- Họ và tên sinh viên : NGUYỄN ĐỨC LONG
- MSSV

:

1353010349

- Lớp

: Đại học Y đa khoa khóa 6

- Nhóm

:

01

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chánh
 Họ và tên: TRẦN THỊ HỒNG G.
 Tuổi: 24
 PARA: 0000
 Nghề nghiệp: Nội trợ.
 Địa chỉ: Thành Tây A, Phước Long, TP Bạc Liêu
 Liên lạc: Chồng NGUYỄN VĂN T. sdt 090xxxxxxxx
 Ngày giờ vào viện: 3 giờ 40phút ngày 03/03/2017
 Số giường: 01

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Con so, thai 35 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu) + ra huyết âm đạo.
Tiền sử:
 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch,tiểu đường,ung thư,di truyền,loãng
xương…
 Nội khoa – Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.
 Phụ khoa:
 Kinh có kinh lần đầu năm 15 tuổi.

1


 Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày.
 Số ngày hành kinh là 3 - 4ngày.
 Tính chất máu kinh: đỏ sậm, lượng vừa.
o Sản phụ không mắc các bệnh phụ khoa trước đó.
o Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng.
 Sản khoa:
o Kinh chót: sản phụ không nhớ. Dự sanh theo siêu âm 3 tháng đầu là
01/04/2017.
o Lấy chồng năm 23 tuổi.
o PARA: 0000
Bệnh sử
 Con so, thai 35 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu).
 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai 3 lần tại bác sĩ tư, được tiêm ngừa
uốn ván 2 lần vào tháng 4 và tháng 5.
 Lần đầu khám khi thai được 15 tuần tuổi, được dự sanh ngày 01/04/2017.
 Các lần khám thai tiếp theo không phát hiện gì bất thường, thai phát triển tốt.
 Suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 10 kg.
 Sản phụ có uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ.

 Chuyển dạ:
o

Chuyển dạ kéo dài 1 giờ.

o Lượng máu mất khoảng 250 mL.
 Diễn biến chuyển dạ: sau nhập viện khoảng 15 phút, sản phụ sanh thường, nhau sổ
tự nhiên, trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn ở vị trí 7 giờ, chiều dài
khoảng 3 cm.
 Tình trạng trẻ sơ sinh: Sản phụ sinh được một bé trai, cân nặng 2600gr, Apgar 1
phút 7 điểm,5 phút 9 điểm.
 Diễn biến những ngày đầu hậu sản:
o Ngày 1:
 Đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn.
 Tử cung co hồi tốt, có ít sản dịch màu hồng nhạt.

2


 2 vú căng không đau, không sưng tấy, núm vú không bị tụt, đã xuống
sữa, lượng sữa khoảng 10 mL, màu vàng nhạt, khi cho bé bú sản phụ
không thấy đau.
 Bé hồng hào, bú tốt, khóc to, cuống rốn không chảy máu.
o Ngày 2:
 Tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn.
 Sản dịch giảm, hồng nhạt.
 Trung tiện được, tiểu bình thường, không gắt buốt.
 Ăn uống khá.
o Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản dịch giảm, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh
môn, sản phụ ăn ngủ được, tiêu tiểu bình thường.

4. Thăm khám lâm sàng: lúc 8g00 ngày 06/03/2017, hậu sản ngày 3.
 Tổng trạng:
o

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

o Da niêm hồng, không phù, không xuất
huyết dưới da.
o Chiều cao: 160 cm, cân nặng: 57 kg, vóc
dáng cân đối.
o Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 76 lần/phút
 Nhiệt độ: 370C
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút
o Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
 Khám tim:
o T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút
o Không âm thổi bất thường.
 Khám phổi:
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
o Rung thanh đều 2 bên

3


o Rì rào phế nang êm dịu, phổi trong, không rale.
 Khám bụng và chuyên khoa:
o Bụng mềm, cầu bàng quang âm tính, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
o Tử cung đáy trên vệ 10 cm, mật độ chắc, không đau.

o Sản dịch lượng ít, màu hồng nhạt, không mùi hôi.
o Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
thông.
o Vết cắt tầng sinh môn:
-

ở vị trí 7 giờ,

-

Dài khoảng 3 cm.

-

Khâu da bằng chỉ silk.

-

Vết khâu khô, không sưng đỏ hay phù nề.

 Khám bé:
o Tổng trạng trung bình.
o Bé tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sanh.
o Bé tiểu được vào ngày đầu.
o Bé bú tốt (khoảng 7 lần/ngày, mỗi lần khoảng 20
mL) và khóc to.
o Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở 40 lần/phút, nhịp tim
120 lần/phút.
o Đầu tròn, thóp phẳng, không dị dạng
o Da niêm

hồng.
o Rốn và chân rốn khô.
o Phản xạ nguyên phát (gồm phản xạ bú mút, phản xạ nuốt, phản xạ tìm kiếm,
phản xạ cầm nắm, phản xạ nháy mắt) tốt.
 Khám sơ bộ các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án
 Sản phụ 24 tuổi, sinh lần đầu, vào viện vì thai 35 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu) và
ra huyết âm đạo.
4


 Sau nhập viện 1 giờ, sản phụ sanh thường được 1 bé trai cân nặng 2600gam, chỉ số
Apgar 7/9.
 Trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn, khâu bằng chỉ Chromic và chỉ silk.
 Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.
 Hậu sản ngày thứ 3 khám thấy:
o Sản phụ:


Tổng trạng trung bình



Không có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng thiếu máu.

 Da niêm hồng.
 Sinh hiệu ổn.
 Bụng mềm.
 Tử cung co hồi tốt.
 Sản dịch màu hồng nhạt, lượng giảm, không hôi.

 2 vú lên sữa, không bị tắt sữa.
 Vết khâu tầng sinh môn khô, không phù
nề hay tấy đỏ.
o Bé: hồng hào, khóc to, bú tốt, rốn khô, tiêu tiểu
bình thường.
6. Chẩn đoán: Hậu sản ngày thứ 3, sanh thường, cắt may tầng sinh môn. Hiện tại ổn, chưa
ghi nhận bất thường.
7. Hướng xử trí:
 Thuốc:
o

Kháng sinh chống bội nhiễm: Cefotaxim 1 gam x 2 lọ (TMC) 8g.

o Bổ sung lượng sắt thiếu hụt do mất máu sau sanh: Ferlatum 5 ml x 1 lọ/ngày.
 Theo dõi: Mỗi ngày 1 lần
o Sản phụ:
 Theo dõi sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu.
 Theo dõi tình trạng bụng: nhằm phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm
phúc mạc.
 Theo dõi vết khâu tầng sinh môn nhằm phát hiện nhiễm trùng.

5


 Theo dõi sự co hồi tử cung nhằm phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản
dịch, nhiễm trùng hậu sản.
 Theo dõi sản dịch nhằm phát hiện nhiễm trùng hậu sản.
 Theo dõi sự căng và tiết sữa: nhằm phát hiện viêm tắc tuyến vú.
o


Bé:
 Theo dõi tình trạng vàng da: nhằm xác định là sinh lý hay bệnh lý.
 Theo dõi bé bú và tiêu tiểu: nhằm phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và
đường niệu.
 Theo dõi rốn: nhằm phát hiện nhiễm trùng rốn.

 Chăm sóc: ngày 1 lần.
o Sản phụ:
 Ăn uống đầy đủ chất, hạn chế các chất kích thích, nghỉ ngơi, ngủ đủ
giấc.
 Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%, giữ khô,
thay và đặt băng vệ sinh sạch.
 Cho xuất viện khi tình trạng ổn, cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày thứ 7
tại trạm y tế địa phương.
o

Bé:
 Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô.
 Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

• Tư vấn :
o Hướng dẫn cho sản phụ biết:
 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi,
ra huyết.
 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đầy đủ chất, tránh kiêng cử.
 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc.
 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón.
 Vệ sinh cá nhân: răng miệng.
 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé


6


bú hết sữa.
 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh.
 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia.
o Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: viên uống Progestin đơn thuần, viên
uống tránh thai kết hợp.
o Tư vấn về sinh đẻ:
 Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm nhằm đảm bảo cho sức
khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
8. Tiên lượng
 Tiên lượng gần: tạm ổn, do hậu sản ngày 3 có diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất
thường.
 Tiên lượng xa: khá tốt, do tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy cơ cao.

7