XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (621.76 KB, 38 trang )
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Nguyễn Đăng Sảng, Bs. Cao cấp
Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống nhất
NỘI DUNG
1.
2.
3.
4.
5.
Tóm tắt nội dung chính
Dịch tễ học.
Xử trí cấp cứu XHTH.
Phòng ngừa xuất huyết tái phát.
Phòng ngừa khi chưa xuất huyết.
TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH (1)
• BN xơ bị dãn TMTQ lớn
– Nguy cơ XHTH 25 -35%.
– Nguy cơ tử vong: 30 -50%.
– Tử vong phụ thuộc:
• Tình trạng bệnh, độ nặng XH.
Tóm tắt nội dung chính (2)
Thuốc chẹn thụ thể bêta
Thuốc đầu tiên có tác dụng phòng ngừa.
Chống chỉ định:
Dãn TMTQ lớn,
Không dung nạp thuốc.
Nên thắt TMTQ ( ligason).
Tóm tắt nội dung chính (3)
• Xử trí XH cấp tính:
– Điều trị nội soi: chích xơ, thắt vòng cao su.
– Thuốc sotostatin, ocstreotide, vapreotide, telipressin,
vasopressin
– Kết hợp nitroglycerin.
– Kết hợp ĐT nội soi với thuốc tốt hơn 1 phương pháp.
Tóm tắt nội dung chính (4)
• Điều trị phòng ngừa nội soi:
– Thắt vòng cao su.
– Được chọn phòng ngừa tái phát XH.
Tóm tắt nội dung chính (5)
• Thuốc điều trị duy trì
– Chẹn thụ thể beta ( propanonol)
– Có tác dụng phòng ngừa tái phát XH.
• Kết hợp ĐT nội soi với thuốc chẹn thụ thể beta
– Thuận lợi phòng ngừa tái phát XH ở BN nguy cơ cao.
• Khi thất bại điều trị
– Đặt stent hệ thống cửa (TIPS)
– Phẫu thuật nối cửa chủ, ghép gan.
DỊCH TỄ HỌC
1. XHTH ở BN xơ gan
-
50% xơ gan do rượu
-
bị dãn TMTQ trong 2 năm.
70 - 80% bị dãn TMTQ trong 10 năm.
Dịch tễ học (2)
• TM thực quản dãn to
25 -30% bị XH.
• Khả năng cứu sống
Ở lần đầu tùy thuộc thái độ xử trí.
Nguy cơ tái phát XHTH 65 -70% trong 6 tháng.
Dịch tễ học (3)
• Tử vong
Gần 1/3 bn tử vong do xơ gan.
Tử vong 30% -50% tùy thuộc lâm sàng.
• Phòng ngừa tái phát
Xử trí ngay lần đấu bị XH cấp tính.
NGUY CƠ XHTH LẦN ĐẦU
•
•
•
•
TM thực quản dãn to.
Dấu son, điểm chảy máu, dãn TM nhỏ trên TM lớn.
Xơ gan mất bù,cổ chướng.
Nghiện rượu nặng ở BN bệnh gan do rượu.
XỬ TRÍ CẤP CỨU XHTH (1)
• XỬ TRÍ BAN ĐẦU (1)
1.Cứu sống ngay:
– Duy trì đường truyền TM máu và dịch truyền.
– Đặt sond DD, theo dõi XH,
– Rửa DD trước nội soi.
– Huyết tương tươi.
– Truyền máu, ổn định huyết động học.
Xử trí cấp cứu XHTH (2)
• Cứu sống ngay
– Bảo vệ đường thở
Với BN nặng hoặc hôn mê gan.
– Kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng:
•Cấy máu trước,
•Chọc dò cổ chướng, xét nghiệm.
– Octreotid cho ngay trước nội soi.
Xử trí cấp cứu XHTH (3)
• Xử trí ban đầu (3)
• 2.Nội soi cấp cứu
– Chỉ tiến hành khi đủ máu truuyền.
– Tiến hành ngay khi dã cứu sống BN.
– Nội soi để xác định vị trí, mức độ dãn TMTQ.
Xử trí XHTH cấp cứu (4)
ĐiỀU TRỊ NỘI SOI
• Chích xơ và thắt vòng cao su.
– Có lợi trong xứ trí XHTH cấp tính
– Thắt vòng cao su thành công 80% - 90%,
ít biến chứng.
Xử trí XHTH cấp cứu (5)
ĐiỀU TRỊ NỘI SOI
• Chích xơ:
– Thuốc sodiumtetradecyl sulfat, sodium morrhuate,
ethanolarmine.
– Biến chứng 10 -20%, tử vong 2%.
– Biến chứng thường gặp nhất : loét nặng chảy máu.
– Biến chứng thủng TQ, viêm trung thất, biến chứng phổi.
– Biến chứng lâu dài: khó nuốt do hẹp TQ.
• Kết hợp thuốc với ĐT nội soi
– Cải thiện tốt ĐT nội soi
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (1)
1.Thuận lợi dùng thuốc
–
–
–
–
Ở phòng cấp cứu, trên đường đến BV.
Giảm áp xuất tĩnh mạch cửa.
Dùng thuốc trước nội soi để dễ quan sát vì ít XH cấp tính.
Có lợi điều trị nguồn gốc tăng áp lực TM cửa.
2.Các thuốc gốm có:
vasopressin, nitroglycerin, somatostatin,
octreotide,vapreotide, terlipressin.
*
Điều trỊ bằng thuốc (2 )
Vasopressin
Kiểm soát XH 50% bn.
Tác dụng phụ: NMCT, TMT.
Tái phát XH 45%bn.
Truyền TM 0,1-0,4 U/phút.
Điều trị bằng thuốc (3)
• Kết hợp vasopressin (VASO) với
nitroglycerin
– Kiểm soát XH tốt hơn chỉ dùng vasopressin.
– Nitroglycerin giảm tác dụng phụ vasopressin.
• Somatostatin
– Truyền TM khởi đầu 250-500microg,
– tiếp theo 250-500microg/g
– Kiểm soát XH 60-80% bn
– Ít tác dụng phụ.
Điều trị bằng thuốc (4)
• Octreotide
– Thời gian bán hủy dài hơn somatostatin.
– Kiểm soát XH tốt hơn vaso,terlipressin.
– Khởi đầu truyền tm 25-50 microg.
– Tiếp tục truyền 25-50 microg/giờ, 5 ngày.
• Terlipressin
– Thời gian bán hủy dài hơn VSO.
– Tác dụng hơn, ít tác dụng phụ hơn VASO.
Kết hợp ĐT nội soi với thuốc
• Kết quả kết hợp nội soi với thuốc(octreotide)
– Tốt hơn 1 phương pháp
– Ít tái phát XH cấp tính (5 ngày đầu).
– Giảm yêu cầu truyền máu.
– Nhưng không cải thiện tỉ lệ sống còn.
XỬ TRÍ BẰNG SOND BLACKER-MORE
•
•
•
•
•
•
Dùng sond có giá trị tạm thời
Khi dùng thuốc, ĐT nội soi thất bại.
Trước khi quyết định xử trí cấp cứu.
Cần bơm bóng DD trước để tránh biến chứng.
Biến chứng: hít dịch, bị ngạt thở.
Không nên giữ bóng >24 giờ
– Vì nguy cơ hoại tử thực quản.
XỬ TRÍ KHI DÙNG THUỐC THẤT BẠI
1. Nối cửa chủ trong gan (TIPS)
2. Thành công của TIPS
90-95% bn, giảm tỷ lệ tử vong ngay.
3. Biến chứng TIPS
XH tái phát, hôn mê gan.
4. Phẫu thuật nối cửa chủ
Tiến hành sớm (12 giờ chẩn đoán)
Kết quả tốt
nhưng không chấp nhận rộng rãi.
PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT
•
•
•
•
•
Nội soi điều trị
Dùng thuốc.
Kết hợp nội soi và thuốc.
TIPS.
Xử trí khi dùng thuốc thất bại.
Nội soi điều trị (1)
1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL)
Thay thế chích xơ.
Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng.
Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ.
2.Kết hợp thắt TM với chích xơ
Không tốt hơn chích xơ riêng biệt.
