BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
ThS.Bs. Phạm Văn Phong
1. ĐẠI CƯƠNG
 Bệnh tay-chân-miệng (Hand Foot Mouth Disease – HFMD) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang
người, dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là
Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng
bóng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể
gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu
không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
 Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa. Nguồn lây chính từ nước bọt, bóng nước và phân của trẻ
nhiễm bệnh.
 Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh
có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 - 5 và từ tháng 9 - 12 hàng năm.
 Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi
dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập
trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
 Virus đường ruột (Enterovirus) gây bệnh ở người có các nhóm: virus bại liệt (Poliovirus) gồm 3 type,
Coxsackievirus nhóm A gồm 13 type, Coxsackievirus nhóm B gồm 6 type, Echovirus gồm 31 type và
Enterovirus mới gồm 4 type (EV 68–71). Các nhóm virus này có thể gây bệnh với nhiều bệnh cảnh
lâm sàng khác nhau.
 Tác nhân gây bệnh tay chân miệng chính là các chủng virus đường ruột người (Human enteroviruses
species A – HEV-A), đặc biệt Coxsackievirus A16 (CA16) (ít gặp hơn với A4, A5, A9, B2, B5) và
enterovirus 71 (EV71). Trong khi các loại virus khác gây bệnh nhẹ ở trẻ em, EV71 gây tổn thương
thần kinh và tử vong trong các trận dịch ở châu Á.
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1. Các yếu tố quyết định độc lực của virus
 Có nhiều yếu tố quyết định nhiễm EV71 không triệu chứng hoặc dẫn tới HFMD hoặc biến chứng thần
kinh nặng vẫn chưa được biết rõ. Đối với polioviruses, vùng 5´untranslated và genes VP1 chứa yếu tố
quyết định độc lực của virus. Vì vậy có nhiều nghiên cứu tìm chuỗi hoặc toàn bộ genome thích hợp để
so sánh các mẫu phân lập từ các trường hợp tử vong và không tử vong. Tấn suất bệnh hệ thần kinh

trung ương và các biến chứng nặng khác của nhiễm EV71 khác nhau giữa các đợt dịch ở châu Á, điều
này gợi ý sự khác nhau trong độc lực của các subtypes. Tuy nhiên, các số liệu so sánh bị hạn chế bởi
sự khác nhau các thiết kế nghiên cứu và khả năng chẩn đoán virus.
 Có lẽ số liệu mạnh nhất để quyết định độc lực virus có vai trò then chốt trong bệnh sinh của bệnh lý thần
kinh nặng là từ các trận dịch ở Perth, Australia, và Sarawak. Năm 1999, ở Perth, cả 2 phân nhóm lưu
hành là B3 và C2. Virus C2 có liên quan với vụ dịch ở Đài Loan năm 1998, hầu hết được phân lập từ trẻ
HFMD có biến chứng thần kinh nặng, và chỉ có 1 trường hợp là không có biến chứng. Ngược lại, vụ
dịch ở Sarawak (Malaysia) 1997, virus B3 được phân lập chủ yếu ở trẻ HFMD không biến chứng, viêm
màng não vô trùng, hoặc biến chứng thần kinh, không có trường hợp nào tử vong. Trong 2 vụ dịch ở
Sarawak, có 2 virus chủ yếu là B4 và B5, trong đó B4 ít gây nhiễm trùng thần kinh trung ương hơn B5.
3.2. Nhiễm kép (Dual infection)
Trong vụ dịch EV71 B3 ở Sarawak năm 1997, người ta cũng phân lập được adenovirus type 21 ở những
bệnh nhân tử vong và một số trường hợp có liệt mềm cấp. Virus được phát hiện ở mẫu sinh thiết ở
những vị trí vô trùng, như dịch não tủy, não và mô tim. Phát hiện này dẫn đến gợi ý rằng tử vong có liên
quan đến nhiễm kép, nhưng các nghiên cứu tiếp theo gồm các nghiên cứu dọc ở Sarawak vẫn chưa thấy
bằng chứng nhiễm adenovirus 21 ở các trường hợp HFMD hoặc bệnh lý thần kinh khác.
3.3. Sự nhạy cảm của vật chủ
Có nhiều yếu tố khác nhau có thể tác động đến sinh bệnh học, đặc biệt miễn dịch bảo vệ chéo một
phần từ các trận dịch trước đó, điều này một phần giải thích tại sao tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ bệnh
nặng. Một nghiên cứu gen ở Đài Loan cho thấy HLA-A33 có liên quan đến sự tăng nhạy cảm với
nhiễm EV71, mặc dù vai trò của MHC vẫn chưa được biết. Các nhà nghiên cứu ghi nhận HLA-A33
có tần suất nhiều ở châu Á hơn người da trắng, điều này có thể giải thích dịch tễ EV71 cao ở châu Á.
Ngoài ra, HLA-A2 có nguy cơ suy hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân EV71, cơ chế chưa rõ. Gene
CTLA4 là yếu tố điều hòa quan trọng của T-cell cytotoxicity, và có vai trò điều hòa đáp ứng miễn


dịch. Nghiên cứu 78 trẻ nhiễm EV71 có viêm não màng não ở Đài Loan cho thấy có tỉ lệ G/G
genotype ở vị trí exon 49 cao hơn những trẻ không có viêm não màng não và nhóm chứng. Tuy nhiên,
các nghiên cứu tiếp theo không thấy sự liên quan này.
3.4. Sinh lý bệnh của bệnh nặng

3.4.1. Sự xâm nhập và lan tràn của virus
 EV71 lây truyền chủ yếu qua đường phân - miệng, nhưng cũng
có thể qua tiếp xúc với chất tiết ở miệng, dịch bóng nước, bề
mặt hoặc fomites, và droplets hô hấp.
 Như các enteroviruses khác, Sự tăng sinh virus lúc đầu được
cho là xảy ra ở tổ chức lympho ở hầu họng (tonsils) và mảng
Peyer’s, sau đó nhân lên ở các vùng hạch lympho (hạch cổ sâu
và mạc treo), làm tăng virus máu nhẹ. Hầu hết nhiễm trùng
được kiểm soát tại thời điểm này và giữ không triệu chứng. Sự
phân tán của enteroviruses đến hệ liên võng nội mô (gan, lách,
tủy xương và hạch), tim, phổi, tụy, da, niêm mạc và hệ thần
kinh trung ương cùng lúc với các biểu hiện lâm sàng. Đối với
EV71, virus cư trú ở họng có thể xảy ra đến 2 tuần sau nhiễm
EV71 cấp, và có thể phân lập virus trong phân cho đến 11 tuần. Sơ đồ 1. Sự xâm nhập và lan tràn của virus
 Các nghiên cứu thực nghiệm và dịch tễ học cho thấy polioviruses có thể xâm nhập vào hệ thần kinh trung
ương qua hàng rào máu não bị tổn thương hoặc ngược dòng dọc thần kinh ngoại biên hoặc thần kinh sọ.
3.4.2. Giải phẫu bệnh
Viêm hệ thần kinh trung ương tác động chủ yếu chất xám của tủy sống và toàn bộ hành tủy (medulla
oblongata), gồm nhân sau của thần kinh vagus, tractus solitarius, hệ thống nhân lưới. Đồi thị và dưới đồi
và dentate nuclei, và đến vùng nhẹ hơn là vận động vỏ não. Sự thay đổi viêm không có ở vỏ não, đồi thị,
hạch nền (basal ganglia), thần kinh ngoại biên và hạch thần kinh tự chủ (autonomic ganglia). Thay đổi mô
học đặc trưng bởi các vòng quanh mạch máu (perivascular cuffs), phù nề, thực bào thần kinh, và các nốt
tiểu thần kinh đệm, tương tự như viêm não do các virus khác. Tuy nhiên, không thấy sự hiện diện của
virus, và kháng nguyên virus và RNA có thể thấy chỉ ở một vài đoạn neuron và các tế bào thực bào.
3.4.3. Suy tim và phù phổi nặng
 Mặc dù phù phổi kịch phát được báo trước và có liên quan chặt chẽ với tổn thương hệ thần kinh trung
ương, nhưng nguyên nhân không rõ, có thể là phù phổi do thần kinh, rối loạn chức năng tim, tăng tính
thấm thành mạch, và sự đóng góp của bão cytokine (Sơ đồ 2).
 Phù phổi do thần kinh, theo cổ điển, xảy ra sau chấn thương đầu. Trong trường hợp này, yếu tố quan
trọng là tăng áp lực nội sọ, nhưng sinh bệnh học vẫn chưa biết rõ hoàn toàn. Nghiên cứu thực nghiệm

cho thấy đồi thị, trung tâm vận mạch của hành tủy, và các nhân ở tủy sống cổ là quan trọng; các tổn
thương các nhân khác nhau ở vùng này có thể làm tăng hoạt tính dọc trục giao cảm, dẫn đến tăng áp
phổi và toàn thân nặng và phù phổi.
 Tổn thương nhân thân não trong bại liệt (poliomyelitis) được cho là dẫn đến phù phổi nguồn gốc thần
kinh. Vì vậy, khi phù phổi nặng được thấy đầu tiên trong viêm não EV71 cùng với thay đổi viêm thân
não, thì phù phổi được cho là do yếu tố thần kinh. Các nghiên cứu MRI và tử thiết ở trẻ viêm thân não
EV71 cho thấy sự viêm lan rộng chất xám của tủy sống và toàn bộ hành tủy. Tăng đường máu và tăng
bạch cầu cũng được cho là do tăng hoạt tính giao cảm.
 Tăng áp phổi và toàn thân nặng không phải luôn luôn thấy ở trẻ phù phổi do EV71. Sự khác biệt này
có thể tăng lên vì sự thay đổi trong áp lực mạch máu trong phù phổi do thần kinh chỉ thoáng qua. Một
số tác giả cho rằng rối loạn chức năng tim là yếu tố chính góp phần và phù phổi. Mặc dù không có
bằng chứng virus hoặc mô học ở bệnh nhân nhiễm EV71, nhưng sự tăng nồng độ troponin I đặc hiệu
tim gợi ý tổn thương tim. Siêu âm tim cho thấy có suy giảm chức năng tim với phân suất tống máu
thấp có ý nghĩa. Các nghiên cứu độc lập cho thấy nồng độ norepinephrine và epinephrine tăng cao ở
trẻ suy giảm chức năng thất trái.
 Mặc dù bệnh nhân nhiễm EV71 không có viêm cơ tim, nhưng trên mẫu sinh thiết cơ tim thất trên 6
trường hợp tử vong và 1 trường hợp sống cho thấy ly giải tế bào cơ tim đáng kể (coagulative
myocytolysis), thoái hóa sợi cơ (myofibrillar degeneration), và chết tế bào cơ tim theo chương trình
(cardiomyocyte apoptosis), đó là các đặc điểm đặc trưng của tác động độc tim liên quan
catecholamine. Vì vậy, nồng độ catecholamine cao do viêm thân não tác động trực tiếp lên chức năng
tim, cũng như gây phù phổi qua tăng áp phổi.
 Yếu tố khác góp phần phù phổi là tăng tính thấm thành mạch, có thể thứ phát sau đáp ứng viêm toàn
thân. Nhiều nghiên cứu về cytokine và chemokine ở bệnh nhân viêm thân não do EV71 cho thấy nồng






độ interleukins 1B, 6, 10, và 13, tumour necrosis factor α, và interferon γ tăng cao hơn bệnh nhân phù

phổi do EV71 một cách có ý nghĩa. Nhiều cytokine này là chất trung gian của tăng tính thấm thành
mạch. Các chemokines trong huyết tương gồm 10 kDa-interferon-γ-induced protein, protein hóa ứng
động monocyte, monokine tạo bởi interferon γ, và interleukin 8, tăng ở bệnh nhân viêm thân não và phù
phổi. Trẻ phù phổi cũng có thiếu hụt tế bào lympho, đặc biệt là CD4, CD8, và các tế bào diệt tự nhiên
(NK). Tăng tiểu cầu, neutrophilia, và tăng đường máu phản ánh đáp ứng viêm toàn thân. Cytokines
trong dịch mão tủy ít được nghiên cứu hơn trong máu, nhưng một nghiên cứu ở bệnh nhân viêm não có
biến chứng phù phổi có nồng độ interleukin 1b cao hơn bệnh nhân viêm não đơn thuần.
Tiến triển của phù phổi ở bệnh nhân có viêm não EV71 có liên quan mạnh với rối loạn đáp ứng viêm
hệ thần kinh trung ương và toàn thân. Sự liên quan này hình thành ít nhất một phần cơ bản của liệu
pháp kháng viêm với truyền immunoglobulin và sự tiếp cận này tỏ ra có hiệu quả.
Cơ chế chính xác của phù phổi trong viêm não EV71 chưa rõ. Cơ chế thần kinh thứ phát sau viêm
thân não có vai trò quan trọng, nhưng các thay đổi về mô học tương tự như các viêm não khác, như
viêm não Nhật Bản, mà không có phù phổi như là một đặc điểm nổi bật. Suy chức năng tim và tác
động của đáp ứng viêm toàn thân lên nội mạc mạch máu cũng góp phần quan trọng. Trên in-vivo,
chuột và non-human primates, có sao chép một số đặc điểm của bệnh EV71 nặng, như sự xâm nhập
thần kinh với các thay đổi viêm, nhưng chưa tạo ra các đặc điểm toàn thân nặng, như phù phổi.

Sơ đồ 2. Cơ chế bệnh sinh của phù phổi cấp liên quan EV71 [5]
CNS=central nervous system. SVR=systemic vascular resistance. SBP=systemic blood pressure. HR=heart rate. LV=left ventricular


4. LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
 Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.
 Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu
chảy vài lần trong ngày.
 Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:
- Loét miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau
miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.
- Phát ban dạng bóng nước: Các bóng nước thường nổi trên nền hồng ban ở lòng bàn tay, lòng bàn

chân, gối, mông. Các bóng nước này có kích thước nhỏ (2-10mm), dịch trong, đôi khi hơi đục; tồn
tại trong thời gian ngắn (<7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
- Sốt nhẹ. Nôn. Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
 Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.
4.2. Biến chứng
4.2.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não.
- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân,
dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
- Rung giật nhãn cầu.
- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).
- Liệt dây thần kinh sọ não.
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).
4.2.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
- Mạch nhanh >150 lần/phút.
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ
thể (1 tay, 1 chân,...).
- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng, giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.
- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều.
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.
4.3. Các thể lâm sàng
 Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê
dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
 Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.
 Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng
thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.
5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt:
 Lấy bệnh phẩm hầu họng, bóng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc
phân lập virus chẩn đoán xác định nguyên nhân. EV71 có thể phát hiện ở họng đến 2 tuần sau khi lui
bệnh HFMD hoặc loét miệng, và trong phân đến 11 tuần sau khi lui bệnh.
5.2. Các xét nghiệm khác
 Công thức máu: Các trường hợp nhẹ bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng
(neutrophilia) trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng.
 Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (<10 mg/L).
 Đường huyết, điện giải đồ, đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b. Đường máu tăng trong các
trường hợp nặng.
 Creatine kinase thỉnh thoảng tăng ở bệnh nhân có tổn thương tim, và tăng troponin I tim được xem
như một chỉ số tiên đoán sắp có suy tim phổi ở trẻ có viêm não.
 Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.
 X quang phổi nếu có phù phổi, thường thấy rõ trên X quang ngực; bóng tim bình thường gợi ý nguyên
nhân không phải là viêm cơ tim cấp hoặc bệnh tim bẩm sinh.




Siêu âm tim khi bệnh nhân có huyết động không ổn định, nhịp tim nhanh ≥150 lần/phút, hạ huyết áp hoặc
phù phổi. Có thể thấy giảm động thất trái, có thể kèm hở van hai lá, hiếm hơn là tràn dịch màng tim.
 Dịch não tủy:
- Chọc dò tủy sống là cần thiết ở những trẻ không khỏe (unwell) hoặc nghi ngờ tổn thương hệ thần kinh
trung ương. Một số trẻ có triệu chứng lâm sàng của thần kinh trung ương rõ như hội chứng màng não
hoặc giật mình (myoclonic jerks). Tuy nhiên, một số trẻ, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi, có thể chỉ có sốt
cao, nôn ói, hoặc thờ ơ (lethargy), nhưng chọc dò tủy sống có bệnh lý thần kinh trung ương.
- Điển hình có tăng tế bào lympho nhẹ 10-100 cells/μL, nhưng thường là không tăng. Tỉ lệ glucose trong
CSF/huyết tương thường bình thường, nhưng có thể thấp. Protein bình thường hoặc tăng.
5.4. Hình ảnh: Mặc dù CT scanning có thể giúp loại trừ một số bệnh lý nhất định, nhưng không phát hiện
rõ viêm não, vị trí thân não bình thường. Ngược lại, MRI cho thấy sự tăng tín hiệu đặc trưng trên pha

T2-weighted ở dorsal pons và hành tủy, hầu hết não giữa, và nhân răng (dentate nuclei). Ngoài ra còn
thấy ở các tế bào sừng trước (anterior horn) của tủy sống cổ. Ở những trẻ liệt mềm cấp, MRI điển hình
thấy tổn thương tăng tín hiệu 1 bên ở các tế bào sừng trước tủy sống.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán
 Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.
- Yếu tố dịch tễ: dựa vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
- Lâm sàng: Bóng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, bàn chân, gối, mông; kèm sốt hoặc không.
 Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có virus gây bệnh.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
 Các bệnh có biểu hiện loét miệng
Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
 Các bệnh có phát ban da
- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có bóng nước.
- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
- Thuỷ đậu: Bóng nước nhiều lứa tuổi, dịch trong hoặc hơi đục, kích thước thường lớn hơn bóng nước
của bệnh tay chân miệng. Bóng nước thường xuất hiện ở thân mình trước, sau đó lan rải rác toàn
thân. Ngược lại, bóng nước trong bệnh tay chân miệng xuất hiện ở tay chân nhiều hơn ở thân mình.
- Các virus nhóm Herpes người: Herpes simplex 1 có thể gây bóng nước quanh miệng nhưng không
kèm lòng bàn tay, bàn chân.
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.
- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.
 Viêm não-màng não
- Viêm màng não do vi khuẩn.
- Viêm não-màng não do virus khác.
 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.
6.3. Phân độ lâm sàng
6.3.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
6.3.2. Độ 2:

 Độ 2a: Dấu hiệu của độ 1 kèm một trong các dấu hiệu sau:
- Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
- Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
 Độ 2b: Dấu hiệu của độ 1 kèm dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2:
Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:
- Giật mình ghi nhận lúc khám.
- Bệnh sử có giật mình ≥2 lần/30 phút.
- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: ngủ gà; mạch nhanh >130 lần /phút (khi trẻ nằm
yên, không sốt).
Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:
o
- Sốt cao ≥39 C (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.
- Mạch nhanh >150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.
- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.


- Yếu chi hoặc liệt chi.
- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
6.3.3. Độ 3: Dấu hiệu của độ 1 kèm một trong các dấu hiệu sau:
- Mạch nhanh >170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
- Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
- Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
- Huyết áp tăng theo tuổi (Dưới 1 tuổi: >110; Từ 1 - 2 tuổi: >115 mmHg; Trên 2 tuổi: >120 mmHg).
- Thở nhanh theo tuổi.
- Thở bất thường, có 1 trong các dấu hiệu sau: cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò
khè, thở rít thanh quản.
- Rối loạn tri giác (Glasgow <10 điểm).
- Tăng trương lực cơ.
6.3.4. Độ 4: Dấu hiệu của độ 1 kèm một trong các dấu hiệu sau:

- Ngưng thở, thở nấc.
- Tím tái/SpO2 <92%.
- Phù phổi cấp.
- Sốc: Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:
 Mạch không bắt được, huyết áp không đo được.
 Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu): dưới 12 tháng: <70 mmHg; trên 12 tháng: <80 mmHg.
 Huyết áp kẹp: hiệu áp ≤25 mmHg.

6.4. Các yếu tố tiên lượng nặng
 Nhiều triệu chứng lâm sàng và bất thường xét nghiệm có liên quan với biến chứng thần kinh và tử
vong do EV71, nhưng có rất ít có giá trị về tính tiến cứu. Tuổi khởi phát bệnh nhỏ cũng tăng nguy cơ
bệnh nặng. Các kết quả của nghiên cứu tiến cứu gần 1.500 trẻ nhập viện trong 3 vụ dịch ở Sarawak
trong 7 năm cho thấy dự đoán tổn thương thần kinh khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt cao
≥38.5ºC, sốt kéo dài ≥3 ngày, và thờ ơ. Các dấu hiệu này được xác định từ các nghiên cứu hồi cứu,
tuy nhiên, các dấu hiệu sớm khác như sự liên quan giữa không có loét miệng và tiến triển biến chứng
hoặc tử vong thì không được xác định. Một nghiên cứu khác cho thấy sự tăng đường máu và tăng
bạch cầu có liên quan với tử vong, nhưng đây là các dấu hiệu muộn thường xảy ra với bệnh kịch phát
và không phải là yếu tố tiên đoán biến chứng và tử vong.
 Không phải tất cả trẻ có tổn thương thần kinh trung ương trong nhiễm EV71 đều tiến triển tới suy hô
hấp tuần hoàn. Nghiên cứu cho thấy trẻ có nhịp tim thay đổi bất thường (chỉ điểm của bệnh lý hệ thần
kinh thực vật) khoảng 7 giờ trước khi khởi phát lâm sàng của không ổn định hô hấp tuần hoàn. Các
nhà nghiên cứu đề nghị tầm soát tổn thương CNS đối với đặc điểm này để dự đoán suy hô hấp tuần
hoàn và cho phép bắt đầu can thiệp thích hợp. Troponin I là một marker sinh học đặc hiệu tim đối với
tổn thương cơ tim. Tăng ở trẻ nhiễm EV71, viêm thân não, suy chức năng tim, và phù phổi, ở một số
trường hợp trước khi tiến triển suy tim phổi. Có thể đo nhiều lần giúp phát hiện nguy cơ suy thất trái.
Tuy nhiên, đây không phải là một chỉ số thường quy trong xử trí EV71 do trang bị kỹ thuật và giá
thành cao. Nhìn chung, các thông số đơn giản như thời gian bệnh, mức độ sốt, và thờ ơ là những chỉ
số có ích trong tiên lượng bệnh nặng.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Nguyên tắc điều trị

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
- Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC...).
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
7.2. Điều trị cụ thể
7.2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
 Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
 Hạ sốt khi sốt cao bằng paracetamol liều 10 - 20 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
 Vệ sinh răng miệng. Điều trị tại chỗ (eg, aluminum hydroxide và magnesium hydroxide [eg,
Maalox®]) và diphenhydramine có thể hiệu quả ở một số bệnh nhân loét miệng.
 Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
 Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi
hết sốt ít nhất 48 giờ.




Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
- Sốt cao ≥39oC.
- Thở nhanh, khó thở.
- Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
- Đi loạng choạng.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
- Co giật, hôn mê.
7.2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện.
7.2.2.1. Độ 2a:
 Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với
ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).
Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40 mg/kg/ngày.
 Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

 Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
7.2.2.2. Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.
 Nằm đầu cao 30°. Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
 Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
 Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
 Immunoglobulin (-globulin, humaglobulin 5%, 2,5g/50ml): được cho là có tác dụng trung hòa virus
và tính kháng viêm không đặc hiệu, làm giảm đáng kể các cytokine tiền viêm. Cách truyền: ban đầu
nên truyền với tốc độ 0,01 - 0,02 ml/kg/phút, trong 30 phút. Nếu không có phản ứng (dung nạp tốt) thì
tốc độ có thể tăng lên đến 0,04 ml/kg/phút, tối đa là 0,08 ml/kg/phút.
- Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền TM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2.
- Nhóm 1: Không chỉ định IVIG thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng phenobarbital
thì cần chỉ định immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.



Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ
đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.
 Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
7.2.3. Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực
 Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
 Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở
máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
 Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.
 Immunoglobulin: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
 Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch >170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh
mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa
20µg/kg/phút (không dùng dopamin).
 Milrinone
- Là chất ức chế cyclic nucleotide phosphodiesterase, dùng trong điều trị suy tim sung huyết. Ức chế
phosphodiesterase subtype III dẫn đến tăng AMPc trong tế bào, làm tăng cung lượng tim và giảm sức

cản ngoại biên. Milrinone làm giảm nhịp tim và giảm tỉ lệ tử vong so với nhóm phù phổi không dùng
milrinone. Bạch cầu, tiểu cầu và interleukin 13 cũng giảm, có thể do tác động điều hòa miễn dịch.
- Chỉ định dùng khi có huyết áp cao.
- Truyền tĩnh mạch 0,4-0,75 µg/kg/phút, trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ,
giảm dần liều milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu
huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng milrinone.
 Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
 Hạ sốt tích cực.
 Điều trị co giật nếu có: midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch
chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện
nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
7.2.4. Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực
 Đặt nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
 Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.


- Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch natriclorua 0,9% hoặc
Ringer lactate: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng.
Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu
quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
 Phù phổi cấp:
- Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
- Dùng dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
- Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
 Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não.
 Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
 Immunoglobulin: Chỉ định khi huyết áp trung bình ≥50mmHg.

 Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.
 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6
giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều
kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
7.3. Tiêu chuẩn xuất viện
Bệnh nhân bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện không chỉ ổn
định về lâm sàng mà còn phải ổn định về các biến chứng và di chứng. Đối với các trường hợp bệnh
tay chân miệng điều trị nội trú khác có thể xuất viện khi có đủ 4 điều kiện sau:
- Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt).
- Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.
- Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của
bệnh, tính từ lúc khởi phát).
- Các di chứng nếu có đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng.
8. PHÒNG BỆNH
8.1. Nguyên tắc phòng bệnh
Hiện chưa có vaccine phòng bệnh đặc hiệu. Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa
đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
8.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế
 Cách ly theo nhóm bệnh.
 Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
 Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi
của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.
 Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy
trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa.
8.3. Phòng bệnh ở cộng đồng
 Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, tiếp xúc với phân, nước bọt).
 Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
 Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.
 Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10 – 14 ngày
đầu của bệnh.

[1],[2],[3],[4],[5],[6]

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay - chân - miệng, Ban hành kèm theo Quyết định số 1003 /QĐBYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh (6/2011), Lưu đồ xử trí bệnh tay chân miệng.
Đoàn Thị Ngọc Diệp (2006), Bệnh tay chân miệng ở trẻ em, Nhi khoa - Chương trình đại học, Tập I, Nhà xuất bản Y học,
Tp. Hồ Chí Minh, pp. 444-456.
Ooi Mong How, See Chang Wong, Penny Lewthwaite, Mary Jane Cardosa & Tom Solomon (2010), "Clinical features,
diagnosis, and management of enterovirus 71", The Lancet Neurology, 9(11), pp. 1097-1105.
Solomon T., P. Lewthwaite, D. Perera, M. J. Cardosa, P. McMinn & M. H. Ooi (2010), "Virology, epidemiology,
pathogenesis, and control of enterovirus 71", Lancet Infect Dis, 10(11), pp. 778-790.
World Health Organization (2011), A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand Foot Mouth
Disease (HFMD).