân thủ [8].
1.4. Tương tác thuốc
1.4.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính
của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, thức
uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường [7], [27], [41].
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, có
nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác
thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét
nghiệm...
Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề
cập đến tương tác thuốc - thuốc.
1.4.2. Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức
độ nặng...[7], [27], [41]
1.4.2.1. Phân loại theo cơ chế của tương tác
Tương tác thuốc được phân thành hai nhóm: tương tác thuốc dược động học
vàtương tác thuốc dược lực học.
Tương tác thuốc dược độnghọc (Pharmacokinetic interactions)
Tương tác thuốc dược động học là những tương tác thuốc làm thay đổi một
hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ
thuốc. Đối với các thuốc hướng thần trong điều trị RLLC, thường gặp tương tác
trong quá trình phân bố hoặc trong quá trình chuyển hóa thuốc.

- Tương tác thuốc do thay đổi sự phân bố:
Là các tương tác thuốc do đẩy thuốc ra khỏi liên kết protein trong huyết
tương. Sau khi hấp thu, thuốc nhanh chóng được phân bố trong cơ thể qua hệ tuần
hoàn chung. Một số thuốc hòa tan hoàn toàn trong huyết tương, một số khác có

17 


một phần kết hợp với protein. Khi kết hợp với một thuốc khác có ái lực mạnh hơn
với protein, sẽ đẩy thuốc có ái lực yếu hơn ra khỏi liên kết này và làm tăng nồng
độ thuốc ở dạng tự do trong máu. Hậu quả tương tác sẽ nguy hiểm nếu thuốc bị
đẩy là thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ valproat,do ái lực với protein huyết
tương cao hơn nên đã đẩy phenytoin, carbamazepin ra khỏi liên kết protein huyết
tương làm tăng nồng độ tự do của phenytoin, carbamazepin, gây tăng độc tính.
- Tương tác thuốc do thay đổi sự chuyển hóa:
Tương tác thuốc này xảy ra đối với các thuốc chuyển hóa qua gan. Một
thuốc làm thay đổi hoạt tính của enzym gan sẽ làm thay đổi chuyển hóa của các
thuốc chuyển hóa qua gan, do đó ảnh hưởng đến sinh khả dụng của các thuốc đó.
Hậu quả sẽ nghiêm trọng đối với các thuốc có khoảng điều trị hẹp (khi sự thay
đổi nhỏ về nồng độ sẽ làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính).
+ Cảm ứng enzym: Các chất có tính cảm ứng enzym sẽ làm tăng chuyển
hóa dẫn đến giảm tác dụng của thuốc phối hợp gây giảm hiệu quả. Ví dụ:
carbamazepin là chất gây cảm ứng mạnh enzym gan, làm tăng chuyển hóa của
các thuốc chuyển hóa qua gan như phenytoin, thuốc chống trầm cảm.., dẫn đến
giảm tác dụng của phenytoin gây giảm hiệu quả điều trị. Tính cảm ứng enzym
khác nhau giữa các cá thể, phụ thuộc vào tuổi, di truyền, liều thuốc...
+ Ức chế enzym: các chất ức chế enzym có tần suất tương tác thuốc phổ
biến nhất trong các loại tương tác thuốc. Các chất này ngăn cản chuyển hóa của
thuốc phối hợp, làm tăng sự tích lũy của các thuốc đó trong cơ thể, tăng độc tính.
Ví dụ: Cimetidin là thuốc ức chế enzym, khi phối hợp với thuốc chống động kinh

như valproat, carbamazepin, phenytoin sẽ làm tăng tác dụng đồng thời tăng độc
tính của các thuốc chống động kinh. Các tương tác do ức chế phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như liều, đặc điểm bệnh nhân...
Như vậy, hậu quả của tương tác thuốc dược động học là sự thay đổi nồng độ
thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.
Tương tác thuốc dược lực học (Pharmacodynamic interactions)
Tương tác thuốc dược lực học xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc
bị thay đổi khi có sự hiện diện của thuốc khác.
- Tương tác gây tác dụng đối kháng: Đối kháng khi hai thuốc có cùng đích
tác động trên một receptor hoặc hai thuốc đối kháng về tác dụng dược lý.

18